Clinica medica 1

Clinica medica veterinaria

Modulo clinica medica veterinaria

Basi necessarie:

• Patologia generale
• Infettive
• Tossicologia
• Farmacologia
• Biochimica
• Semeiotica
• Patologia medica
• Diagnostica di laboratorio
• Diagnostica per immagini

Esami/parziali

3 prove in itinere a risposta multipla (20–25 domande) a fine unità didattica. Se non superi una prova bisogna fare il totale (110 domande). Superati i parziali, si accede alla prova pratica (visita medica con dottorando) e all’orale (con Boari).

Materiale

Libro consigliato:

• Clinica medica veterinaria malattie del cane e del gatto (Ettinger SJ, Feldman EC Elsevier Masson 2008)
• Medicina interna del cane e del gatto (V edizione Couto)

...vedi slide

Cartella clinica

Documento ufficiale che prevede:

• Raccolta dati
  • Segnalamento
  • Anamnesi
  • Esame fisico (valori alterati)
  • Referti esami collaterali
• Lista problemi
• Formulazione di un piano (con preventivo/alternative a esami costosi)
• Note progressive

Database iniziale

Due linee di pensiero:

• No esami di laboratorio (segnalamento, anamnesi, visita clinica e subito diagnosi)
• Segnalamento, anamnesi, visita clinica affiancati da biochimico, emocromo, esame urine e esame feci (di default)

Problem Oriented Approach

Cos’è un problema? Qualsiasi cosa che interferisce con il benessere del paziente, che richiede un trattamento o un approfondimento diagnostico. Importante è distinguere problema, segno e sintomo.

Non dimenticare di combinare segni clinici tra loro; l’associazione di più sintomi aiuta a ridurre la lista delle diagnosi differenziali quando la malattia è una sola.

Formulazione di un piano

Il piano spesso prevede una lista di esami collaterali, delle considerazioni prognostiche ed un’attenta educazione del proprietario per approcciare correttamente il suo animale (eventualmente anche scritto su carta).

VITAMIND

Utile per le diagnosi differenziali. È importante seguire l’iter/programma che si è stabilito.

Prognosi diagnosi

Per fare una corretta prognosi, bisogna conoscere la prognosi: è il giudizio con il quale il clinico prevede il decorso della malattia, e va comunicato al proprietario (anche quando si tratta di prognosi infausta).

Caso clinico n.1

Segnalamento: Cane meticcio femmina castrato 3aa kg 12

Problema principale (motivo della visita): depresso, non attivo, appetito scadente, facile affaticamento, letargia

Anamnesi: inizio sintomi 8–9 gg prima; lentamente peggiorato. Il proprietario ha notato che la lingua sembra più pallida negli ultimi 4–5 gg. Vax correttamente eseguite. Il cane vive in casa, tranne quando esce, ma al guinzaglio e ben controllato dal proprietario. Alimentazione commerciale di buona qualità.

Esame fisico diretto

Pallore mucose, marcato delle apparenti, respiro affannoso.

Esami collaterali

...vedi slide. Emocromo, esame urine (sedimento inattivo, no flogosi) e esame feci (negativo).

Riconoscere i problemi e fare una lista:

• Pallore delle mucose
• Polipnea
• Depressione/letargia
• Tachipnea
• Disoressia
• Facile affaticamento

(alterazioni laboratoristiche normalmente, alla prima visita, non ce l’ho)

Problema principale

È un problema che si sta aggravando; un problema che per gravità impone un intervento diagnostico o terapeutico immediato (ex.: cane itterico); un problema che ha meno diagnosi differenziali. Nel primo step del percorso dobbiamo riconoscere e affrontare i problemi riscontrati. Avendo deciso che il problema principale è il pallore delle mucose, dobbiamo distinguere se si tratta di:

• Anemia
• Ridotta perfusione

Per fare ciò, bisogna applicare un metodo ematocrito/PCV (il TRC su mucose pallide non ha significato e tra l’altro non è detto che sia alterato). Con PCV basso: anemia; PCV ok: ridotta perfusione.

Stabiliamo che si tratta di anemia

A questo punto, gli altri sintomi possono essere “eliminati” dalla lista dei problemi, perché associabili/conseguenti all’anemia (non gli do peso in questo momento).

Esami collaterali: PCV 19% (altri valori vedi slide)

Annullando i problemi poco rilevanti di prima stiliamo una nuova lista, con a capo l’anemia, seguita da reticolocitosi, aumento numero globuli rossi nucleati, policromasia.

Anemia

Importante: l’anemia è un segno clinico, non una malattia. Bisogna capire da cosa sia causata.

Step 2: come viene classificata l’anemia? Rigenerativa e non rigenerativa. Dopodiché grado di anemia e decorso (acuto o cronico).

Anemia rigenerativa: se emorragica (è rigenerativa dopo 48–96 h) o emolitica.

Anemia non rigenerativa: malattie croniche, renali, neoplasie, carenze di ferro, emorragica nelle prime 48–96h, ecc...

Proteine totali

Abbiamo chiesto ematocrito/PCV per aiutarci nel percorso, ma c’è un altro esame che ci aiuta (con refrattometro su sangue intero; no plasma perché contiene più proteine perché contiene anche il fibrinogeno).

Come differenzio un’anemia emorragica da una emolitica? Le proteine sono d’aiuto se basse (emorragia) o molto alte (emolitica). Proteine normali non ci aiutano in nessuno dei due sensi.

Nelle forme emorragiche, dovranno esserci indicazioni di sanguinamenti pregressi o in corso (epistassi, ematuria, emottisi, ematochezia, melena, ematemesi o fondi di caffè, emotorace, versamento addominale con prova di succussione positiva). In anemia emolitica è rara l’emorragia. Ittero comune in anemia emolitica (vedi tabella slide). Altre caratteristiche dell’anemia emolitica: emoglobinemia, test di Coombs, autoagglutinazione, sferocitosi, ecc...

Step 3

Cercare di identificare la causa.

Approccio corretto:

• Emocromo
• Biochimico completo
• Urine
• Feci
• In caso di bi o tricitopenia esame midollo osseo

Ripassare le voci dell’emocromo.

Grado anemia:

• Lieve: 30–36% (C) 20–24% (G)
• Moderata: 18–29% (C) 15–19% (G)
• Grave: <18% (C) <14% (G)

Avendo il nostro paziente 19% dobbiamo valutare lo stato generale: è disidratato, è grave.

Alla fine di tutto ciò

Abbiamo:

• Identificato e riconosciuto il problema principale/i, distinguendolo da quello riportato dal proprietario: anemia e abbiamo distinto tra emolitica e emorragica.
• Ora dobbiamo concentrarci sull’insorgenza.

L’insorgenza distingue tra un problema cronico e un problema acuto, ma non la gravità del problema. In merito al nostro caso (8–9 gg che ha i sintomi) compatibile con un’insorgenza acuta.

In un animale anemico, quali sono le info anamnestiche dobbiamo raccogliere?

• Anamnesi familiare
• Intolleranza all’esercizio
• Crisi sincopali
• Pallore/ittero
• Emorragie localizzate o diffuse
• Malnutrizione o malassorbimento
• Infiammazioni croniche, neoplasie maligne
• Infezione da FIV/FeLV
• Viaggi/traumi/tossici
• Adenomegalia/epatomegalia, splenomegalia
• Farmaci
• Parassiti e ectoparassiti
• Stato vaccinale
• Se cagna: sono stati utilizzati farmaci per interrompere la gravidanza?

Possibili reperti semiologici diretti in soggetti con anemia:

• Pallore
• Ittero
• Petecchie
• Ecchimosi
• Linfoadenomegalia
• Epatomegalia
• Splenomegalia
• Tachicardia
• Soffi
• Cardiomegalia
• Ipertrofia cuore sx
• Respiro discordante emotorace
• Addome pendulo/aumento volume addome/prova succussione positiva emoperitoneo
• Sangue occulto nelle feci
• Ematuria

Reticolocitosi

Più è grave l’anemia, più i reticolociti durano in circolo.

Aumento numero globuli rossi nucleati

Segno di rigenerazione o alterazione della barriera midollo/sangue.

Policromasia

Segno di rigenerazione. Cosa indicano questi rilievi valutati nel loro insieme? Diminuzione del PCV, reticolocitosi, aumento n. GR nucleati e policromasia.

Questo cane ha un’anemia rigenerativa!

Quindi

Perché non emorragica? No dati anamnestici, no segni clinici specifici o indicativi, no ipoproteinemia (se emorragia da far diminuire il PCV da 45–50% a 19% perché le proteine sieriche sono normali? fatta eccezione per una malattia che causa iperproteinemia). Molto probabilmente si tratta di anemia emolitica che può essere intra o extravascolare, congenita o acquisita.

Nelle cause di anemia emolitica, al di là delle forme congenite (rare), ricordiamo le forme infettive e parassitarie, ipofosfatemia (nel gatto diabetico in terapia), ossidanti (cipolla ~ attenzione anche agli omogeneizzati, vit K3, glicol propilene, naftalina), farmaci (FANS, cefalosporine…) e tossici (rame e zinco).

Clinica Medica ~ Prof. Boari 13/09/2016

Se non abbiamo indicazioni di agenti infettivi, parassitari, farmaci ecc.. nel cane la più frequente causa è la IHA e bisogna quindi ricercare: sferociti (GR più piccoli e sferici; la loro assenza non esclude comunque la IHA, ma quando sono presenti in alte quantità sono un segno quasi patognomonico di IHA ~ 75% dei casi), linfopenia (DD: stress, chemioterapia, glucocorticoidi, iperadrenocorticismo ~ Cushing, FIV, FeLV, linfangectasia) e eosinopenia (iperadrenocorticismo, stress, glucocorticoidi).

Ittero vs emolisi

Se abbiamo ittero è un segno che ci dà ulteriori info verso l’emolisi, ma in caso non ci sia e si tratti di anemia rigenerativa, va comunque sospettata emolisi. Il 50% dei soggetti con anemica IHA presenta ittero. Inoltre l’IHA è spesso associata a emoglobinuria (urine come coca-cola). Spesso il proprietario non si accorge che il cane ha emoglobinuria. L’IHA può essere acuta o iperacuta e spesso i GR che vengono modificati nella loro struttura vengono rimossi da fegato e milza.

Il test di Coombs può essere positivo nel 60–70% dei casi. Se positivo ci aiuta nella diagnosi, ma se negativo non esclude che si tratti di IHA. Gli esami di laboratorio devono completare un percorso, ma non sostituire la visita clinica. La morte di solito avviene per CID o tromboembolismo. Quando si raccoglie il sangue di animali con IHA, lungo le pareti delle provette il sangue si agglutina e vi rimane attaccato. L’agglutinazione avviene anche su vetrino. Il nostro cane ha un’anemia rigenerativa, ha sferociti, test di Coombs negativo, forte sospetto di anemia emolitica. La forma più frequente di anemia emolitica nel cane è l’IHA.

Terapia

• Reidratare i pazienti
• Trasfusione in animali che hanno 10–11% di ematocrito con cross-matching
• Desametasone pre-trasfusione
• Prednisolone, ciclosporina, azatioprina…
• Gastroprotettori: ranitidina, inibitori della pompa protonica (omoprazolo, pantoprazolo…)

Complicazioni di questi animali con IHA:

• CID
• Tromboembolismi
• Prognosi riservata (mortalità dal 20 al 75%)

Prognosi: Fattori prognostici sfavorevoli: rapida caduta del PCV, ittero, anemia non rigenerativa, tromboembolismo, autoagglutinazione, emolisi intravasale; pazienti che presentano questi segni hanno prognosi sfavorevole.

Cosa dobbiamo aver imparato alla fine di questo caso?

...vedi domande a fine slide!

Riassunto percorso:

1. Pallore mucose, riconoscere, definire il sintomo e distinguerlo
2. Anemia vs perfusione, PCV molto basso: anemia
3. Diagnosi differenziali, anemia rigenerativa vs non rigenerativa, emolitica vs aplastica vs emorragica
4. Emocromo, biochimico, urine, IR, reticolociti, policromasia, GR polinucleati, forte rigenerazione e forme emolitica.
5. Diagnosi differenziale anemia emolitica, proporre un piano diagnostico, anche per escludere malattie parassitarie, batteriche, tossici ecc…
6. Effettuare test quali Coombs, PCR per mycoplasma heamophilus nel gatto ecc…
7. Arrivare a diagnosi.

Caso clinico n.2

Cane F (S), Dobermann, 5 aa

Problema principale: diminuzione dell’appetito iniziata 2 settimane prima. In peggioramento e da 3 gg anoressia completa. Vomito iniziato da 9 gg prima, da alcuni giorni vomito biliare due o più volte al di… (vedi altro su slide).

Quindi, al momento della raccolta dei dati i problemi sono:

• Depressione
• Anoressia/iporessia
• Vomito

Nel mio problema principale c’è un problema che si sta aggravando e merita un’attenzione diagnostica terapeutica o che ha una lista di DD ridotta. Appetito è il segno che si sta aggravando. Non posso lasciare un animale che non mangia da tre giorni cosi senza far nulla. Un intestino muore se non viene nutrito per tempi prolungati.

Linee di supporto nutrizionale:

• Dopo 3 gg di anoressia iniziare il piano di nutrimento
• Entro il 5 giorno bisogna programmare cosa fare e intervenire subito
• Al 7 giorno si è già in ritardo

Nutrizione enterale

Tubo naso esofageo, tubo esofageo, tubo gastrico

Nutrizione parenterale

Parziale o totale. Se si può, preferire la via enterale (orale).

Visita Clinica

Mucose apparenti itteriche, temperatura: 38.5 °C. Polso: Respiro: (vedi slide).

Fare emocromo e biochimico (vedi slide per valori). Esame urine (vedi slide) ittero.

Quale/i è/sono per noi il/i problema/i principale/i?

Perché non vomito e anoressia? Perché potrebbero essere...