Cardiologia - le alterazioni della pressione arteriosa

Il sistema renina-angiotensina e l'ipotensione

diminuito ritorno venoso, è quella ortostatica che si verifica nel passaggio dalla posizione supina a quella eretta quando notevoli quantità di sangue tendono a spostarsi nelle parti declivi e le reazioni di compenso sono assenti o insufficienti. L'ipotensione duratura, invece, può essere genetica o secondaria ad un'altra malattia che causa ipovolemia e/o diminuzione delle resistenze periferiche (insufficienza cardiaca o surrenalica ad esempio). Vi sono ipotensioni genetiche o costituzionali che risultano in qualche modo vantaggiose. Quando infatti la diminuzione dei valori pressori è modesta, si ha un vantaggio per il cuore che ha un minore lavoro da compiere. Ciò si associa spesso ad un guadagno di aspettativa di sopravvivenza.

Quando inizia l'ipotensione entrano in azione i riflessi atti a correggerla:

1. I barocettori innescano la risposta adrenergica per cui le arteriole si costringono (cute fredda) aumentando così le resistenze periferiche,
le vene si costringono e contribuiscono a ricostruire l'equilibrio emodinamico e aumenta la frequenza cardiaca. I riflessi vasomotori non interessano il cuore ed il cervello che perciò diventano i maggiori beneficiari di questi riflessi protettivi. Il rene risponde all'anossia attivando il sistema renina-angiotensina-aldosterone che determina il risparmio di acqua ed elettroliti. Si ha la secrezione di vasopressina, un vasocostrittore anche chiamato ormone antidiuretico che controlla l'espressione delle acquaporine sul tubulo renale. L'IPERTENSIONE arteriosa si ha quando si superano i 140 mmHg per il valore sistolico e i 90 mmHg per il valore diastolico. Si può classificare sulla base del rialzo pressorio (sistolica, diastolica o ambedue), sulla base della gravità del decorso (benigna o maligna) e sulla base del meccanismo patogenetico (primitivo o secondario). Appare frequentemente il maggior responsabile dell'ipertensione.l'espansione del volume plasmatico (della volemia) che può essere conseguente ad un guadagno di funzione dell'asse renina-angiotensina-aldosterone per cause genetiche o acquisite. Sono cause acquisite di ipertensione ad esempio: - La stenosi dell'arteria renale, - La sindrome di Conn o iperaldosteronismo primario, - La sindrome di Cushing o ipercorticalismo. Si ha un eccesso di cortisolo che si lega ai recettori per l'aldosterone. - Eccessivo consumo di liquirizia. Questa contiene l'acido glicirrizinico che inibisce l'11-β-idrossi-steroidodeidrogenasi, l'enzima che trasforma il cortisolo in cortisone. Quest'ultimo è poco affine al recettore per l'aldosterone a differenza del cortisolo che dunque per il fenomeno dello spill-over si lega allo stesso e provoca dunque ipertensione. - Tumori renali o extrarenali secernenti renina. - Aumento dell'apporto dietetico di sale. Un sistema renale normale si libera facilmente.dell'eccesso di NaCl, una dieta prolungata e costante con eccesso di sale invece provoca un adattamento genico del sistema rendendolo più tollerante agli aumentati livelli di sodio extracellulari. Questo ovviamente porta ad aumento della volemia e dunque ad ipertensione. Gli effetti dell'ipertensione vanno distinti in immediati e tardivi. Quelli immediati consistono nell'aumento dello stimolo meccanico di attrito continuo sull'endotelio (shear stress). Quelli tardivi, invece, riguardano soprattutto il cuore, il sistema nervoso e il rene. Nel cuore si assiste ad un rimodellamento ipertrofico per l'aumento del lavoro a cui è sottoposto il miocardio, con aumento delle isoforme immature delle proteine contrattili. Per quanto riguarda il sistema nervoso, l'ipertensione endocranica porta a cefalee e vertigini, danni retinici (disturbi visivi) e accelerazione dei danni cerebrali che possono portare all'ictus emorragico. A livello renale i danni

Sono glomerulari (ematuria e proteinuria). L'aumento della pressione arteriosa, infine, rende più frequente la rottura di piccoli vasi a livello di varie mucose come quella respiratoria (emottisi), nasale (epistassi), uterina (metrorragia).

SHOCK

Lo shock è un fenomeno che interessa l'intero organismo e che consegue alla insufficienza generalizzata del sistema circolatorio. Tra le cause ricordiamo:

• Un basso livello di liquido (perdita di sangue),
• Inadeguatezza della pompa cardiaca (insufficienza cardiaca),
• Eccessivo volume del contenitore (vasodilatazione).

A causa dello shock tutti gli organi sono perfusi inadeguatamente; si osserva dunque carenza di ossigeno e di substrati, mancata rimozione di cataboliti e danno da riduzione del flusso. Si hanno caduta dell'ATP, paralisi delle pompe ioniche, rigonfiamento prima mitocondriale e poi cellulare ed infine necrosi legata soprattutto alle alterazioni dell'omeostasi del calcio.

Qualunque tipo di shock

può portare a morte l'individuo se le condizioni di ipotensione e di ipoperfusione persistono sufficientemente a lungo da provocare danni irreversibili. Clinicamente lo shock si manifesta con:

• Respiro rapido e superficiale
• Cute fredda ed umida, talvolta cianotica
• Vasocostrizione venosa
• Polso frequente e debole
• Ipotensione
• Oliguria o anuria

Nella fase di ipotensione compensata il paziente può essere cosciente. Possiamo distinguere diversi tipi di shock:

1. Shock cardiogeno. È dovuto ad un difetto della pompa cardiaca, insufficiente ad assicurare una adeguata circolazione e dunque un'opportuna perfusione. Diminuisce la gittata cardiaca e quindi la pressione arteriosa; l'ematocrito è di solito normale; caratteristica in questo tipo di shock è la congestione venosa dei principali organi (polmoni, fegato, intestino, reni).
2. Shock ipovolemico. È dovuto ad un insufficiente volume di sangue circolante per perdita di sangue intero (emorragia),

perdita di plasma (ustioni gravi), perdita di liquidi in corso di vomito o diarreapersistenti. La diminuzione della volemia è causa di ridotto ritorno venoso e diminuita gittata cardiaca,ipotensione e ridotta perfusione dei tessuti.Rientra nella categoria degli shock ipovolemici lo shock emorragico. Si può perdere il 10% circa disangue senza che si verifichi una riduzione della pressione sanguigna o della gittata cardiaca, ma se leperdite sono maggiori (35-45%), entrambe le funzioni si riducono fino a zero. Nello shock emorragico siattua una caratteristica e immediata reazione vasocostrittrice di compenso, prevalentemente a caricodel circolo superficiale, per cui il paziente appare tipicamente freddo e sudato. L’ematocrito nelle primefasi appare normale ma può successivamente diminuire per il richiamo nel compartimento vasale diliquidi dai tessuti, come compenso all’ipovolemia. Per questo motivo la cute e le mucose possonoapparire secche e

disidratate. Shock da vasodilatazione generalizzata (distributivo). Include lo shock settico (da batteri gram-negativi), lo shock anafilattico e lo shock neurogeno (complicazione dell'anestesia generale o di un trauma dellaspina dorsale). Lo shock anafilattico è dovuto alla rapida e abbondante liberazione di mediatori vasodilatatori e permeabilizzanti in seguito a una reazione tra un allergene e le IgE legate alla membrana dei mastociti e dei basofili. Si determina vasodilatazione sistemica che abbassa le resistenze periferiche e, per la permeabilizzazione delle giunzioni strette tra le cellule endoteliali, si ha il passaggio di proteine plasmatiche nell'interstizio alle quali, per motivi osmotici, si accompagna l'acqua. Si ha dunque ipovolemia e aumento della viscosità del sangue con tipico aumento del valore ematocrito. Lo shock settico porta a mortalità nel 50% dei casi ed è provocato nella maggior parte dei casi da batteri aerobi gram-negativi.

ma anche da batteri gram-positivi, microrganismi anaerobi e miceti. L'agente batterico cruciale è la tossina. Lo shock settico è caratterizzato da:

• Polso e respirazioni frequenti,
• Febbre, cute calda, eritema ("shock caldo"),
• Pressione diastolica ridotta a causa della dilatazione dei vasi periferici,
• Gittata cardiaca aumentata anche se non abbastanza da compensare la vasodilatazione,
• Alterazioni metaboliche a carico di proteine, glucosio e lipidi,
• Carenza di ossigeno che determina ridotta respirazione mitocondriale e quindi aumento dellaglicolisi cui consegue acidosi,
• Proteolisi muscolare aumentata,
• Liberazione di mediatori flogistici. Questo avviene perché nel sangue l'endotossina attiva le piastrine che si aggregano ed embolizzano i capillari polmonari. Oltre alle piastrine, l'endotossina attiva anche la cascata del complemento, quella chinogenica e quella fibrinolitica.

Possibile necrosi o apoptosi delle cellule endoteliali e

delle cellule muscolari lisce a causa dell'anossia prolungata e dell'attivazione dell'apoptosi da parte del TNF-α e dell'IL-1.- Attivazione della via estrinseca della coagulazione da parte del fattore tissutale.

Shock "combo"= mixed shock (cardiogeno, ipovolemico, distributivo)

I circoli viziosi dello shock:

• La scarsa perfusione del cuore deprime la funzionalità del miocardio riducendo ulteriormente la gittata cardiaca, e quindi diminuisce la perfusione di tutti gli organi, compreso il cuore.
• La scarsa perfusione stimola il pancreas a secernere peptidi che deprimono ulteriormente la funzione cardiaca.
• La scarsa perfusione è doppiamente dannosa per il fegato, dal momento che quest'organo riceve il sangue da due fonti e cioè dall'arteria epatica per il 40% e dalla vena porta per il 60%.
• L'acido lattico viene metabolizzato per la maggior parte nel fegato, che in condizioni di shock ne riceve in eccesso.
e diventa anch'esso produttore di lattato. Ciò aggrava