Anatomia II - Splancnologia

II anno - I semestre Canale B

Anatomia II - Prof. Alessandro Vercelli

1 ottobre 2013

L'apparato digerente

Generalità

L'apparato digerente è costituito da un tubo, che inizia dalla cavità buccale e si dirige verso l'apertura anale, di circa 10-12m (estrema variabilità). Sono presenti anche degli organi digestivi accessori che partecipano alla digestione e alla masticazione del cibo. Le componenti principali del tratto gastro-intestinale sono (direzione aborale o cranio-caudale):

• Cavità buccale o orale
• Faringe (in comune con l'apparato respiratorio)
• Esofago (25 cm circa)
• Stomaco
• Piccolo intestino (calibro minore del crasso; costituisce una matassa di anse ripiegate per effetto dell'allungamento durante lo sviluppo)
• Intestino crasso e ano

È un organo aperto. Le componenti accessorie sono invece:

• Denti e lingua (triturano e impastano il cibo)
• Ghiandole salivari (presentano dei dotti con cui secernono nella cavità buccale la saliva, al momento della masticazione, iniziando la digestione)
• Fegato (situato nell'ipocondrio dx)
• Pancreas
• Pieghe peritoneali (rivestimento interno della cavità addominale che avvolge alcuni degli organi digestivi; il peritoneo è importante per le pieghe in cui decorrono i vasi sanguigni e per gli spazi che descrive)

Le funzioni principali

• Propulsione: la muscolatura presente nella parete del tubo digerente permette la progressione del cibo; le contrazioni sono chiamate peristaltiche;
• Digestione: avviene per azione meccanica ed enzimatica (inizia già dalla cavità buccale);
• Assorbimento: alcune strutture migliorano l'assorbimento, come nel piccolo intestino dove sono presenti delle specializzazioni di superficie che aumentano di molto la superficie assorbente;
• Secrezione/Esecuzione: secrezione di enzimi ed espulsione di sostanze di rifiuto e spesso tossiche;
• Defecazione: espulsione del prodotto finale.

Il meccanismo di propulsione avviene grazie alle fibre muscolari che decorrono longitudinalmente e circolarmente nella parete del tubo; se l'onda di contrazione si trova dietro al bolo, spostandosi in basso, restringe il lume del tubo e fa progredire il cibo.

Microscopia

A livello microscopico, il tubo digerente è costituito generalmente da 4 strati: mucosa, sottomucosa, muscolaris mucosae e avventizia (tonaca esterna chiamata anche sierosa nei tratti intraperitoneali). In alcune porzioni sono presenti anche dei noduli linfatici. La tonaca muscolare presenta uno strato interno di fibre circolari, e uno strato esterno di fibre longitudinali; nello stomaco è presente un ulteriore strato di fibre oblique; le fibre sono solitamente lisce. Sono presenti inoltre dei plessi nervosi, uno sottomucoso (chiamato anche di Meisner), che controlla la secrezione delle ghiandole sottomucose, e l'altro inserito tra i due strati della tonaca muscolare, detto mioenterico o di Auerbach, che controlla la peristalsi; è definito sistema nervoso enterico, ed è sotto l'influenza del sistema nervoso autonomo, ma completamente autonomo dal resto delle cellule nervose. Nella tonaca mucosa sono presenti un epitelio superficiale e una lamina propria, dove all'interno del connettivo lasso sono inserite delle ghiandole e del tessuto linfonodale (MALT). Nella tonaca sottomucosa c'è il connettivo lasso e denso (con ghiandole e vasi sanguigni). Nella tonaca sierosa sono presenti in superficie delle cellule piatte che costituiscono il mesotelio (presente anche nella vaginale del testicolo e nelle pleure).

Cavità buccale

È una cavità occupata quasi interamente dalla lingua quando è chiusa, mentre se l'apriamo troviamo la cavità orale propriamente detta, tra le arcate gengivo-dentarie, e una parte più periferica verso le guance, chiamata vestibolo della bocca. È presente poi una volta, chiamata palato, e un pavimento situato sotto la lingua.

Microscopia

La mucosa orale è data da un epitelio pavimentoso stratificato non corneificato, eccetto alcune parti in cui è lesionata (lesioni precancerose); a livello degli alveoli dentari, la mucosa si divide in una parte alveolare, rosso scuro, non particolarmente aderente all'ossa, e una parte masticatoria, più chiara, vicino al colletto del dente.

Vascolarizzazione

La vascolarizzazione delle gengive è data dall'arteria:

• Mascellare interna
• Linguale
• Infraorbitaria
• Alveolare superiore e inferiore
• Palatina maggiore

Mentre il drenaggio venoso è dato dai plessi ptergoidei edalle vene giugulari (rami labiali), mentre il drenaggio linfatico avviene ad opera dei sotto-mandibolari e del gruppo giugulo-digastrico.

Suddivisioni

Guance: esternamente sono rivestite di cute e presentano poi il muscolo buccinatore (mimico); aderente al muscolo troviamo la mucosa, contenente delle ghiandole sebacee ectopiche. Dietro ai molari la mucosa si piega fino agli alveoli superiori, contenente il rafe pterigo-mandibolare, in cui il dentista anestetizza il nervo alveolare inferiore. Le guance sono vascolarizzate dal ramo buccale della mascellare interna e innervate dai rami infraorbitari del trigemino e dal ramo zigomatico del nervo faciale. È presente un cuscinetto adiposo, chiamata bolla del Bichat, sempre presente anche in condizione di forte dimagrimento e molto evidente nei neonati.

Labbra: presentano un labbro superiore e un labbro inferiore; la parte mediana del superiore è chiamata filtro, ed è presente il muscolo orbicolare della bocca (mimico). È presente inoltre una mucosa e delle ghiandole sia mucose (producono muco che impasta il cibo) sia labiali (salivari minori). Sono vascolarizzate da rami dell'arteria faciale e innervate dal nervo infraorbitario (labbro superiore – deriva dalla branca mascellare del trigemino) e da un ramo mentale della branca mandibolare del trigemino (labbro inferiore).

Vestibolo: è lo spazio (virtuale – non è una vera cavità) tra le arcate gengivo-dentarie e le guance, a forma di ferro di cavallo; negli anziani, la minore tonicità dei muscoli delle guance porta alla deposizione del cibo. In corrispondenza dei vestiboli superiori e inferiori sono presenti delle pieghe della mucosa chiamati frenuli (superiore e inferiore), mentre in corrispondenza del punto del vestibolo superiore a livello del II molare sbocca il dotto di Stenone, un condotto che porta la saliva della ghiandola parotide.

Denti: è costituito da una cavità interna (detta pulpare) contenente la polpa dentaria, costituita da vasi e da tessuto immaturo, con cellule staminali. A livello della cavità pulpare sono presenti gli odontoblasti, che producono dentina (forma specializzata dell'osso); essi mandano dei prolungamenti nella dentina, le fibre di Tomes, creando delle linee di accrescimento minerale dette strie di Von Ebner. È poi costituito da una parte esterna, detta corona, e una parte interna all'alveolo dentario detta radice. Sulla corona è presente un tessuto resistente, derivato dall'osso, chiamato smalto, con un colorito bianco nei denti decidui (da latte) e più avorio nei denti permanenti; il suo spessore è di circa 2,5 mm, ed è prodotto soltanto durante lo sviluppo, da cellule periferiche chiamate adamantoblasti, che sono eliminate quando il dente erompe. Sulla superficie della radice è presente il cemento, un osso lamellare privo di sistemi Haversiani, avascolare, al cui interno si ancorano delle fibre che legano la radice del dente all'alveolo, formando il legamento alveolo-dentale; il cemento è prodotto dai cementociti. È presente una dentizione decidua, che si sviluppa dal 6° mese al 2° anno di vita, composta da 5 denti per emiarcata (2 incisivi, 1 canino, 2 molari); a partire dal 6° anno sono poi sostituiti dalla dentizione permanente, costituita da 8 denti per emiarcata (2 incisivi, 1 canino, 2 premolari, 3 molari). È possibile che manchino delle gemme dentarie e quindi una agenesia di alcuni denti, e in molti casi il III molare non erompe e viene spesso tolto dal dentista. Gli incisivi, i canini e il primo premolare hanno un'unica radice, mentre i successivi presentano 2 o 3 radici; in caso di devitalizzazione del dente viene eliminata la polpa, la vascolarizzazione e l'innervazione.

Colletto: passaggio netto tra corona e radice. Quando le due arcate si contattano si parla di occlusione dentaria, in cui i denti inferiori si appoggiano sulle superfici interne di quelli superiori (overbite), di un certo grado (overjet).

Palato: costituito da una parte dura e una molle (componente fibrosa e muscolare). È rivestito da una mucosa strettamente adesa al periostio (sul palato duro), mentre lateralmente si continua con le gengive; sulla linea mediana si ha il rafe palatino, in cui è assente la sottomucosa. Esso sporge tra gli incisivi, costituendo la papilla incisiva; inoltre la mucosa non è liscia ma presenta delle rughe palatali. Ai lati del rafe, nella sottomucosa, ci sono delle ghiandole salivari minori, vascolarizzata dall'arteria palatina maggiore e innervata da rami della branca mascellare del trigemino (componente sensitiva) e da rami del nervo faciale che innervano i calici gustativi del palato duro. Il palato molle è più curvo, e presenta una superficie antero-inferiore concava, mentre la superficie postero-superiore è convessa; la sua funzione principale è quella di chiudere la rinofaringe durante la deglutizione, impedendo che il cibo passi nelle cavità nasali. La mucosa di rivestimento sarà inferiormente di tipo buccale (epitelio pavimentoso stratificato), mentre verso la rinofaringe sarà epitelio di tipo respiratorio (pseudostratificato cilindrico ciliato). La parte anteriore del palato molle è costituita dall'aponevrosi palatina (tessuto fibroso), mentre la parte posteriore è costituita da muscolatura striata e ghiandole mucose.

Muscolatura

I muscoli del palato sono:

• Muscoli costrittori (superiore, medio e inferiore)
• Muscolo tensore del velo palatino (innervato dal trigemino)
• Muscolo elevatore del velo del palato
• Muscolo dell'ugola
• Muscolo salpingo-faringeo (fasci muscolari che vanno dal palato all'apertura delle tube uditive)
• Muscolo palato-faringeo (indietro verso la faringe – nervo glosso-faringeo); chiude l'arco posteriore dell'istmo delle fauci
• Muscolo palato-glosso (indietro verso la lingua – nervo glossofaringeo)

L'apertura indietro del bocca è chiamato istmo delle fauci, con l'arco palato glosso e l'ugola. Lo spazio presente tra l'arco palato-glosso e palato-faringeo c'è la nicchia contenente le parotidi. I muscoli sono quindi situati nella parte alta dell'istmo delle fauci, verso la rinofaringe.

Sono presenti quindi due arcate, una sul versante faringeo e l'altra sul versante buccale; tra le arcate è presente una fossetta (PS¹) che contiene le tonsille. Quando l'istmo delle fauci si chiude, le due arcate si protendono verso l'ugola, chiudendo l'apertura. L'aponevrosi palatina è un'espansione dei tendini del muscolo estensore del palatino, che si inserisce sul margine posteriore e sulla superficie inferiore del palato duro; essa avvolge l'ugola.

Lingua

Presenta un solco a V che la separa in un corpo e in una radice, inserita nella faringe; questo solco presenta al vertice una depressione chiamata foro cieco. Esso, dal punto di vista dello sviluppo costituisce il punto d'inizio del dotto tireo-glosso, attraverso cui alcune cellule, staccandosi dal foro, giungono nel collo e formano la tiroide; questo dotto si chiude successivamente, ma alcune cellule possono non arrivare fino alla tiroide e rimangono sparse nella zona del dotto (possono causare quindi tumori tiroidei fuori dall'organo). È presente sulla superficie superiore un solco mediano (nel corpo), mentre subito dietro alla V è presente un'area irregolare, che corrisponde alla tonsilla linguale, con noduli linfatici. La mucosa linguale crea delle pieghe (verso l'epiglottide), una mediana e due laterali chiamate glosso-epiglottiche, mentre lo spazio tra le pieghe è chiamato vallecola glosso-epiglottiche. Diverse parti della lingua si sviluppano da parti diverse dell'embrione; una parte deriva dal I arco branchiale, una dal II, III, IV arco branchiale, e i muscoli della lingua da cellule dei miotomi occipitali.

Sotto la lingua è presente un solco sotto-linguale, da cui origina il frenulo della lingua, innervato e vascolarizzato (eccetto nel neonato); ai lati, la mucosa della faccia inferiore della lingua è molto sottile, e lascia trasparire le vene, comode per la somministrazione dei farmaci. La muscolatura presente permette i vari movimenti della lingua e il suo cambio di conformazione; si dividono in intrinseci (determinano la forma) ed estrinseci (determinano i movimenti).

I muscoli intrinseci sono:

• Longitudinale superiore e inferiore (accorciano la lingua)
• Trasverso (che restringe e allunga)
• Verticale (appiattisce e allarga)

Vascolarizzazione e innervazione

La vascolarizzazione deriva soprattutto dall'arteria linguale (della carotide esterna) e insieme alle vene linguali, passa tra il muscolo io-glosso e il costrittore medio; dà poi origine ad arterie linguali dorsali, alle sottolinguali e ad una linguale profonda. Ci sono anche dei rami tonsillari che provengono dalla faciale. Sono presenti poi delle vene dorsali e una vena linguale profonda. I vasi linfatici della lingua drenano a diverse stazioni linfonodali, come i linfonodi sotto-mentali e sotto-mandibolari (2/3 anteriori della lingua) e i linfonodi giugulo-digastrici e giugulo-omoioideo. L'innervazione è molto complessa; i muscoli sono innervati tutti dal nervo ipoglosso (XII) tranne il palato-glosso che è innervato dal plesso faringeo (in particolare il nervo glosso-faringeo - IX). L'innervazione sensitiva invece è molto varia per la diversa origine embriologica: i 2/3 anteriori sono innervati dal nervo linguale (ramo del trigemino, ma anche fibre gustative della corda del timpano, che fa capo al nervo faciale). Il 1/3 posteriore è innervato dal nervo glosso-faringeo (IX), mentre le vallecole dal nervo vago (X).

Sono presenti delle strutture specializzate, le papille linguali; le papille filiformi hanno la funzione meccanica di fare attrito col cibo, con un epitelio pavimentoso stratificato e corneificato (aspetto biancastro), con all'interno un asse costituito dalla lamina propria della mucosa. Le altre papille hanno una funzione gustativa, come le papille fogliate, situate ai margini della lingua (vicino al solco terminale), le papille fungiformi si trovano sul margine e sul dorso e le papille circumvallate sono presenti nel solco a V, con epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato, e un asse connettivale che costituisce la lamina propria della mucosa. Sono presenti delle strutture meno pigmentate nelle fogliate e nelle circumvallate, ovvero i calici gustativi, che contengono da 100 a 150 cellule fusiformi e rappresentano i veri organi di gusto; presentano una forma tondeggiante e un'apertura verso la cavità orale (2 μm) chiamato poro gustativo. In profondità arriva la fibra nervosa sensitiva, reattiva per i neuropeptidi SP e CGRP (peptide correlato al gene per la calcitonina); sono presenti quindi diversi recettori a seconda della molecola e quindi del gusto (dolce, salato, amaro, acido e umami).

Pavimento della bocca

Forma a ferro di cavallo, presenta delle sporgenze papillari dette caruncole, in cui sboccano i dotti salivari della ghiandola sotto-mandibolare; il muscolo più importante è il milo-ioideo, che origina dalla linea milo-ioidea e si inserisce sul rafe mediano (fibre oblique), a livello della sinfisi mentale. È innervato dal nervo trigemino (V), e al di sotto è presente il muscolo platisma e la ghiandola sotto-mandibolare (PS); sopra troviamo il muscolo genio-ioideo, genio-glosso, io glosso e stilo-glosso. Troviamo anche i nervi ipoglosso e linguale, il ganglio sotto-mandibolare e la ghiandola sotto-linguale.

Ghiandole salivari

Sono presenti 3 ghiandole PS:

• Parotide, la più voluminosa, dietro al margine posteriore della mandibola, ovvero sotto il meato acustico esterno, tra mandibola e muscolo sterno-cleido-mastoideo, e si estende fino al massetere; presenta il dotto di Stenone. Ha una secrezione sierosa (enzimi) ed è tubulo-acinosa; presenta un prolungamento verso l'avanti, ovvero la ghiandola parotide accessoria. In superficie è presente in nervo grande auricolare, i linfonodi parotidei e il muscolo platisma. La ghiandola ricopre la parte postero inferiore del massetere, l'articolazione temporo-mandibolare, la regione profonda verso il muscolo pterigoideo mediale. Postero-medialmente si trova il processo mastoideo del muscolo sternocleidomastoideo, il ventre posteriore del digastrico e il processo stiloideo. Sono presenti anche della formazioni vascolari e nervose all'interno della parotide, come l'arteria carotide esterna, la vena retro-mandibolare e il nervo faciale. Possiamo quindi individuare la loggia parotidea, che è una dipendenza della fascia cervicale, dietro al ramo della mandibola; essa presenta una capsula innervata, derivata dalla fascia temporale profonda, che può dare dolore in caso di ingrossamento (innervazione dal nervo grande auricolare). In caso di asportazione della parotide bisogna evitare i danneggiare i vasi sanguigni e soprattutto il nervo, che comunque non innerva la parotide ma passa solo in mezzo. Il dotto parotideo è lungo 5cm, con un decorso orizzontale a metà tra l'angolo della bocca e l'arcata zigomatica; attraversa il massetere, curva a 90°.