Disabilitazione e riabilitazione motoria

Disabilità e riabilitazione psicomotoria

Medicina riabilitativa

Il team riabilitativo deve prendere in carico il disabile ed elaborare un progetto riabilitativo specifico (piano di intervento terapeutico generale e descrittivo), basandosi sulle abilità motorie, cognitive, emozionali. Il programma riabilitativo contiene i dettagli di ogni specifico intervento necessario (medico, farmacologico, motorio, psicologico, sociale) e comprende obiettivi a breve e a medio termine; comprende interventi pratici finalizzati a modificare le capacità del paziente, a raggiungere l'indipendenza motoria, sociale e psicologica.

Si passa da una riabilitazione multiprofessionale (composta da tasselli disgiunti tra loro; es. team composto da un insieme di professionisti che lavorano ognuno per conto proprio in base alle proprie competenze) a una interdisciplinare (progettata in tutti i suoi interventi, prevede problemi, la loro risoluzione, individua col paziente e i familiari l'outcome da raggiungere). La valutazione descrive le abilità e i limiti, le attività della vita quotidiana.

La classificazione ICF (classificazione internazionale del funzionamento della disabilità e della salute) è uno strumento per misurare lo stato di salute e disabilità; il disabile non è più visto per quello che ha perso ma quello che rimane, le abilità reali, residue e recuperabili dalle quali partire per la riabilitazione. L'ICF stabilisce un modello standard per descrivere lo stato di salute, le condizioni, le cause e conseguenze.

La prima parte include il Funzionamento e le Disabilità (comprende cambiamenti nelle funzioni fisiologiche - anatomiche e corporee e le attività di partecipazione alla vita quotidiana es. eseguire compiti/azioni); la seconda parte riguarda i Fattori contestuali (ambiente in cui le persone vivono, influenze esterne, fattori facilitanti/ostacolanti del mondo fisico, fattori personali che includono atteggiamenti e comportamenti).

Modello medico (la disabilità è un problema della persona, causato da lesioni biologiche), modello sociale (la disabilità è un problema creato dalla società, dipende dalle interazioni), modello biopsicosociale (integra i due modelli precedenti ed è adottato dall'ICF, considera la salute a livello biologico, individuale e sociale: la disabilità è data dalla salute di un individuo, fattori personali e ambientali).

Outcome: può essere: globale (o generale, ossia il risultato finale di tutti gli interventi di medicina riabilitativa, psicologica e sociale es. ritorno a vivere nel proprio ambiente di vita conservando un ruolo sociale, ripristinando la vita lavorativa, soddisfazione della qualità di vita), funzionale (risultato relativo ad uno specifico parametro) e psico-sociale (risultato degli interventi di riabilitazione psicologica e sociale).

Vi sono obiettivi intermedi/a medio termine (objective, ottenibili in poche settimane/mesi; risultati relativi ad un set di parametri minori e al recupero di una funzione es. comunicazione, deambulazione) e immediato/a breve termine (goal, ottenibili in breve tempo, pochi giorni/settimane es. controllo tronco da seduto).

Nella programmazione degli interventi occorre seguire un approccio per problemi che consiste nell'individuare i problemi e le necessità del paziente procedendo secondo il metodo del problem solving: individuare i problemi del paziente e la loro modificabilità, creare un progetto riabilitativo, individuare l'outcome globale e funzionale, gli obiettivi a medio/breve termine, le modalità di intervento, gli strumenti da utilizzare, i programmi e le varie responsabilità, i componenti del team. I progetti e programmi individuali devono essere scritti e comunicati in maniera chiara a tutte le persone coinvolte nel progetto. La persona deve essere coinvolta attivamente nei processi di valutazione e pianificazione degli interventi individuali.

Aree di problematicità o programmi riabilitativi

Aiutano a individuare i principali problemi del paziente, divisi per area, valutando un'outcome specifico, individuando obiettivi e organizzando programmi di intervento

• Area della stabilità internistica (equilibrio nutrizionale, metabolico, cardiocircolatorio, respiratorio, controllo infezioni; svolto dal medico Fisiatra)
• Delle funzioni vitali di base (autonomia respiratoria, capacità di alimentazione e delle funzioni sfinteriche; Fisiatra)
• Delle funzioni senso-motorie (lesioni sensoriali, muscolari, scheletriche, motorie es. forza muscolare, controllo tronco/capo, equilibrio, coordinazione; fisioterapista)
• Delle competenze comunicativo-relazionali (capacità comunicative, competenze sociali, di interazione, responsività, iniziativa; psicologo)
• Delle competenze cognitivo-comportamentali (aspetti cognitivi, comportamento, linguaggio, attenzione, memoria, pianificazione, iniziativa; psicologo)
• Dell'autonomia nella cura personale (autonomia nell'igiene, sfinterica, alimentazione, abbigliamento; infermiere professionale)
• Della mobilità e trasferimenti (spostamenti, autonomia nella locomozione, deambulazione con ausili; tecnico ortopedico e terapista occupazionale)
• Del riadattamento e reiserimento sociale (adattamento del paziente/famiglia alla disabilità, accettazione, interventi assistenziali, risorse famigliari, autonomia, tempo libero, gestione della casa, uso dei trasporti, finanze, reinserimento lavorativo /sociale/famigliare/scolastico; psicologo e assistente sociale)

Team riabilitativo

Gruppo coordinato di diversi professionisti preparati che aiuta la persona a raggiungere gli obiettivi previsti e la massima indipendenza; è un team interprofessionale cioè un insieme di operatori che interagiscono per ottenere obiettivi comuni (buona comunicazione tra professionisti, condivisione delle conoscenze, spirito di squadra).

Comprende una componente fissa (paziente, famiglia, professionisti presenti sempre nel team: fisiatra, fisioterapista, psicologo, infermiere professionale, terapista occupazionale e assistente sociale) e una variabile (professionisti che intervengono in base alla disabilità o problemi specifici non sempre presenti; sono: medico internista, logopedista, tecnico ortopedico, educatore, operatore vocazionale, dietologo).

Paziente e famiglia: persona disabile e famiglia che devono partecipare attivamente alla riabilitazione; è importante considerare i suoi desideri e bisogni, coinvolgere lui e la famiglia in tutte le fasi del processo riabilitativo.

Fisiatra: medico responsabile del progetto/programmi e della diagnosi riabilitativa, pianifica gli interventi, coordina il team nella realizzazione del progetto/programmi, è responsabile della loro corretta realizzazione, valuta il disabile (diagnosi, prognosi e trattamento delle conseguenze delle malattie, capacità funzionali), lo prende in carico con l'obiettivo di migliorare le abilità globali, recupera le abilità funzionali, prescrive terapie, gestisce i rapporti con paziente e famiglia, supporta il paziente.

Fisioterapista: mantenimento e recupero motorio del paziente, della deambulazione, dell'equilibrio (seduto ed eretto) e della coordinazione, recupero della forza e resistenza, capacità di effettuare trasferimenti, deambulazione; addestra all'uso della carrozzella o di ausili, al salire/scendere le scale, somministra esercizi terapeutici per migliorare l'articolarità, valuta l'ambiente di vita del disabile per eliminare barriere, svolge attività educativo-informative per la famiglia del paziente per favorire la sua indipendenza; collabora a creare il progetto riabilitativo e realizza il programma terapeutico riguardante le disabilità/menomazioni motorie.

Infermiere professionale: elabora il progetto riabilitativo, si occupa dell'autonomia nella cura della persona (addestra vescica e intestino, igiene) e del raggiungimento dell'indipendenza, fa assistenza, terapia medica e riabilitativa, aiuta nell'alimentazione e nelle attività quotidiane, valuta le necessità del paziente, i fattori ambientali (temperatura, rumore, controllo effetti personali, infezioni, sanificazione, sicurezza), usa dispositivi compensatori necessari per la comunicazione, alimentazione, mobilità, evacuazione, controlla le turbe comportamentali e somministra i farmaci.

Psicologo: collabora al progetto riabilitativo, si occupa di comunicazione, relazioni, competenze cognitivo-comportamentali, recupero psico-sociale, dà supporto al team, al disabile e alla famiglia, aiuta l'adattamento alle modifiche apportate con la vita da disabile.

Terapista occupazionale: partecipa al progetto riabilitativo, aiuta il disabile a recuperare l'indipendenza nella cura di sé e nelle adl (vestirsi, igiene, mangiare), nella scuola, lavoro e tempo libero, nel riadattamento ambientale (guida, attività domestiche) e allena all'uso di protesi e ausili; migliora la forza, la coordinazione e la resistenza muscolare, le abilità di soluzione di problemi, analizza le capacità lavorative e gli interessi occupazionali, suggerisce modifiche nel domicilio, valuta la capacità di guida, educa/informa la famiglia.

Logopedista: partecipa alla creazione del progetto riabilitativo, recupera le abilità linguistiche, di comunicazione, memoria, pensiero e deglutizione; rieduca alla produzione vocale, valuta l'uso di dispositivi per la comunicazione.

Tecnico ortopedico: partecipa al progetto riabilitativo, disegna e valuta gli ausili e protesi adatti al tipo di menomazione, istruisce all'utilizzo, effettua controlli periodici.

Assistente sociale: valuta aspetti sociali e relazionali ed economici della disabilità sulla persona, famiglia e lavoro; valuta lo stile di vita, le risorse affettive e finanziarie, le opportunità lavorative, propone interventi dei servizi sociali per facilitare il ritorno del disabile al domicilio.

Educatore professionale: partecipa al progetto, aiuta il disabile a sviluppare interessi futuri, possibilità lavorative e abilità sociali.

Assistente spirituale: dà supporto spirituale ed emotivo al disabile e alla famiglia.

Animatore: sviluppa interessi e occupa il tempo libero dei pazienti.

Volontario: aiuta i pazienti a soddisfare bisogni e interessi, occupa il tempo libero, dà sostegno umano, facilita la ripresa delle relazioni e l'accettazione della disabilità.

Dietista: valuta le necessità nutrizionali del paziente, educazione alimentare.

Medico di famiglia: ha in cura il paziente prima della disabilità e in guarigione/dimissione, fornisce al team conoscenze utili al progetto/programmi riabilitativi.

Per creare un team occorre

• Fissare gli obiettivi che ogni membro deve raggiungere
• Scegliere un metodo (insieme di principi che guidano le attività del gruppo) e delle regole da seguire (valori e regole di condotta accettate dai membri, che tutti devono rispettare per lavorare in comune, cose da fare/non)
• Attribuire i ruoli per ogni professionista in base alle sue conoscenze e mettere a disposizione degli altri membri le proprie capacità
• Gestire la leadership: membership (insieme di individui che si raggruppano per soddisfare bisogni e desideri personali come autostima/sicurezza/identità, mantenendo i loro ruoli distinti), groupship (gli individui seguono il gruppo, non guardano le esigenze personali, gli obiettivi sono coesione e appartenenza) e leadership (il leader responsabile del progetto guida il gruppo verso il conseguimento degli obiettivi). Il leader: definisce gli obiettivi e i metodi di lavoro, controlla il tempo, considera le esigenze e i problemi individuali, gestisce i conflitti, favorisce la partecipazione, valorizza ogni membro del gruppo.

Tipi di riunione

• Di informazione (fa circolare le info in modo da far comprendere a tutte le persone il loro lavoro/ruolo, divulgativa; è il leader che anima)
• Di lavoro (discutere e creare il progetto/programma riabilitativo, sintesi del lavoro che andrà fatto; anima la persona più competente)
• Di decisione (per prendere decisioni, mettersi d'accordo su un progetto, fissare le regole di funzionamento; è il leader che anima)
• Di negoziazione e conciliazione (programmata per risolvere conflitti nel team, per mettersi d'accordo e trovare un compromesso accettabile; chi anima ha il ruolo di arbitro)
• Di distensione (facilita le relazioni interpersonali, migliora il clima di lavoro)

In passato non era considerata la dignità della persona. Basaglia afferma la necessità di riabilitare il malato ricostruendo la sua dignità di uomo (la riabilitazione è un processo di risoluzione di problemi durante il quale si porta un disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, sociale ed emozionale).

Interazioni tra team, paziente e famiglia: In caso di gravi disabilità, la famiglia è l'unico interlocutore col team e rappresenta una risorsa; lo psicologo si occupa di conoscere la famiglia e le sue aspettative. Quando il disabile rientra a casa è necessario che la famiglia impari a gestirlo in ambiente domestico (vi sono visite domiciliari da parte del team).

La scheda informativa è uno strumento per la valutazione delle risorse familiari del paziente e include: composizione del nucleo familiare, amici e familiari conviventi ma importanti, problemi familiari prima del trauma, situazione abitativa, suddivisione dei compiti e dei ruoli familiari, supporto emotivo reciproco, progetti a breve termine sconvolti dal trauma e livello di conoscenza della disabilità. Dalla scheda si ottengono i punti di forza e debolezza della famiglia.

Comunicazione: il team lavora meglio se la comunicazione al suo interno e verso l'esterno è buona. Non bisogna creare una barriera di ruoli tra i professionisti e l'interlocutore.

Nel compilare la cartella integrata occorre inserire: risorse del paziente, disabilità, previsione degli esiti, definizione del piano di trattamento e di dimissione, componenti del team.

Setting riabilitativi

Ci sono diversi modelli organizzativi in riabilitazione (attività riabilitative):

• Riabilitazione intensiva: per alta disabilità come gli ictus cerebrali
• Riabilitazione estensiva per pazienti con minor disabilità come fratture al femore
• Riabilitazione ambulatoriale o di day hospital
• Riabilitazione domiciliare, condotta nell'abitazione del disabile

La scelta dell'attività riabilitativa va in base a: stabilità clinica del paziente, autonomia, stato cognitivo comportamentale e risorsa famiglia.

Presa in carico riabilitativa delle disabilità neurologiche

Trauma cranio encefalico (TCE)

Il trauma cranio encefalico (TCE) è un danno cerebrale traumatico che determina disordini della coscienza, coma, disordini sensitivi, motori, cognitivi e comportamentali; è causato da un danno del sistema nervoso provocato da incidenti stradali, cadute accidentali o incidenti domestici. Colpisce spesso giovani. Il disabile necessita di strutture di riabilitazione intensiva, rianimazione e neurochirurgica, poi l'intervento medico prosegue in strutture dedicate.

Fisiopatologia: il TCE è causato da un trauma al capo molto forte tale da produrre un danno al tessuto nervoso e alla comparsa di manifestazioni cliniche; la forza dipende da: impatto (la forza viene applicata direttamente alla superficie del cranio) e impulso (brusca accelerazione o decelerazione del capo per effetto di una forza applicata ad un'altra zona del corpo; il danno va in base alla direzione del moto: se la traiettoria è lineare si avrà un danno localizzato, se la traiettoria è rotatoria si avrà un danno alle strutture in cefaliche mediane e paramediane).

Neuropatologia: le lesioni cerebrali possono essere: primarie (o dirette, si instaurano con immediata conseguenza al trauma, per effetto della forza sul tessuto nervoso) o secondarie (o indirette, si instaurano successivamente per effetto di fattori intercorrenti). Il danno può essere focale se interessa zone circoscritte del parenchima cerebrale o diffuso se colpisce diverse zone. Il TCE grave si associa a una o più lesioni ad altri organi o apparati.

Tipi di danni: diretti focali (contusione, lesione del parenchima con stravaso di sangue), indiretti focali (raccolta di sangue per stravaso ematico), diretti diffusi (multiple lesioni della sostanza bianca, con lesione delle fibre nervose), indiretti diffusi (aumento del contenuto liquido tessutale).

Per atrofia cerebrale post traumatica si definisce la perdita diffusa di tessuto cerebrale, con manifestazioni tardive; per idrocefalo post traumatico si definisce l'aumento delle dimensioni ventricolari, successivo alla lesione iniziale; entrambi sono responsabili del progressivo deterioramento cognitivo e motorio.

Fasi del trattamento riabilitativo

Fase acuta: il paziente è ricoverato in rianimazione neurochirurgia o con meno frequenza in neurologia, medicina interna e geriatria. La vita del paziente è gravemente compromessa, occorre controllare la stabilità delle funzioni vitali di base. Infine il paziente trasferito in ambiente riabilitativo.

Fase post acuta precoce: 0-30 giorni, occorre controllare la stabilità internistica, le funzioni vitali di base, le funzioni sensomotoria e le competenze comunicativo relazionali; offrire assistenza infermieristica.

Fase di recupero della responsività: o fase post acuta tardiva 30-180 giorni, con graduale recupero, attenzione ai fattori cognitivo comportamentali come disorientamento o poca consapevolezza della situazione, alle funzioni senso motorie, competenze comunicativo relazionale, autonomia e mobilità.

Fase con livelli cognitivi più elevati e con meno ma azioni residue: oltre i sei mesi, gli interventi sono volti ai problemi residui, al mantenimento delle abilità recuperate durante il percorso riabilitativo, al reinserimento e riadattamento sociale.

Fase acuta e post acuta precoce: la valutazione deve essere fatta già in fase acuta. Occorre definire: a) la gravità del danno, b) l'outcome c) le possibilità riabilitative.

a) Gravità del danno: l'elemento principale per definirla è la compromissione della coscienza che può arrivare fino al coma, con assenza di apertura degli occhi dopo uno stimolo e assenza di produzione verbale. La Glasgow Coma scale (GCS) è uno strumento per l...