Appunti di Politiche e istituzioni pubbliche

MICRO

-Delegazione interna: Lean Management;

-Delgazione esterna: Contracting out.

Modello 3

1) Governance–partecipazione dei cittadini:

a) e-government;

b) e-democracy;

c) e-amdinistration;

2) Total QualityManagement:

a) accreditamento -certificazione ISO;

b) altri modelli di controllo della qualità;

c) accento sui risultati -indicatori di qualità;

d) approccio bottom-up, gestione fondata sui processi di lavoro.

Nel settore sanitario→

MACRO

1) Empowerment –Health Literacy;

2) Partecipazione dei cittadini (Public Governance);

MESO

3) Riviste d’ospedalizzazione (ospedalizzazioni improprie);

MICRO

4) Total Quality Management (ISO, EFQM, p. ex.);

5) Quality Assurance (Peer Review, EBM, p. ex.);

6) Altri strumenti di misura della qualità: indicatori di qualità, questionari di soddisfazione dei pazienti.

Il mercato nel settore pubblico

Il mercato (applicazione dei meccanismi di concorrenza e competizione) è sovente considerato come la

soluzione all’inefficienza e in efficacia del settore pubblico.

Perché?

• miglior metodo per coordinare le attività;

• allocazione delle risorse più efficiente;

• responsabilizza gli attori;

• riduce la taglia del settore pubblico.

Presupposti di base:

• il consumatore effettua delle scelte razionali;

• il consumatore è perfettamente informato sulle conseguenze delle sue decisioni individuali (informazioni

sulle caratteristiche messi sul mercato);

• la concorrenza fra organizzazioni è perfetta – trasparenza – omogeneità del prodotto;

• esiste un gran numero di fornitori–ciascuno ha una piccola parte di mercato (stesso prodotto stesso prezzo).

Il modello di qualità

Lo Stato partecipativo

Il mercato nel settore pubblico

Riforma nel settore pubblico, cioè applicazione dell’urgenza. Alcuni presupposti di base:

- Il consumatore effettua scelte razionale per scelta su beni e servizi,

- Il consumatore è perfettamente informato.

Problema: questi presupposti vanno bene in un mercato privato ma non in uno pubblico.

Il sistema nazionale britannico

Finanziato tramite imposte che servono per pagare ospedale pubblico e medici di famiglia. L’accesso alle

prestazioni specialistiche avviene tramite il passaggio dal medico di famiglia, che poi indirizza.

In CH non c’è un sistema nazionale di salute, ci sono gli assicuratori di malattia che vengono pagati

mensilmente dai privati e che poi rimborsano chi eroga i servizi sanitari.

La riforma in GB ha portato ad una suddivisione tra gli acquirenti di prestazioni sanitarie ed i fornitori. Lo

stato ho deciso di non dare un montante mensile ai medici di famiglia, ma un montante globale che tiene

conte della popolazione che essi devono curare (cioè un algoritmo che identifica la popolazione e le cartelle

cliniche) quindi in base a ciò essi hanno un budget.

Gli ospedali sono andati in concorrenza per poter acquisire quanti più contratti di medici per fornire più

servizi→ si tratta appunto di metodi di quasi mercato che hanno portato ad una competizione in un settore

tipicamente pubblico per l’erogazione di servizi di sistemi sanitati.

Quasi mercato perché non è puro, lo stato continua ad esercitare una certa forma di controllo e sussidio.

Si distanzia la responsabilità dei vari soggetti, il medico di famiglia è responsabile del proprio budget (sia in

caso di perdite che benefici).

Le conseguenze più importanti della messa in atto sono state: alcuni ospedali si sono collusi ed hanno

adottato logiche di mercato, un effetto perverso è stata a diminuzione di visite e alcune categorie di malati

venivano escluse, tipo le patologie croniche ed oncologiche (quindi i più gravi e costosi erano fuori).

Il modello ha subito degli aggiustamenti e delle correzioni però è ancora valido.

Conseguenze dell’applicazione dei metodi di quasi-mercato all’interno del NHS

Ci sono vantaggi e svantaggi

Gli ospedali si sono dotati di metodi economicamente trasparenti, poi una maggior responsabilizzazione dei

medici nella gestione del budget.

Ci sono state delle riflessioni sull’integrazione dei pazienti e su quali sono i suoi diritti e doveri.

Tuttavia, ci sono stati degli aumenti nei costi di transazione che era l’esatto opposto dell’obiettivo principale

della riforma. Inoltre, c’è stata una forma di servizio a doppia velocità: alcuni hanno iniziato a stipulare polizze

private perché quelle pubbliche erano inefficienti e molti centri periferici sono stati chiusi per cui c’è stato

un problema di accessibilità.

Oltre alla scrematura dei pazienti, c’è stata un’assenza di informazioni perché il paziente non era informato

di cosa succedeva nel pubblico e le riforme, il paziente poi veniva trattato quasi solo come un consumatore.

NB: il contesto ideologico. Le spese sanitarie di GB negli anni ’80 rispetto agli altri paesi UE era molto minore,

perciò il fattore efficienza non ha avuto particolare peso, perché era già efficiente prima. Le riforme sono

state introdotte per ragioni più ideologiche che altro, cioè si voleva far adeguare il settore sanitario al clima

sociale del tempo.

In CH

Finanziamento ospedaliero (duale-fisso)

PRINCIPI DI BASE DEL PROGETTO (Messaggio del Consiglio federale)

La revisione della legge intende eliminare gli aspetti controversi che pregiudicano il buon funzionamento del

sistema e realizzare coerentemente i principi stabiliti dalla legge (parità di trattamento fra assicurati e

strutture ospedaliere).

La ripartizione del finanziamento fra assicuratori e Cantoni sarà fissata per legge,

affinchélaresponsabilitàdeipartnerfinanziarisiachiaramentedefinita.

Ai fini di una maggiore trasparenza e quale stimolo all’incremento dell’efficienza, il finanziamento deve

essere stabilito in funzione delle prestazioni.

La pianificazione dovrà essere applicabile a tutte le prestazioni ai sensi della presente legge e comprendere

la garanzia delle cure per tutte le persone assicurate indipendentemente dall’esistenza di un’assicurazione

complementare.

Obiettivo

Gli obiettivi della revisione della LA Ma le del finanziamento ospedaliero sono:

a) l’incremento dell’efficienza;

b) il contenimento dei costi.

A tale scopo è necessario stabilire in modo chiaro ed univoco le responsabilità dei partner finanziari. Grande

importanza è data quindi alla ripartizione del finanziamento tra Cantone e assicurazione malattia. La chiave

di ripartizione può essere: 50% allo Stato (Cantoni), 50% a carico dell’assicuratore, oppure prevedere una

ripartizione diversa, ma le percentuali saranno identiche sul piano nazionale e non muteranno negli anni.

Inoltre, si intende assoggettare allo stesso disciplinamento gli ospedali pubblici e privati per rafforzare il

concetto di concorrenza. Infine, si vuole favorire il coordinamento intercantonale e indebolire le barriere

cantonali.

Quindi si è passato dal finanziamento giornaliero per le giornate di cura al finanziamento per prestazioni.

Tutti i pazienti ospedalieri vengono codificati in modo da tenere in conto chi passa e perché (il ruolo di medico

codificatore).

Nuove regole di finanziamento in vigore dal 1. gennaio:

- Finanziamento per prestazioni (forfaits per caso) SwissDRG: struttura tariffale uniforme su tutto il

territorio nazionale approvata dal Consiglio federale;

- Forfait per caso negoziato fra i partner tariffali (assicuratori malattia e fornitori di prestazioni);

- 55% a carico dei Cantoni e 45% a carico degli assicuratori malattia (financement duale-fisso);

- Comparazioni fra istituti ospedalieri(benchmarking);

- Necessità di una pianificazione per prestazioni a partire dal 1. gennaio2015.

Strumento fondamentale in settori in cui si ambiva a creare concorrenza: benchmarking→ azienda deve

migliorare ed evolvere, questo strumento interviene proprio a questo scopo perché aiuta al miglioramento

continuo dell’azienda. Nella realtà, però, se un’azienda non è competitiva in 2-3 anni, si esce dal mercato,

perciò in chiave pratica il benchmarking non sempre funziona, cioè diventa una sorta di scremaggio perché

elimina chi non ottiene quei risultati.

Mettere in atto queste procedure vuol dire anche scegliere adeguatamente con chi comparare cosa, proprio

per evitare gli effetti perversi che si vengono a creare.

Attenzione agli effetti perversi degli indicatori: es. il tasso di mortalità, cioè se si vede solo all’outcome ma

non si considera l’efficienza produttiva ed allocativa, dal punto di vista del paziente invece, in casi di fin di

vita si sceglie di trasferirlo a casa o in un'altra struttura.

Scegliere in modo giusto gli indicatori di performance ha delle ricadute importanti su quelle che sono che

sono le valutazioni che si presentano.

Aspetti positivi del Benchmarking

- aumentare la trasparenza dei costi e migliorare le “performances”;

- permettere di raggiungere o mantenere o di sviluppare una capacità concorrenziale all’interno di

un’azienda pubblica;

- permettere e stimolare l’apprendimento ed il miglioramento continuo;

- motivare i collaboratori.

Aspetti negativi

- barriera psicologica: le cifre, buone o cattive, determinano una sorta di “classifica” che può provocare

un’agitazione interna od un’attitudine difensiva;

- non considerare il benchmaking come un obiettivo in sé;

- la concorrenza è un ostacolo potenziale ad una comunicazione aperta e ad un libero scambio

d’informazioni;

- comparabilità delle aziende;

- definizione degli indicatori e interpretazione degli scarti.

Efficienza del sistema ospedaliero

Sia a livello micro: misurato tramite indicatori, il presupposto è che se si è efficienti a livello micro lo si è

anche a livello macro. Le riforme, però, non hanno dimostrato di contenere le spese sanitarie a livello

ospedaliero, anzi per via di nuovi costi amministrativi il budget di spesa è salito. Perciò a livello macro non ci

sono stati miglioramenti in costi, ma a livello di efficienze e di cure/servizi offerti sì.

Il sistema di messa in competizione premia l’efficienza, si favorisce la presa in considerazione di sistemi

finanziari ed economici.

Partenariato pubblico privato (PPP)

Public-Private partnership refer to arrangements where private sector supplies infrastructure assests and

services that traditionally have been provided by the government(OCDE2005).

PPP: finanziamento, concettualizzazione, costruzione e manutenzione da parte del settore privato di

infrastrutture e funzioni effettuate generalmente