Complicanze Acute del Diabete

Complicanze acute del diabete mellito

Le complicanze acute costituiscono le complicanze dismetaboliche che possono insorgere in qualunque momento della malattia. Fino a un decennio fa rappresentavano la principale causa di morte del paziente diabetico, ma ad oggi se trattate adeguatamente, hanno ridotta mortalità (diagnosi precoce e terapia tempestiva), sono infatti prevenibili e potenzialmente curabili.

Principali complicanze acute

Le principali complicanze acute sono 4 (tutte possono condurre al coma):

• Ipoglicemia (può arrivare fino al coma ipoglicemico)
• Acidosi lattica
• Chetoacidosi diabetica (può arrivare al coma)
• Coma iperosmolare (caratterizzato da iperglicemia e iperosmolarità).

Ipoglicemia

È la più frequente complicanza del paziente diabetico: essa si presenta quando si hanno valori di glicemia al di sotto della norma, generalmente sotto 60 mg/dL. I bassi livelli glicemici conducono alla neuropenia, e se l’ipoglicemia non viene trattata si può arrivare anche al coma. Valori di glicemia al di sotto di 60 mg/dL e in presenza di sintomi sono da classificare come ipoglicemia. Con valori al di sotto di 50 mg/dL si avrà una compromissione della funzione cerebrale.

Il meccanismo che regola l'omeostasi glicemica è abbastanza stretto sui bassi livelli di glucosio, perché è più dannosa per il nostro organismo l'ipoglicemia, dato che il cervello utilizza il glucosio come principale fonte di energia, piuttosto che una iperglicemia.

L'unico ormone che regola l'eccesso glicemico è l'insulina. Esistono invece 4 ormoni della controregolazione che entrano in gioco quando la glicemia scende, per riportare i valori glicemici nella norma.

L'ipoglicemia è una complicanza frequente nei pazienti:

• In terapia insulinica
• In terapia con ipoglicemizzanti orali, quali le sulfaniluree, che sono farmaci secretagoghi. Si legano ai recettori (subunità SUR) della β-cellula e stimolano la secrezione pancreatica di insulina.

Ovviamente, il paziente diabetico che non fa terapia non andrà incontro a ipoglicemia. Più lunga è l’emivita del farmaco, o nei pazienti anziani e/o con alterazioni epatiche o renali, più facilmente il paziente andrà incontro ad ipoglicemia, perché il farmaco rimarrà in circolo più a lungo avendo il paziente una ridotta metabolizzazione di questo.

Classificazione dell'ipoglicemia nel paziente diabetico

Esiste una classificazione dell'ipoglicemia nel diabete, con una scala che va da 1 a 4, in base alla gravità dell'ipoglicemia:

1. Asintomatica (solo biochimica): il paziente non avverte l’ipoglicemia (controllo del valore glicemico con il reflettometro), è detta biochimica perché ce ne accorgiamo solo facendo un dosaggio della glicemia. Può verificarsi:
   • Da sveglio
   • Durante il sonno: quest’ultima è un po’ più grave, caratterizzata da sudorazione, incubi, difficoltà al risveglio, ecc. Il paziente può non avvertire i sintomi perché sta dormendo.
2. Moderatamente sintomatica: i pazienti riconoscono l’ipoglicemia e, se ben istruiti, si curano da soli. Ad esempio, sanno che devono portarsi sempre dietro lo zucchero, una caramella o delle fette biscottate e assumerle al bisogno, in base al grado di ipoglicemia.
3. Gravemente sintomatica: il paziente non è in grado di curarsi da solo, spesso non può muoversi né assumere lo zucchero da solo, ha bisogno dell’aiuto di un’altra persona, che gli somministri lo zucchero.
4. Coma ipoglicemico: condizione alla quale si arriva se non viene fatto in tempo il trattamento con il glucosio. La morte è rara, ma possibile, soprattutto perché le ipoglicemie ripetute sono state messe in correlazione con malattie degenerative del Sistema Nervoso, quindi sono potenzialmente dannose.

La classificazione dell’ipoglicemia dipende da due fattori:

• Il valore glicemico: più si abbassa la glicemia e più forti si fanno i sintomi,
• Dalla velocità di caduta della glicemia. Il paziente infatti può avvertire l’ipoglicemia a valori più alti di 60 mg/dL.

Le forme asintomatiche dell’ipoglicemia possono essere anche particolarmente gravi, soprattutto se il paziente ha il diabete da molti anni e ha già sviluppato una neuropatia (Alterata percezione dell’ipoglicemia - Impaired awareness of hypoglycaemia). Il paziente, infatti, non avendo sintomi, può andare velocemente verso gli stadi 2-3-4 e arrivare al coma senza accorgersi dell’ipoglicemia.

La sintomatologia acuta è estremamente fastidiosa e drammatica per il paziente, per cui coloro che hanno avuto un’ipoglicemia grave più difficilmente aderiranno alla terapia insulinica, in quanto hanno paura di arrivare ad un calo glicemico importante e preferiscono mantenere una glicemia alta, ma che non dà sintomi, piuttosto che una bassa, ma sintomatica. Per cui, soprattutto all’inizio, è importante evitare che il paziente vada incontro ad ipoglicemie, soprattutto gravi, istruendo bene sia lui che chi gli sta accanto su come trattarle tempestivamente.

Regolazione omeostasi del glucosio

Dopo l’assunzione di cibo, aumentano i livelli glicemici e viene secreta l’insulina dalle cellule beta pancreatiche, ciò riporta alla norma i livelli di glucosio.

Quando la glicemia scende, lontano dai pasti o per terapia ipoglicemizzante, entrano in gioco i 4 ormoni della controregolazione: GH, cortisolo, adrenalina e glucagone (secreto dalle cellule alfa pancreatiche), essi hanno lo scopo di riportare i livelli di glucosio nella norma.

I meccanismi di controregolazione possono venir meno, nel caso in cui per esempio un paziente abbia un ipocortisolismo, in questi casi il paziente avrà delle ipoglicemie più prolungate nel tempo.

È importante anche il rapporto tra terapia insulinica e alimentazione: la prima viene strettamente regolata in base alla seconda per cui, se un giorno il paziente si alimenta di meno, ma fa sempre la stessa dose di insulina o prende lo stesso tipo di compressa, più facilmente rischia di avere ipoglicemia.

Cause di ipoglicemia nel diabetico

Questa condizione è quindi causata da:

• Un eccesso di insulina o di ipoglicemizzanti orali (forme iatrogene),
• Da un insufficiente introito calorico (meno carboidrati) pur assumendo la stessa dose di insulina,
• Da un’eccessiva attività fisica (per eccessivo consumo di glucosio a livello muscolare, quindi il paziente va istruito anche su come fare attività fisica).
• È possibile avere ipoglicemia anche in caso di deficit degli ormoni della “controregolazione” (l’associazione di un diabete con un iposurrenalismo o con un deficit di GH è una condizione che predispone maggiormente verso un’ipoglicemia),
• Consumo di alcol, soprattutto a digiuno,
• Insufficienza renale.

Quando dobbiamo valutare la causa di un’ipoglicemia, facciamo subito l’anamnesi, in modo da sapere se il paziente è diabetico o no: nel primo caso, possiamo pensare ad un errore terapeutico, uno sbilanciamento tra terapia insulinica e alimentazione; nel secondo, invece, dobbiamo indagare tutte le cause di ipoglicemia nei pazienti non diabetici, che sono ovviamente più rare.

Ipoglicemie nei pazienti non diabetici

Sono distinte in due grandi categorie:

• Ipoglicemie a digiuno
  • Iatrogene o factitie: indotte da insulina, sulfaniluree o altri farmaci. Le forme factitie si riscontrano in pazienti con malattie psichiatriche, di solito non diabetici, che assumono farmaci ipoglicemizzanti o insulina per attirare l’attenzione dei familiari. L'assunzione di questi farmaci può avvenire anche a scopo dimostrativo, molto spesso si tratta di pazienti diabetici che hanno facile accesso.