Appunti psicopatologia 2

Disturbi somatoformi

Introduzione

Disturbi mentali in cui la lamentela principale riguarda una condizione fisica. Diagnosi differenziale con disturbi fittizi (e simulazione, che non è un disturbo mentale ma un comportamento) e fattori psicologici che influenzano le condizioni mediche. Sintomi fisici (principalmente dolore): non possono essere spiegati da meccanismi fisiologici noti o da reperti organici obiettivi, dagli effetti di una sostanza o da un altro disturbo mentale (per es DAP). I sintomi non sono prodotti intenzionalmente (Disturbi fittizi); le convinzioni e le preoccupazioni del paziente non raggiungono intensità delirante.

Disturbo di somatizzazione

Sintomi e lamentele fisiche molteplici che interessano diversi apparati. I sintomi sono per lo più aspecifici, soggettivi, non verificabili. In genere la prima compromissione significativa riguarda il ruolo lavorativo. È prevalente nel sesso femminile con comparsa prima dei 30 anni. Durante il decorso della malattia devono comparire sintomi quali 4 sintomi dolorosi, 2 sintomi gastrointestinali, sintomi della sfera sessuale, sintomi pseudo-neurologici. C’è familiarità. Comorbilità in asse II (personalità) e con disturbi dell’umore, d’ansia e abuso di sostanze. Caratteristiche di personalità che possono essere associate: egocentrismo, dipendenza, esibizionismo, drammatizzazione (tratti istrionici).

Disturbo somatoforme indifferenziato

Non c’è esordio precoce, il quadro sintomatologico è più lieve.

Disturbo di conversione

Acuta e improvvisa perdita o alterazione di una funzione senso-motoria o fisica che si suppone avvenire in reazione a una condizione stressante e con questa in chiara relazione temporale.

Disturbo algico

Sintomi di dolore, di gravità sufficiente da giustificare l’attenzione clinica. Può essere associato a fattori stressanti.

Ipocondria

Paura di essere affetti da una grave malattia che trae origine da una interpretazione non corretta e non realistica delle informazioni che provengono dal corpo. Permanente preoccupazione, iperattività cognitiva ed emotiva che aumenta i livelli di ansia. I pazienti sono coinvolti nel significato. L’ipocondria è un’idea prevalente, non un delirio, altrimenti la diagnosi sarebbe di disturbo delirante, tipo somatico.

Disturbo da dismorfismo corporeo

Eccessiva preoccupazione di apparire brutti o deformi, soprattutto per una parte del corpo. La persona trascorre il tempo davanti allo specchio e valutando il proprio aspetto fisico. La preoccupazione causa disagio clinicamente significativo oppure menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o altre aree importanti. Diagnosi differenziale con l’Anoressia nervosa. Le forme cliniche variano da idee prevalenti a deliri, ma il dismorfismo si ha solo con idee prevalenti, altrimenti bisogna cambiare diagnosi. Il dismorfismo è una distorsione interpretativa. C’è possibilità di migrazione del dismorfismo a diverse parti del corpo. Di solito esordisce nell’adolescenza e ha decorso cronico. La presenza di uno o più disturbi di personalità è un fattore di prognosi peggiore.

Psicosomatica

Prevedeva la presenza di malattie la cui causa eziologica era solo psichica (anni ’30); approccio psicogenetico; si pensava che la malattia fosse dovuta a pensieri/desideri/conflitti che dovevano essere tenuti nascosti. Approccio psico-biologico (anni ’50): si cominciano a studiare gli effetti dello stress prolungato sulle condizioni fisiche (sembra che per gli umani non funzioni, per es nel PTSD non si hanno sintomi fisici). Modello bio-psico-sociale: basato sulla teoria dei sistemi, porta all’idea di approccio olistico al paziente.

DCPR

Criteri rintracciabili in un ampio spettro di condizioni cliniche; dimensioni inerenti la personalità.

Disturbi fittizi e simulazione

Produzione intenzionale di sintomi il cui vantaggio non è materiale, ma di assumere la condizione di malato. Ci possono essere sintomi psichici o sintomi fisici. Sindrome di Munchausen, anche per procura, cioè vengono prodotti sintomi in qualcun altro. Nella simulazione si hanno incentivi esterni, a differenza del disturbo fittizio.

Asse II: Disturbi di personalità

Definizione

Con personalità s’intende una modalità strutturata di pensiero, sentimento e comportamento che caratterizza il tipo di adattamento e lo stile di vita di un soggetto e che risulta da fattori costituzionali, dello sviluppo e dell’esperienza personale. In base al DSM IV i tratti della personalità sono modi costanti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell’ambiente e di se stessi, che si manifestano in un ampio spettro di contesti sociali e personali. Solo quando tali tratti sono rigidi e non adattativi e causano una significativa compromissione del funzionamento sociale o lavorativo, oppure una sofferenza soggettiva, essi costituiscono i Disturbi della Personalità.

Criteri diagnostici generali

I criteri diagnostici generali per la diagnosi di disturbo di personalità secondo il DSM IV sono:

• Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo e che si manifesta in due o più aree: cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti); affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva); funzionamento interpersonale; controllo degli impulsi.
• Il modello è inflessibile e pervasivo, determina disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale e lavorativo, è stabile ed esordisce in adolescenza o prima età adulta.

Cluster A

Ritiro emozionale e stranezza comportamentale.

Disturbo paranoide di personalità

Pervasiva diffidenza e sospettosità nei confronti degli altri le cui motivazioni sono interpretate malevolmente; presenta almeno quattro criteri:

• Si aspetta, senza motivi sufficienti, di essere sfruttato, danneggiato o ingannato dagli altri.
• Dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici e colleghi.
• È riluttante nel confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato che le informazioni possano essere usate contro di lui.
• Scorge significati nascosti umilianti o minacciosi in osservazioni o eventi benevoli.
• Porta sempre rancore e non perdona insulti, offese o affronti.
• Percepisce degli attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri e reagisce prontamente con rabbia o contrattaccando.
• Dubita frequentemente, senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale.

I pazienti hanno una modalità di pensiero caratterizzata da una costante ricerca di significati oscuri che porta ad una iperattivazione dell’attenzione. A differenza della schizofrenia paranoide, la realtà in sé non è distorta, lo è invece il significato.

Disturbo schizoide di personalità

Modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressività emotiva nel contesto interpersonale; presenta almeno quattro criteri:

• Non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia.
• Quasi sempre sceglie attività solitarie.
• Dimostra poco o nessun desiderio di avere esperienze sessuali con un’altra persona.
• Trae piacere, ammesso che ciò accada, in poche attività.
• Non ha amici stretti o confidenti a parte i parenti stretti.
• Appare indifferente nei confronti delle lodi o delle critiche degli altri.
• Mostra freddezza e distacco emozionale, o un’affettività ristretta.

Disturbo schizotipico di personalità

Modalità pervasiva di deficitarie relazioni interpersonali e sociali caratterizzata da un disagio acuto e da una ridotta capacità nelle relazioni intime così come da distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità comportamentali; presenta almeno cinque criteri:

• Idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento).
• Strane credenze o pensiero magico che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme sub-culturali.
• Esperienze percettive insolite, comprese le illusioni corporee.
• Pensiero e linguaggio strani (ad esempio: bizzarro, circostanziato, metaforico, iperelaborato o stereotipato).
• Sospettosità o ideazione paranoide.
• Affettività inappropriata o coartata.
• Comportamento o aspetto strano, eccentrico o bizzarro.
• Nessun amico stretto o confidente oltre ai parenti di primo grado.
• Eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con la familiarità e che tende ad essere associata con paure paranoidi piuttosto che con una autovalutazione negativa.

In realtà, pazienti schizoidi e schizotipici costituiscono un continuum su una scala di gravità che si avvicina alla schizofrenia. Sotto stress possono presentare manifestazioni psicotiche transitorie. Le situazioni stressanti sono quelle che riguardano le relazioni sociali. Il ritiro sociale del disturbo schizoide può essere spiegato da un modello di psicopatologia da deficit: questi pazienti possono in segreto desiderare la vicinanza ma, a causa delle loro paure, assumono un atteggiamento di distacco.

Cluster B

Instabilità, drammaticità, esagerata manifestazione delle emozioni, impulsività.

Disturbo antisociale di personalità

Modalità pervasiva di inosservanza e violazione dei diritti altrui comparsa dall’età di 15 anni. Diagnosi differenziale col disturbo della condotta che caratterizza infanzia e adolescenza. C’è un intervallo di tempo tra 15 e 18 anni in cui se i comportamenti e le condotte antisociali smettono la persona sarà un adulto normale, altrimenti avrà un disturbo antisociale di personalità. La diagnosi di disturbo di personalità si fa solo dopo i 18 anni.

Disturbo della condotta

Modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati. Aggressione a persone o animali, distruzione della proprietà, frode o furto, gravi violazioni di regole. Il disturbo antisociale ha un decorso cronico, ma va incontro ad attenuazione. È più comune fra i consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto che nella popolazione generale. Rischio per consanguinei di femmine con disturbo maggiore che per consanguinei di maschi. I consanguinei hanno anche rischio aumentato per disturbo di somatizzazione (F) e disturbi correlati a sostanze (M). Diagnosi differenziale con comportamento antisociale nell’adulto (persona che ruba per fame), disturbo narcisistico (non c’è aggressività).