Diagnosi Differenziale, Appunti

Laboratorio 2° semestre appunti

03/03/15

Prescrizione di antipsicotici di 2° generazione

Per poter prescrivere un antipsicotico di 2° generazione nella regione Lazio, dobbiamo compilare una scheda terapeutica (piano terapeutico) dove inserire la diagnosi ed il tipo di farmaco prescritto. Naturalmente, il farmaco prescritto deve curare "effettivamente" quel tipo di disturbo. I farmaci possono essere sintomatici o curativi.

Aumento delle diagnosi di disturbo bipolare

Le motivazioni per cui le diagnosi di disturbo bipolare sono aumentate negli ultimi anni sono: ordini medico-legali; nuovi criteri diagnostici. Se si parla di sistemi categoriali, la prevalenza dei disturbi bipolari è intorno all’1%, mentre se invece si parla di spettro bipolare, questa percentuale sale al 6-7%.

Diagnosi differenziale e comorbidità

Diagnosi differenziale del disturbo bipolare: disturbo depressivo maggiore, disturbi dello spettro schizofrenico ed altri disturbi psicotici. Diagnosi differenziale/comorbidità psichiatriche: disturbi d’ansia; disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction; disturbi di personalità; ADHD.

La "comorbidità" è quella condizione in cui c’è la copresenza di due, o più, disturbi psichiatrici; vengono soddisfatti i criteri diagnostici per entrambi i disturbi mentali secondo un sistema classificatorio. La comorbidità non è qualcosa che scelgo io, ma che vado a verificare.

DSM e diagnosi

Ogni nuova edizione del DSM si basa sulla sintesi dell’evidenza scientifica. Infatti, il DSM è "evidence based" (quindi non è l’interpretazione di nessuno). Il maggiore cambiamento nel DSM-V per i disturbi dell’umore è stato quello di scindere i disturbi depressivi ed i disturbi bipolari in due categorie. Solo il 20% dei pazienti con disturbo bipolare riceve una diagnosi corretta entro 12 mesi. La latenza dall’esordio del disturbo alla diagnosi è tra 5 e 10 anni. Nel 60% dei casi, la diagnosi iniziale di disturbo bipolare è di MDD. "La diagnosi è più accurata se utilizzo delle interviste semi-strutturate".

Trattamenti e considerazioni

Nella schizofrenia si utilizza una terapia farmacologica life-time (per tutto il corso della vita) ed ha un tasso di guarigione inferiore al 10%. Con una diagnosi, si possono dare molteplici informazioni su una persona. Con un disturbo bipolare, in un primo colloquio, bisogna considerare il sesso, l’età di insorgenza, e la familiarità per il disturbo (nel caso sia presente bisogna valutare se di 1°-2° grado).

Utilizziamo gli stessi criteri diagnostici sia che si tratti di una depressione unipolare sia che si tratti di una depressione bipolare. Anche nei disturbi bipolari, ci sono più episodi depressivi maggiori che maniacali/ipomaniacali. I frequenti episodi misti possono impedire il riconoscimento di mania o ipomania. Spesso nel disturbo bipolare II non vengono identificati gli episodi ipomaniacali e ciò causa una maggiore difficoltà diagnostica. Costruire un episodio maniacale in un’anamnesi retrospettiva è molto più facile rispetto al farlo con gli episodi ipomaniacali.

Una terapia farmacologica inappropriata per la depressione bipolare può aumentare la frequenza della ciclicità dell’umore ed incrementare il rischio di switch ipo-/maniacale. La presenza di fasi miste può appartenere anche alla fase depressiva del disturbo bipolare e non solo al disturbo ciclotimico. La ciclicità del disturbo bipolare è spontanea. Un paziente bipolare con 3 cicli non trattati diventa un paziente cronico, infatti non risolverà la sua condizione nell’80% dei casi.

Segni e sintomi di depressione nel disturbo bipolare

I segni e sintomi di depressione che possono suggerirci un quadro bipolare sono: irritabilità, melanconia, sintomi psicotici durante l’episodio depressivo, cambiamenti psicomotori, sintomi atipici (come iperfagia ed insonnia).

Pattern di malattia nel disturbo bipolare

• Insorgenza precoce della malattia
• Ricorrenti episodi
• Episodi multipli
• Abuso di sostanze o comportamenti di dipendenza
• Familiarità per disturbo bipolare

Nel 2005 il disturbo depressivo maggiore era la 5° causa di morte mentre si stima che nel 2020 diventi la 2°. La depressione unipolare è più frequente nel sesso femminile, mentre i disturbi bipolari sono più frequenti nel sesso maschile. I disturbi depressivi maggiori hanno un’incidenza ed una prevalenza maggiore rispetto ai disturbi bipolari. Nei disturbi bipolari il carico genetico si aggira intorno al 40-60%.

Disturbi psicotici e fenomeno genetico

Il disturbo schizofrenico, il disturbo schizoaffettivo ed il disturbo delirante sono caratterizzati da periodi con sintomi psicotici che si verificano in assenza di prominenti sintomi dell’umore. Il fenomeno genetico è importante, ma non è tutto. I geni dei disturbi mentali sono gli stessi in tutti i pazienti, ma si esprimono in ogni individuo in maniera differente (fenotipo differente).

"Dobbiamo saper inquadrare il paziente che abbiamo di fronte se vogliamo seguirlo e dobbiamo saper inquadrare il paziente in una categoria diagnostica se ci serve la diagnosi per fini legali". Oggi si studia l’ADHD anche nell’adulto (in Italia si studia dagli ultimi anni).

Circa il 75-90% dei pazienti con disturbo bipolare presentano in comorbidità un disturbo d’ansia clinicamente significativo, principalmente con disturbo di panico e disturbo d’ansia generalizzato. Anche il DOC risulta essere molto frequentemente in associazione con disturbo bipolare. Inoltre, i pazienti con disturbo bipolare presentano anche una alta comorbidità con il disturbo da utilizzo di sostanze (dipendenza) tra il 40-60%. Questa condizione è molto più frequente tra i disturbi bipolari che nella depressione maggiore.

Comorbidità nel disturbo bipolare

• Disturbi d’ansia
• Disturbi da utilizzo di sostanze

Il tasso suicidario è molto più alto nei pazienti bipolari (il 10% dei pazienti bipolari tenta il suicidio, il 50% di questo 10% porta a termine il suicidio). Quindi, un altro elemento molto importante a cui dobbiamo prestare attenzione nella depressione per fare una diagnosi differenziale tra depressione unipolare e depressione bipolare è il "suicidio".

Per poter formulare un disturbo di personalità in comorbidità con un disturbo dell’umore "dobbiamo avere il disturbo dell’umore in remissione". L’ADHD nell’adulto è maggiormente associato alla comorbidità con disturbo bipolare; infatti, nell’infanzia è più complicato fare la diagnosi differenziale tra questi due disturbi.

11/03/15

Sintomi caratteristici della schizofrenia

I sintomi caratteristici della schizofrenia sono le voci imperative e dialoganti (allucinazioni uditive). Il "delirio bizzarro" è un tipo di delirio in cui il paziente perde il contatto con la propria mente e pensa che il suo pensiero possa essere stato rubato (furto del pensiero), o che il suo pensiero sia stato inserito dall’esterno (inserzione del pensiero) o che il suo corpo e le sue azioni siano controllate da forze esterne.

Se un paziente psicotico è seguito bene a livello farmacologico, è difficile che abbia una sintomatologia positiva molto forte. "Non vi è schizofrenia se non vi è una compromissione funzionale accentuata".

Alterazioni comportamentali nella schizofrenia

Alogia: alterazioni della produttività, dell’eloquio e del pensiero. Abulia: difficoltà ad iniziare dei comportamenti finalizzati ad uno scopo. La perdita di motivazione è una conseguenza dell’abulia. Il "delirio" è un disturbo del contenuto del pensiero a cui il soggetto crede fermamente, non accetta le critiche ed è incorregibile. Dobbiamo valutare molto bene se è un delirio o un’idea fortemente radicata.

Per essere definite allucinazioni, queste devono verificarsi a sensorio integro. Non c’è un pattern morfologico riconducibile alla schizofrenia.

Disorganizzazione del pensiero

• Deragliamento: il paziente perde il nesso del discorso passando da un argomento ad un altro.
• Tangenzialità: le risposte non sono correlate alla domanda.

"Il paziente schizofrenico non è apatico, è abulico". Catatonia: stato in cui il paziente si trova in una forte rigidità muscolare. Ridotta diminuzione del tono muscolare. Va dallo "stupor catatonico" (stato di precoma) "all’eccitamento catatonico" (è irrequieto sul piano motorio ma in modo stereotipato). È un sintomo motorio.

Flessibilità cerea: è un quadro di catatonia in cui il paziente mantiene la sua posizione innaturale anche quando viene spostato. La catatonia si sviluppava in pazienti cronici causata da alterazioni al sistema dopaminergico. Ad oggi, i casi di catatonia sono diminuiti perché ci sono gli antipsicotici che agiscono sul sistema dopaminergico.

La schizofrenia è di per sé associata a compromissione cognitiva/deterioramento cognitivo, e non è la cronicizzazione che causa questa condizione. Il deterioramento nella schizofrenia è legato a questa condizione. I sintomi negativi delle psicosi sono molto importanti e a volte sono anche disconosciuti. I sintomi negativi non sono sintomi depressivi, sono due cose differenti ed hanno anche due pattern neurobiologici distinti.