Anatomia radiologia convenzionale

DISTRETTO TORACICO

Abbiamo numerosi dispositivi posizionati in diversi settori sia intracorporei che extracorporei. Ad esempio i pazienti in rianimazione possiedono dispositivi intracorporei ma sono anche attaccati esternamente a dei monitor per vigilare sulle condizioni del paziente. Bisogna tenere presente anche di questi dispositivi per evitare che si sovrappongano all'immagine radiografica. Al di là della localizzazione, tutti questi dispositivi appaiono più o meno radiopachi nell'RX, quindi se non vengono spostati si sovrappongono all'immagine radiografica impedendoci di visualizzare quello che dobbiamo andare a studiare. Intratoracici: - PLEURICI, - TRACHEALI, - ESOFAGEI, - VASCOLARI, - CARDIACI, - DI ASSISTENZA ALLA CIRCOLAZIONE Tracheali TUBO ENDOTRACHEALE "TET" Dispositivo utilizzato pressoché costantemente per i pazienti del reparto di terapia intensiva poiché necessario per la ventilazione assistita. Il tubo viene inseritoall'interno della trachea e poicollegato ad un pallone che serve per la ventilazione. Data la sua sede e le condizioni di salute del paziente, l'unica proiezione che si può eseguire è la RXin AP. Corretta posizione del paziente: testa in posizione neutra con il margine inferiore del corpomandibolare, posizionato a livello di C5-C6, la flessione e l'estensione del collo comportanorispettivamente la discesa e la risalita dell'estremità del TET. Immagine: nella radiografia appare come un'immagine lineare e radiopaca. Caratteristiche: il tubo tracheale per adulti ha un calibro di circa 1 cm ed è costituito in parte daalcune strisce radiopache ben visibili in RX. Se non riusciamo a contare le vertebre, negli adulti l'estremità distale dovrebbe essere localizzatacirca 3-5 cm dalla carena, nei bambini ad 1,5 cm. La trachea poi si divide in bronco destro e sinistro, allo stesso livello si proietta anche l'esofago;comefacciamo a capire se il dispositivo è ben messo o no? Abbiamo detto che il TET, radiotrasparente al centro e radiopaco nelle pareti, deve arrivare più o meno dove c'è l freccia (a 3-5 cm dalla carena) dritto. Nell'immagine a destra invece vediamo che il tubo va occupare il bronco destro, in questo caso l'aria arrivata dalla ventilazione assistita va solo in un polmone; nel controlaterale c'è una radiopacità diffusa perché l'aria non sta arrivando in quanto il tubo è troppo basso. Il fatto che si trovi al di sopra della carena garantisce che l'aria insufflata vada in entrambi i bronchi e distenda entrambi i polmoni. Dall'immagine possiamo vedere anche quanto si sovradisteo il polmone perché è stata insufflata troppa aria. CASO CLINICO SLIDE 13 SINISTRA: anche in questo caso il tubo è troppo in basso e sta andando ad impegnare solo il bronco di destra, il bronco di sinistra non viene

insufflato e il polmone è collassato. In questa immagine si vedono anche gli altri dispositivi extra toracici, sono radiopachi e possono disturbare. Quando vediamo dalla radiografia un dispositivo impiantato in modo scorretto dobbiamo subito avvisare il medico.

A DESTRA: il tubo è un po' bassa ma non esageratamente. Si può notare sul lato anche un altro dispositivo extra toracico. Anche qui abbiamo una RX toracica eseguita in maniera corretta; abbiamo detto che dobbiamo cercare, per quanto possibile, di posizionare bene il paziente e fare in modo che la testa sia in posizione neutra. In questo caso il mento è troppo in basso e di conseguenza sembra che la cannula si proietti nell'emitorace di destra. In realtà anche gli organi sono spostati e sovrapposti perché il paziente è ruotato e tutta la regione mediastinica si sproietta nell'emitorace destro. Quando si eseguono queste RX si va a controllare la sede del dispositivo ma anche la

Situazione del parenchima polmonare. Con questa RX in foto possiamo vedere la posizione del tubo (anche se risulta abbassato) ma non possiamo valutare come è il parenchima polmonare.

CANNULA TRACHEOSTOMICA

Cannula più corta del TET, viene inserita a livello della trachea. La posizione d'ingresso dipende da dove viene fatta la stomia della trachea (cioè dove viene aperta).

L'estremità del tubo dovrebbe essere localizzata a metà tra lo stoma e la carena, generalmente al livello di D3.

La posizione dell'estremità della cannula non è influenzata dai movimenti di flesso-estensione della testa; anche se il paziente dovesse avere la testa flessa durante l'RX, la posizione della cannula non cambia.

Normalmente una radiografia non viene richiesta per controllare il posizionamento della cannula ma per vedere se ci sono state complicazioni durante l'inserimento della cannula, come la perforazione della trachea che può provocare...

un pneumotorace, pneumomediastino, enfisemasottocutaneo. È più corta della TET, in posizione mediana alla trachea. Dall'immagine radiologica dobbiamovedere anche le condizioni del parenchima polmonare.

Tracheo-bronchialiSTENT

Sono dei tubi che vengono collocati in maniera più permanente all'interno di trachea o bronchiaffinché queste strutture restino pervie, nei casi in cui si verifichino ostruzioni delle vie aeree, adesempio causa di un tumore che comprime il bronco/trachea. Questa struttura rigida riesce atenere aperta la via aerea contrastando l'azione compressiva data dal tumore (ad esempio).

Possono essere di diversi materiali come silicone (non si vede in RX) o materiali metallici (sivedono).

La morfologia può essere diversa, possono avere una forma ad X, Y o tubulare.

In questa immagine vediamo tipi diversi di stent

A sinistra c'è una struttura con una densità più alta, si vedono le maglie del dispositivo

tubulare. A destra si vedono meglio i due stent posizionati a livello dei due bronchi principali.

VALVOLE ENDO-BRONCHIALI E SPIRALI (COILS)

Sono delle valvole inserite nei bronchi anche nelle diramazioni più piccole o sono a forma di spirale. Hanno un'anima metallica. Tecniche broncoscopiche utilizzate per la riduzione del volume polmonare nei pazienti affetti da grave BPCO nella variante enfisematosa, aiutano nella respirazione.

Valvole → costituite da nitinol e silicone a forma di ombrellino o "becco d'anatra"

Spirali → dispositivi in metallo

A sinistra sono visibili 3 valvole inserite nelle diramazioni più periferiche.

Dispositivi intravascolari

Sono più frequenti di quelli tracheali o bronchiali

CATETERE VENOSO CENTRALE CVC

Si fanno molti esami di controllo di queste strutture perché i CVC sono cateteri usati per infondere la terapia nei pz oncologici.

Il catetere può essere centrale (CVC), inserito nella vena cava superiore oppure

possono essere dei PICC: cateteri intravascolari inseriti perifericamente nel braccio. Entrambi vengono usati per infusione di terapia, le radiografie chieste per valutare la posizione di tali strumenti sono tante. Il punto di ingresso del CVC è a livello della vena succlavia accedendo dal braccio DX o SN. Quando è ben posizionato? Quando l'estremo distale è localizzata a livello di VCS, si proietta lateralmente rispetto alla colonna dorsale; non deve trovarsi in atrio!

• Generalmente è di esile calibro (3 mm), uniformemente e debolmente radiopaco in assenza di pere metallico all'estremità.
• È importantissima la tecnica di esecuzione dell'esame, ovvero i dati che vengono utilizzati per scattare il radiogramma: il tubo è molto sottile e a seconda dell'habitus del paziente può essere difficile vedere questa tenue radiopacità.

ACCERTARSI DELLA CORRETTA ESPOSIZIONE DEL RADIOGRAMMA → una scarsaesporre oltre la giunzione atrio-cavale.scendere nell'atrio. Nei nostri controlli dobbiamo guardare dove arriva l'estremo distale del catetere ma dobbiamo anche svolgere una RX toracica corretta per vedere se ci sono complicazioni come un pneumotorace. Se si verifica questa condizione il paziente avrà anche una sintomatologia, in questi casi oltre ad eseguire un radiogramma in inspirazione, è bene eseguirne uno anche in espirazione in modo da rendere più evidente un'eventuale falda di pneumotorace. CVC DI TESIO Cateteri per emodialisi, più grandi. Si tratta di un catetere costituito da due lumi indipendenti l'uno dall'altro, posizionati in vena giugulare interna destra (talvolta in giugulare sinistra) e, molto più raramente, in vena femorale qualora gli accessi in giugulare non siano utilizzabili. I due lumi separati consentono la circolazione del sangue nel circuito extracorporeo per la dialisi allo scopo di minimizzare il rischio del cosiddetto ricircolo, ovvero il rischio di

aspirare nel vaso sangue già dializzato. Viene introdotto sotto guida ecografica. Queste linee radiopache che si vedono al centro sono dei fili metallici che indicano che il pz ha subito un cerchiaggio mediastinico: intervento cardiaco per accedere al cuore, nella successiva chiusura si usa questo cerchiaggio metallico per ristabilire l'integrità dello sterno.

DRENAGGI TORACICI

Sono dei tubicini che servono a drenare un versamento presente all'interno della cavità pleurica oppure per drenaggi di pazienti con pneumotorace. Hanno calibro variabile, si possono usare con misure diverse. La posizione ideale è nel triangolo di sicurezza: area anatomica delimitata dal margine anteriore del grande dorsale, dal margine posteriore del grande pettorale, dalla base dell'ascella, 5 spazio intercostale inferiormente. Le dimensioni dei tubi sono piuttosto sostenute, avranno una parte centrale radiotrasparente.