Appunti completi di Healthcare finance

HEALTHCARE FINANCE Lunedì 5 ottobre

L’intelligenza artificiale può migliorare i servizi sanitari per la collettività, fornendo informazioni e supportando pazienti e

personale.

Le macchine, capaci di analizzare rapidamente enormi bacini informativi, potranno identificare sintomi, correlazioni e interazioni

prima e meglio del medico.

La grande massa di dati associata alle tecnologie digitali ha un valore enorme in ambito medico, in particolare perché permette di

raggiungere livelli di “sartorialità” nelle cure inimmaginabili prima d’ora.

La riveste un ruolo di particolare importanza all’interno dell’economia nazionale:

FILIERA DELLA SALUTE

– Contribuisce al welfare collettivo;

– Contribuisce in misura notevole alla formazione della ricchezza nazionale (10,7% del PIL e 10% degli occupati – Rapporto

Confindustria 2018), producendo un elevato volume di reddito, assorbendo una quota rilevante dell’offerta di lavoro qualificata,

attività̀

investendo ingenti risorse nelle di ricerca e sviluppo.

Il mondo della filiera della salute va ad incastrare molteplici attori: vi sono quelli più tipici, gli ospedali, poi ci sono i fornitori, tutti i

vari servizi che i dotti e gli specialisti vanno ad erogare, la parte di

ricerca, i clienti.

Se prendiamo solo il contesto PRIVATO, vediamo come sia un settore

ad alta crescita da diversi punti di vista.

Nel contesto italiano, la filiera privata della salute (manifattura,

commercio e servizi privati) ha un importante peso nell’economia delle

imprese italiane, in costante aumento negli ultimi anni.

La filiera della salute è molto importante per la crescita e il sostegno

del nostro Paese.

Nel mondo della salute il pubblico è fondamentale.

L’importanza del settore healthcare in termini di benessere collettivo rende necessaria l’integrazione tra -

Privato e Pubblico

tramite l’introduzione di sussidi, agevolazioni, forme di partenariato o finanziamento strutturato, etc. - complicando le dinamiche

finanziare che ne stanno alla base.

Ragioni dell’intervento pubblico/ Fallimenti del mercato:

– Esternalità positive (vaccinazioni, ricerche scientifiche);

– Asimmetria informativa (es. stato di salute);

– Difficile quantificazione di costi e benefici;

– Costi elevati, imprevedibili e non discrezionali.

Il privato fa ricerca, ma se guardiamo l’output di ricerca scientifica vediamo che solo una parte è fatta in congiunzione con il

privato.

Quando abbiamo degli attori privati fanno delle ricerche scientifiche estremamente mirate a ciò che gli richiedono gli azionisti.

Nel mondo universitario vi è una libertà di pensiero e permette a diverse tipologie di indirizzo di svilupparsi nel tempo.

Molte delle scoperte che sono state trovate nel corso del tempo derivano da queste ricerche meno indirizzate (in confronto con

quella privata).

Per quanto riguarda l’asimmetria informativa possiamo fare un esempio: quando compriamo una macchina usata, lì c’è l’apoteosi

dell’asimmetria informativa perché non sappiamo quale sia la qualità dell’auto. Magari è davvero buona, però noi magari pensiamo

che essendo usata non vale la pena spendere quella cifra che dice il venditore fino ad arrivare al fallimento del mercato.

Il pubblico subentra affinché vada a mitigare la competizione, per esempio, la pubblicità, e così via.

L’intervento di enti pubblici è necessario al fine di garantire l’erogazione di sufficienti livelli di cure, preservando i criteri solidaristici

di “equity” e “pooling” alla base di molti sistemi sanitari nazionali, tra cui quello italiano.

– EQUITY: Egualitarismo specifico, ovvero la tutela pubblica deve essere universale. Tutti devono

avere una protezione dal punto di vista sanitario.

– POOLING: Accumulazione e gestione di risorse affinché il rischio sanitario sia collettivamente

sopportato dalla società proteggendo i singoli individui a fronte di ingenti e

imprevedibili spese sanitarie.

Io raccolgo da tutti e poi vado a destinare le risorse a coloro che ne hanno bisogno.

Gli attori della filiera della salute presentano logiche di finanziamento e di gestione del capitale talvolta riconducibili e talvolta no ai

comuni paradigmi validi per le realtà industriali, rendendo interessante lo studio dettagliato di nozioni finanziare declinate al

peculiare contesto healthcare.

Sull’asse delle ascisse abbiamo la ricchezza per persona, sull’asse delle ordinate

abbiamo l’aspettativa di vita. Rifacendosi alla classificazione proposta nel

modulo di HTA, la filiera della salute può essere rappresentata sinteticamente

come composta da 4 macro - categorie di “attori” che contribuiscono alla

realizzazione, finanziamento e utilizzo di beni, tecnologie e servizi di natura

sanitaria:

– Produttori/Fornitori

– Adottatori

– Decisori pubblici o policy makers

– Utenti finali

In un’ottica più finanziaria, tale classificazione può essere rifinita ulteriormente al fine di evidenziare i flussi finanziari tra le varie

parti.

La ricerca e sviluppo pervade tutti i blocchi che sono riportati nello schema.

3 sono i settori che fanno da produttori all’interno del sistema sanitario: Medtech, Biotech e Pharma.

è il settore relativo alle tecnologie mediche ovvero più specificamente tutti quei dispositivi, apparecchiature, apparati,

MEDTECH

materiali o software prodotti per l’uomo ad uso terapeutico e diagnostico.

Esistono diverse tecnologie.

Questo ambiente viene ancor prima della digital communication, del computer technology ecc. Martedì 6 ottobre

Europe è l’associazione europea che riunisce le aziende del settore della diagnostica e dei presidi bio-medicali e le

MEDTECH

associazioni nazionali.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’espressione “med tech” indica il settore delle tecnologie mediche e

biomediche. Esso comprende le apparecchiature, le procedure e gli strumenti utilizzati per la prevenzione, la diagnosi e il

trattamento della malattia e per la riabilitazione.

Le dinamiche che sono in corso sono molto differenti tra loro: non è detto che la flessione che vi è stata nel settore Medtech sarà

la stessa negli 2021, 2022, 2023.

La dimensione di questo livello europeo:

– sono 675.000 le persone impiegate nel settore Medtech (200.000 nella sola Germania)

– 27,000 sono le imprese che lavorano nel settore (di cui 95% SMEs)

– Per un valore complessivo di 115 Miliardi di € (27% del mercato mondiale) e un trade surplus positivo (export-import) di 19,7

Miliardi di €

• Nel mercato dei medical device l’Italia ricopre il 10,2% a livello Europeo, mentre il 15,0%

nel settore IVD (in vitro)

Il 70% del mercato è gestito dagli Stati Uniti e dall’Europa, dove l’Italia occupa circa il 10% per quanto riguarda il settore sanitario.

L’Italia è il primo produttore europeo di farmaci.

Abbiamo 4000 imprese con 76400 dipendenti.

Se osserviamo la spesa sanitaria, abbiamo che il 7,5 miliardi riguardano la parte Medtech (di dispositivi medici).

È un settore altamente knowledge intensive: il 43% dei dipendenti è laureato.

Il settore Medtech riguarda la parte in vitro e i dispositivi biomedici.

Ci spostiamo ora su un altro settore che inizia a mettere in gioco numeri più importanti: FARMACEUTICA.

INDUSTRIA

L’industria farmaceutica è il settore economico che riunisce le attività di ricerca, di fabbricazione e di commercializzazione dei

farmaci per la medicina umana o veterinaria. È una delle attività industriali più redditizie e importanti economicamente al mondo.

Due tra i più grossi player sono: Roche e Pfizer.

Se compariamo il fatturato di Roche e Pfizer siamo ben lontani dalla Brembo (per esempio).

Sono due aziende molto importanti, entrambe nate nel 1850.

Roche è diventata importante per la vitamina C e per i tranquillanti, nello specifico le benzodiazepine e ad oggi è coinvolta nella

ricerca e sviluppo, di produzione e di commercializzazione dei prodotti farmaceutici.

Il grafico: la linea blu è decrescente e fa vedere qual è il tasso di crescita che è un po’ diminuito nel tempo, anche perché il valore

assoluto è aumentato.

Nel 2019 è molto più alto.

Questo settore non ha visto nessun tipo di contraccolpo durante la crisi finanziaria.

Il rapporto tra 118.000 e 725.000 è circa il 16%: questo significa che il 16 per cento è destinato alla ricerca e sviluppo.

Abbiamo a livello internazionale quali sono i numeri in gioco.

Se andiamo a livello italiano, abbiamo circa il 10% di impiegati nel settore di ricerca e sviluppo.

Entriamo, quindi, nel terzo settore: BIOTECH.

INDUSTRIA

L’industria biotech è il settore relativo alle scienze biotecnologiche che comprende tutte le tecnologie che utilizzano sistemi

biologici, organismi viventi o suoi derivati al fine di modificare prodotti o processi per un uso specifico.

ciò̀

Per che riguarda le applicazioni medicali, viene spesso considerato come sotto-settore specialistico dell’industria farmaceutica.

È un settore nuovo che parte come satellite dal settore farmaceutico ma va ad integrare altri aspetti con una parte

importantissima di ricerca e sviluppo.

I (non biotecnologici) sono ottenuti da molecole e reagenti chimici standard, quindi da materiale non vivente

farmaci tradizionali

tramite reazioni di chimica organica (es. Acido Acetilsalicilico, Paracetamolo, etc...).

I sono invece sintetizzati a partire da organismi viventi, mediante tecniche di ingegneria genetica (es.

prodotti biotecnologici

Interferone- alfa, Rituximab etc...).

è un’azienda d’avanguardia che ha basato la sua crescita e fortuna sulla cura per l’HIV.

Gilead si è concentrata sulle cure, sulla ricerca e sviluppo che riguardano i tumori del sangue, come il mieloma multiplo. È l’unica

Celgene

azienda in questo settore ad essere completamente integrata, tutto viene gestito internamente dall’azienda.

Le statistiche ci dicono che la spesa in ricerca e sviluppo è di 40,6 su 130, questo significa circa il 31%.

Biotech è un trend in costante crescita.

In Italia possiamo notare che gli addetti in ricerca e sviluppo nel settore Biotech è estremamente importante: circa il 50% (1913 su

4176). Inoltre, abbiamo una presenza importante di strat up innovative.

Per quanto riguarda gli abbiamo una parte pubblica e una parte privata.

EROGATORI DI BENI E SERVIZI

Se consideriamo tutti gli erogatori, una delle cose più importanti è che esiste una spesa sanitaria a livello aggregato.

La sanità italiana è riconosciuta in termini di qualità a livello mondiale, sebbene le risorse pubbliche ad essa dedicate siano scarse

se comparate a quelle disponibili per gli altri Paesi.

Nel 2019 l’Italia era al 21° posto su 37 Paesi per spesa sanitaria pro capite, in parità di potere d’acquisto. Una posizione bassa,

inferiore alla media Ocse, che la lascia dietro a tutti i Paesi europei più sviluppati (Germania, Belgio, Francia e UK).

Nel 2019 la spesa farmaceutica nazionale totale (pubblica e privata) è stata pari a circa 30,8 miliardi di euro (inclusa nel totale

«spesa sanitaria»), di cui il 76,4% è stato rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). In prevalenza i medicinali a carico del

SSN sono stati dispensati ai cittadini attraverso il canale delle farmacie territoriali pubbliche e private (32,5 %). La spesa dei farmaci

acquistati direttamente dal cittadino è stata di 7.261 milioni di euro, composta soprattutto dai farmaci di classe C con obbligo di

ricetta (9,9 %).

Con oltre 65.000 addetti (90% laureati) e 31 miliardi di fatturato, il made in Italy delle medicine e del comparto medicale supera la

Germania.

Distanziata a 21 miliardi la Gran Bretagna. L’export tricolore in un decennio ha fatto un balzo del 100%. Lunedì 12 ottobre

FLUSSI MONETARI IN INGRESSO

Ci focalizziamo sulla voce dei ricavi.

A) Valore della produzione

1) Ricavi delle vendite e delle prestazioni

2) Variazione delle rimanenze di prodotti finiti e semilavorati

3) Variazione lavori in corso di ordinazione

4) Incrementi di immobilizzi per lavori interni

5) Altri ricavi

B) Costi della produzione

C) Proventi e Oneri Finanziari

D) Rettifiche di valore di attività finanziarie E) Proventi e Oneri Straordinari

(A)-(B)+(C)+(D)+(E)= Utile prima delle imposte (o Utile Lordo o EBT)

Utile lordo - Imposte = Utile di esercizio (o Utile Netto) o Perdita se <0

Se apriamo un bilancio, osserviamo come vi siano molteplici voci: troveremo sempre uno stato patrimoniale e un conto

economico. Abbiamo ricavi netti, utile lordo, utile operativo, utile prima delle imposte e utile netto dell’esercizio.

Ipotizziamo che vogliamo fondare una società e comprare una risonanza magnetica. Se andiamo dal fornitore, il valore di questo

potrebbe avvicinarsi ai 2,3 milioni di euro.

Se vogliamo aprire un polo per risonanze magnetiche, ci serve la risonanza magnetica: come decidiamo di far pagare le prestazioni

ai nostri clienti? Abbiamo tot costi e dobbiamo considerare il concetto di ammortamento.

Il bilancio è rodato secondo le norme del codice civile, ma esistono diverse classificazioni di bilancio.

In una società farmaceutica i ricavi sono prezzi x quantità.

Il ricavo del Papa Giovanni XXIII:

esistono molteplici voci, prendiamo quelle al di sopra dei 10 milioni di euro.

Del totale di A (mezzo miliardo di euro), abbiamo che 143 mila euro hanno a che fare con ricavi per prestazioni, vuol dire che tutti i

servizi erogati hanno un ricavo. Esiste, però, un termine particolare DRG.

Larga parte dei ricavi è dovuto per ricavi di prestazioni DRG, che definisce il ricavo su cui si basa la gestione pubblica e del privato

accreditato della sanità in Italia.

Oggi vogliamo capire dove sono posizionate le varie strutture sanitarie, come queste strutture vengono finanziate a partire dal

livello governativo e definire tutta la parte dei DRG.

Abbiamo 4 differenti modelli:

1. NATIONAL HEALT SERVICE (il nostro)

2. SOCIAL INSURANCE ORGANIZATION

3. COMPULSORY SAVINGS (Singapore)

4. PRIVATE HEALTH INSURANCE FUND

Il nostro sistema sanitario si basa sulla tassazione: il prelievo principale

di finanziamento di tutto il sistema sanitario è la tassazione generale.

Il modello di Singapore è importante perché ci servirà per analizzare

i vari modelli di piani di ammortamento di mutuo e leasing.

Vediamo che spicca il mondo degli USA: quanto è la percentuale che sconsiglia di

procedere con un avvicinamento al mondo sanitario per i costi che hanno dovuto

sostenere l’anno precedente.

FINANZIAMENTO DEL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA

Noi stiamo andando presso un erogatore (ospedale per esempio) dove andiamo a pagare il ticket.

Dobbiamo capire cosa è una ASL cosa c’entrano le regioni, lo Stato e le famiglie imprese.

Il flusso è dato da queste frecce. Nel dettaglio, quello che osserviamo è un flusso che cade dall’alto.

Da dove arriva tutta la parte di denaro che compone il nostro sistema? Come lo dividiamo nelle varie regioni?

Prendiamo Famiglie e Imprese e devono formare il BUDGET DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE.

Esistono diverse tipologie di tassazione, diverse imposte che compartecipano al finanziamento della sanità.

- REGIONI: imposta regionale sulle attività produttive - (nella componente di gettito destinata al

FISCALITÀ GENERALE DELLE IRAP

finanziamento della sanità), e addizionale regionale all'imposta sul reddito delle persone fisiche – IRPEF. Entrambe le imposte sono

quantificate nella misura dei gettiti determinati dall'applicazione delle aliquote base nazionali, quindi non tenendo conto dei

maggiori gettiti derivanti dalle manovre fiscali regionali eventualmente attivati dalle singole Regioni.

L’IRAP è del 3.9% (valore della produzione-costo della produzione).

L’IRPEF passa da valori del 23% (fino a 15 mila euro) fino al 40% (al di sopra di 75 mila euro).

- del servizio sanitario nazionale (ticket e ricavi derivanti dall’attività intramoenia dei propri

ENTRATE PROPRIE DELLE AZIENDE

dipendenti), in un importo definito e cristallizzato in seguito ad un'intesa fra lo Stato e le Regioni

- STATO: esso finanzia il fabbisogno sanitario non coperto dalle altre fonti di finanziamento essenzialmente

BILANCIO DELLO

attraverso la compartecipazione all'imposta sul valore aggiunto - IVA (destinata alle Regioni a statuto ordinario), le accise sui

carburanti e attraverso altre integrazioni. Solitamente del 22%.

Se le aziende iniziano ad avere dei contraccolpi di sostenibilità e di produzione, capiamo che il valore della produzione diminuisce.

L’imponibile a cui imponiamo il 3.9% è in decrescita oggi.

L’IRPEF pure.

Queste due componenti, IRAP e IRPEF, concorrono per il 28%.

La torta si basa per lo più sulla tassazione generale, tuttavia ad oggi c’è ben più di un problema perché l’imponibile di queste

tassazioni è diminuito.

Il bilancio dello Stato è composto da diverse voci di spesa, si potrà operare sulla tassazione.

CAGR è un tasso annuo che fa capire come spostarci da un determinato anno ad un altro.

La curva è in crescita.

Se vediamo l’arco temporale vediamo che abbiamo un aumento del 3% e del 1.7%.

Dal 2001 al 2008 questa crescita era molto più importante.

Nel 2009-2016 abbiamo un appiattimento con un incremento dell’età della popolazione.

La torta l’abbiamo definita a livello governativo.

Vi è un PLAYER estremamente importante, che sono le REGIONI. Prendiamo i 115 miliardi e li

dividiamo tra le regioni, perché la gestione della sanità viene demandata alle regioni.

Vi è un ragionamento specifico che fa da base per capire come dividere la somma tra le regioni.

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