Appunti di Chirurgia

DOMANDE SEEMIOTICA DELL'ADDOME

Ipocondrio dx Epigastrio Ipocondriosx Fianco dx Mesogastrio Fianco sx Fossa iliaca Ipogastrio Fossa iliaca dx sx

L'esame obiettivo comprende:

ISPEZIONE: stato dei tegumenti, cicatrice ombelicale (normointroflessa), circoli venosi superficiali, movimenti della parete. Osservare se l'addome è simmetrico o asimmetrico: solitamente non è mai uguale a causa del fegato o della presenza di masse; osservare se globoso o svasato ai lati: se globoso c'è presenza di grasso o aria (meteorismo), se svasato c'è presenza di liquido detto ascite; osservare se presenta prominenze localizzate come ernia, cisti ovariche, pseudocisti pancreatiche.

PALPAZIONE: valutare la presenza di dolore spontaneo o provocato (dolente=dolore a riposo; dolorabile=dolore sotto palpazione) e valutare le caratteristiche degli organi o l'eventuale presenza di masse. In base all'areazione della parete addominale alla palpazione si determina

la trattabilità dell'addome: l'addome può essere trattabile o non trattabile (necessita di un'operazione, come nel caso della peritonite). PERCUSSIONE: suono timpanico (chiaro, per aria libera o gas), suono ottuso (per parenchimi, raccolta di liquidi o masse solide). Es: è timpanico nei polmoni, è ottuso nel cuore, nel fegato e nella milza. AUSCULTAZIONE: si va a sentire sull'addome la peristalsi. Es: con diarrea è molto attiva, con occlusione è accelerata e con timbro metallico. In aggiunta all'esame obiettivo si possono effettuare l'esame del canale inguinale esterno e l'esplorazione del retto. Si eseguono poi delle manovre particolari come quella di Blumberg (diagnosi positiva con infiammazione peritoneale) e di Murphy (positiva per colecistite). ADDOME ACUTO: dolore addominale insorto improvvisamente e in modo rapidamente progressivo, che può essere viscerale (colpisce gli organi), o

somatico(peritoneo parietale, mesentere o mesocolon).Causa, suddivisa in base al tratto:TRATTO GASTROENTERICO: perforazione (ulcera, neoplasia, colica, diverticolo di Merkel); infiammazione (appendicite, diverticolite, gastrite); occlusione (aderenze, ernie, neoplasie); necrosi (infarto intestinale, strozzamento); aspecifico (colica da colon irritabile, intolleranza alimentare, parassiti).FEGATO (ascesso epatico, rottura), VIE BILIARI (colica biliare, colecistite); PANCREAS (pancreatite acuta, causa frequente di addome acuto).MILZA (infarto splenico) APPARATO GENITO-URINARIO (salpingite acuta, colica renale, cistite) PATOLOGIE PERITONEALI E RETROPERITONEALI: peritonite batterica, emorragia

ANAMNESI: localizzazione, irradiazione, insorgenza, durata, esame obiettivo (generale, addominale + esplorazione rettale).

OCCLUSIONE INTESTINALE: arresto del transito intestinale solido, liquido e gassoso. Si classifica in base alla fisiopatologia (ileo meccanico, illeo paralitico)

cioè arresto dellaperistalsi) e alla sede (gastroduodenale, intestino tenue, colon). Fisiopatologia: nell'occlusione intestinale avviene un assorbimento di liquidi e secrezione dovuti ad un accumulo di liquidi e gas nel lume, portando ad uno shock ipovolemico, poi avviene una distensione delle pareti dei visceri che provoca una peristalsi e dolore addominale, e infine un'ischemia della tonaca mucosa che porta a permeabilità della mucosa a batteri e tossine. Spesso il paziente vomita. - Se abbiamo un'ostruzione intestinale grave in cui vengono compromessi i vasi che irrorano il tratto di intestino → necrosi dell'ansa → perforazione → peritonite → shock settico (paziente con febbre alta, tossine batteriche, i reni non funzionano). - Se l'occlusione interessa il piccolo intestino, il colon appare normale. - Se l'occlusione interessa il sigma, tutto l'intestino sarà disteso. Quando si ha occlusione bisogna: reidratare il paziente, correggere squilibri di

potassio, calcio e sodio.

Esami: globuli bianchi alti, febbre; rx addome per vedere se e quanto sono distese leanse; rx transito intestinale per vedere come passa un liquido nell'intestino; rx clismaopaco.

Terapia antibiotica o chirurgica.

EMORRAGIE DIGESTIVE: perdite ematiche che si verificano all'interno del tubo digerente o delle ghiandole annesse. Si dividono in due tipologie: manifeste (con ematemesi quindi vomito, melena, rettorragia, anemia grave) e occulte (sangue occulto nelle feci o anemizzazione cronica).

Classificazione in base alla sede:

1. emorragie digestive superiori 85-90%: origine sopra il legamento di Traiz, cioè la prima ansa digiunale del piccolo intestino. (Cause: ulcera, erosioni, esofagiti, varici esofagee o neoplasie)
2. emorragie digestive inferiori 10-15%: sotto al Traiz. (cause: età pediatrica diverticolo di Meckel, cioè nella comunicazione tra circolazione materna e fetale; adulti: diverticoli del sigma che causano dolore, polipi, carcinomi.

angiodisplasia). Classificazione in base all'entità del sanguinamento:

• emorragie massive acute: instabilità emodinamica (pa e fc sono bassi e tendono ascendere), shock emorragico.
• emorragie croniche: anemia sideropenica con la perdita ematica e melena.

Diagnosi: in base all'età e alla storia clinica del pz + colore di feci e sangue con esplorazione rettale. Se il sanguinamento è alto: lavaggio attraverso SNG e esofagogastroduodenoscopia; se il sanguinamento è basso: colonscopia.

Esami strumentali non invasivi (rx del tubo digerente per individuare stenosi), o invasivi (EGDS, pancolonscopia per l'esplorazione di tutto l'intestino, angiografia per bloccare il sanguinamento). Per sapere se il sanguinamento è attivo si esegue una TAC con mdc.

Dopo esame obiettivo e valutazione dello stato di shock: posizionare cvp e infondere liquidi per ripristino della volemia, posizionare SNG 3 vie, posizionare CV, monitorare pv, esplorazione rettale,

farmaci vasocostrittori.

TUMORI MALIGNI COLON RETTALI: nascono dai polipi adenomatosi che si differenziano in: adenomi tubolari (75%), villosi (10%; maggiore tendenza a diventare maligni), tubovillosi (15%). I polipi adenomatosi sono benigni, ma vanno individuati e rimossi per prevenzione con una polipectomia; se poi il polipo presenta particarcinomatose che stanno al confine di dove si è tagliato, potrebbero rimanere tracce di tumore, quindi bisogna togliere il tratto di intestino corrispondente (emicolectomia).

MODALITÀ DI DIFFUSIONE: -localmente: per contiguità agli organi e strutture adiacenti, o per disseminazione esfoliativa. -a distanza: per via linfatica ed ematica.

SINTOMI: se interessa il colon destro: anemia, dolore, astenia, massa palpabile in fossa iliaca dx. se interessa il colon sx: modificazione dell'alvo. Se interessa il retto: rettorragia, tenesmo, mucorrea.

COMPLICANZE: ileo meccanico, distensione addominale, iperperistaltismo, alvo chiuso.

vomito.

DIAGNOSI: esplorazione rettale, pancolonscopia, rx, clisma opaco.

INTERVENTI:

• emicolectomia dx: resezione del colon dx, dell'ultima ansa ileale e di parte del trasverso. La continuità intestinale viene ristabilita con anastomosi ileo-colica.
• emicolectomia sx: rimuovere tutto il colon sx, dal trasverso fino alla giunzione retto-sigmoidea. Per la ricanalizzazione si esegue un'anastomosi colon-rettale.
• resezione anteriore del retto: asportazione della metà distale del colon discendente, del sigma e di una porzione del retto, e quindi la formazione di anastomosi colon-rettale bassa, questa anastomosi è a rischio di fistola e deiscenza, per questo si fa spesso una deviazione (stomia) che rimane in sede circa 30gg prima dellaricanalizzazione.
• amputazione addomino-perineale secondo Miles: asportazione del colon discendente distale, colon, sigma, ano. Si confeziona una colonstomia definitiva in fossa iliaca sx. Si possono trattare localmente le lesioni.

neoplastiche benigne non asportabili endoscopicamente, o lesioni maligne in stadio iniziale attraverso la TEM microchirurgia endoscopica transanale.

CALCOLI A COLECISTI E VIE BILIARI: colecisti: serbatoio di 50 ML che poggia sul margine inferiore del fegato che immagazzina la bile e la concentra. Vie biliari: sistema per portare la bile nella colecisti, e che mette in comunicazione il fegato con il duodeno.

CALCOLOSI: formazione di calcoli (litiasi) nella colecisti (COLELITIASI) e nella via biliare (COLEDOCOLITIASI). Sintomi: dolore biliare in ipocondrio dx o in epigastrio, irradiazione posteriormente in sede sotto-scapolare, alla base del collo, nausea e vomito durante una colica. COLICA: contrazione spastica della colecisti, in particolare della parte terminale dove i calcoli vengono spinti insieme alla bile, si incastrano e provocano il dolore da colica.

COMPLICANZE: colecistite acuta (infiammazione dell'organo data dall'ostruzione della colecisti da parte dei

tubodigerentefi feci ipocromiche, urine ipercromiche), preepatico (legato ad emolisi),epato-cellulare (dovuto generalmente ad epatite A).

Diagnosi: ecografia della colecisti, dei dotti biliari e del fegato; tac addome.

Transaminasi elevate, aumento della fosfatasi alcalina.

ERNIA: fuoriuscita di un viscere o di parte di esso attraverso un orifizio preformato.

Può essere causa di occlusione intestinale. Causata da: obesità, bpco.

Sedi di ernia: inguine (nella parte mediale o laterale. Si tratta con ernioplasticainguinale in laparotomia), iato (ernia nello stomaco che risale nel canale dell’esofago).

Un altro tipo di ernia è il laparocele, cioè quella formatasi dalla cicatrice di unintervento chirurgico. Anche questa si ripara con laparoplastica.

MALATTIE DELLO STOMACO:

ULCERA PEPTICA: lesione della mucosa gastrica causata all’esposizione al secretoacido-peptico. Può essere gastrica (dolore epigastrico postprandiale, l’as