Appunti di Splancnologia - Anatomia II

Facoltà di medicina e chirurgia

Appunti di anatomia II - Splancnologia

Can. Ba.a. 2013/2014
Prof. Alessandro Vercelli

Anatomia II - 1/10/2013

Apparato digerente

L'apparato digerente è costituito da un lungo tubo che inizia con la cavità buccale e si dirige verso l'apertura anale. Misura circa 10-12 m, anche se c'è un'estrema variabilità individuale. Gli organi digestivi accessori sono strutture che partecipano alla masticazione e alla digestione del cibo.

Il tratto gastrointestinale va in direzione cranio-caudale. La cavità orale è il primo tratto, poi si ha la faringe, in comune tra l'apparato digerente e quello respiratorio, poi segue l'esofago, che attraversa collo e torace, e arriva nella cavità addominale, dove si continua nello stomaco.

Poi abbiamo un tratto chiamato piccolo intestino, il termine deriva dal fatto che in questo tratto il calibro è più piccolo del tratto successivo. Costituisce una matassa, in cui le anse intestinali sono ripiegate su loro stesse. Questo è dovuto al fatto che l'intestino durante lo sviluppo si allunga più della lunghezza dell'organismo e quindi deve attorcigliarsi.

Dal piccolo intestino si passa ad un tratto con un calibro un po' più ampio che viene chiamato intestino crasso. Questo termina con il canale anale e quindi con l'ano. Ovviamente l'interno del tubo digerente è in continuità con l'esterno.

Per quanto riguarda gli organi digestivi accessori, abbiamo i denti e la lingua, per triturare e rimescolare il cibo, le ghiandole salivari, che riversano la saliva nella cavità buccale. Un'altra grossa ghiandola annessa al tubo digerente è il fegato, che si trova nella cavità addominale, leggermente spostato a destra (nell'ipocondrio di destra). Un'altra ghiandola è il pancreas. Il rivestimento peritoneale è molto importante, che riveste l'interno della cavità addominale e che avvolge alcuni degli organi del tratto gastrointestinale.

Questo peritoneo, oltre a rivestire gli organi, fa delle pieghe in alcune delle quali decorrono dei vasi sanguigni e dei nervi. Inoltre descrive degli spazi.

Funzioni del sistema digerente

• Siccome il cibo deve progredire dalla bocca verso l'ano, la sua prima funzione è la propulsione. Questa comporta la presenza di una muscolatura, le cui contrazioni vengono chiamate contrazioni peristaltiche. In tutto l'apparato digerente ci sono delle fibre muscolari con un andamento longitudinale e delle altre fibre con un andamento circolare. Se l'onda di contrazione di queste fibre si trova dietro il cibo, spostandosi verso il basso, nel restringere il lume il cibo progredirà verso l'avanti.
• Funzione digestiva, per azione sia meccanica, attraverso un'opera di rimescolamento, e sia enzimatica.
• Funzione assorbente. Esistono strutture deputate a migliorare l'assorbimento. Soprattutto nel piccolo intestino ci sono delle specializzazioni della superficie che aumentano enormemente la superficie assorbente.
• Secrezione ed escrezione.
• Defecazione.

Anatomia microscopica del tratto gastrointestinale

Possiamo riconoscere uno schema di costruzione abbastanza costante, in cui dall'esofago fino all'ano ci sono quattro strati:

• Tonaca mucosa, che riveste internamente il lume. Alla sua base è presente uno strato di cellule muscolari lisce, chiamato muscularis mucosae. In superficie c'è un epitelio, sotto cui si trova una lamina propria di connettivo lasso, in cui si trovano ghiandole con una produzione diversa nei vari tratti del tubo digerente. Nella lamina propria possiamo avere il tessuto linfoide (MALT, tessuto linfoide associato alla mucosa).
• Tonaca sottomucosa, in cui si trovano ghiandole e noduli linfatici, formata da connettivo lasso denso.
• Tonaca muscolare, con una parte più interna costituita da fibre ad andamento circolare, ed una più esterna in cui le fibre muscolari hanno un andamento longitudinale. In alcuni tratti, come nello stomaco, c'è un terzo strato in cui le cellule muscolari lisce hanno un andamento obliquo.
• Tonaca avventizia, chiamata tonaca sierosa in corrispondenza di quelle parti avvolte dal peritoneo in cui si trovano in superficie delle cellule piatte che costituiscono il mesotelio. Queste cellule si trovano anche nella vaginale del testicolo e nelle pleure.

Plessi nervosi

Tra le varie tonache del tubo digerente ci sono delle reti di cellule e fibre nervose, che costituiscono dei plessi. Abbiamo due plessi: uno chiamato plesso sottomucoso o plesso di Meissner, che controlla la secrezione delle ghiandole della sottomucosa, ed un plesso mioenterico o plesso di Auerbach, tra i due strati di muscolatura liscia, importante per la peristalsi. Questi due plessi costituiscono un vero e proprio sistema nervoso a sé stante, chiamato sistema nervoso enterico (SNE). È sotto l'influenza del sistema nervoso autonomo.

Peritoneo

Costituisce una membrana che riveste l'addome e la pelvi. Abbiamo un peritoneo parietale che aderisce alla parete ed uno viscerale che riveste gli organi che rimangono all'interno del peritoneo (intraperitoneali). Tra il peritoneo parietale e quello viscerale c'è una piccola quantità di liquido, il liquido peritoneale, che favorisce lo scivolamento dei vari organi e delle anse intestinali.

Può succedere che tra questi due foglietti si creino delle aderenze, impedendo così il corretto movimento.

Alcuni organi rimangono invece al di fuori del peritoneo, essendo o retroperitoneali, che aderiscono alla parete posteriore dell'addome, o sottoperitoneali, per esempio a livello della cavità pelvica.

Cavità orale

La cavità orale è occupata in gran parte dalla lingua, quando la bocca è chiusa. Quando è invece aperta, la cavità orale può essere suddivisa in una cavità orale propriamente detta, internamente alle arcate gengivo-dentarie, ed una parte periferica tra le arcate e le labbra (medialmente) e le guance (lateralmente), chiamata vestibolo della bocca.

Guance

Le guance sono costituite da:

• Dalla cute, all'esterno.
• Dai muscoli mimici, che nel caso delle guance è il buccinatore.
• Da una mucosa, profondamente al buccinatore, che aderisce a quest'ultimo.
• Da ghiandole sebacee ectopiche.
• Da una piega della mucosa, dietro i molari dell'arcata inferiore, che arriva fino agli alveoli superiori, che contiene il rafe pterigo-mandibolare. È importante perché il dentista passa attraverso di essa per effettuare l'anestesia tronculare.
• Vascolarizzate dal ramo buccale dell'arteria mascellare interna.
• Innervate da due rami del trigemino: il nervo zigomaticofaciale e l'infraorbitario.

Nelle guance, poi abbiamo una specie di cuscinetto adiposo, la bolla del Bichat, che rimane sempre presente anche in condizioni di forte dimagrimento.

Labbra

• La parte mediana sopra il labbro superiore è il filtro.
• C'è un muscolo mimico, il muscolo orbicolare della bocca, che serve a chiudere la bocca.
• Abbiamo delle ghiandole mucose, ma anche delle ghiandole salivari minori, che vengono chiamate ghiandole labiali.
• Sono vascolarizzate da rami dell'arteria facciale.
• Sono innervate dal nervo infraorbitario per il labbro superiore (che deriva dalla branca mascellare del trigemino) e da un ramo mentale della branca mandibolare del trigemino per il labbro inferiore.

Vestibolo

È lo spazio tra le arcate gengivo-dentarie e le labbra. È uno spazio virtuale che ha una forma a ferro di cavallo. Soprattutto negli anziani quando l'innervazione della muscolatura mimica è meno efficace, il fatto di avere guance meno toniche può far sì che vi si fermi del cibo e vada incontro a processi putrefattivi.

Nel vestibolo superiore e inferiore vi sono anche delle pieghe, chiamate frenuli vestibolari superiore e inferiore. A livello del vestibolo superiore all'altezza del secondo molare, sbocca il dotto di Stenone, che serve a portare la saliva dalla ghiandola parotide alla cavità buccale.

Mucosa orale

• È formata da un epitelio pavimentoso stratificato non corneificato. Può essere corneificato in punti che subiscono maggiori traumi, ma in linea di massima la presenza di corneificazione non è un aspetto positivo.
• A livello degli alveoli dentari la mucosa si divide in due parti: una mucosa alveolare, poco adesa all'alveolo, rosso scuro, e una mucosa gengivale masticatoria, vicino al colletto del dente, più chiara, cheratinizzata.
• La vascolarizzazione è data dall'arteria mascellare interna e dalla linguale, poi da rami della infraorbitaria, dall'arteria alveolare superiore e inferiore e dalla palatina maggiore.
• Il drenaggio venoso avviene attraverso i plessi pterigoidei e le vene giugulari (attraverso le vene linguali).
• Il drenaggio linfatico avviene attraverso i linfonodi sottomandibolari e dal gruppo giugulodigastrico.

Denti

Il dente è costituito da una cavità interna, contenente la polpa dentaria e per questo viene chiamata cavità pulpare. Contiene del tessuto molto immaturo con anche cellule staminali, che adesso si sta cercando di sfruttare per riprodurre in vitro i denti. Al suo interno decorre il cosiddetto canale radicolare, che da passaggio a vasi e nervi.

La componente principale del dente è la dentina, che viene prodotta da una serie di cellule disposte a rivestimento della cavità pulpare, gli odontoblasti. La dentina è una forma specializzata di osso. Gli odontoblasti mandano verso l'interno della dentina dei prolungamenti, chiamati fibre di Tomes, che si fanno spazio dentro dei canalicoli della dentina. La dentina è simile al tessuto osseo compatto, e si vedono dei veri e propri strati di ossificazione, chiamati strie di Von Ebner, che corrispondono a linee di accrescimento giornaliero della deposizione di dentina.

Il dente ha una parte che sporge verso l'esterno, la corona, ed una accolta dentro l'alveolo dentario, la radice. Sulla corona troviamo un altro tessuto particolarmente resistente, lo smalto. Questo ha un colorito bianco nei denti decidui (dei bambini), mentre ha un colorito più avorio nei denti permanenti. Lo spessore dello smalto è di circa 2,5 mm.

Questo viene prodotto soltanto durante lo sviluppo da delle cellule disposte alla periferia del dente (all'esterno dello smalto), chiamate adamantoblasti (ameloblasti). Quindi quando il dente erompe, questo strato di cellule viene portato via ai primi atti masticatori.

Sulla superficie della radice troviamo un altro tessuto, che prende il nome di cemento. È un osso lamellare, privo di sistemi haversiani, avascolare, al cui interno si ancorano delle fibre che legano la radice del dente all'alveolo, formando il legamento alveolo-dentale (fibre perforanti di Sharpey). Il cemento viene prodotto dai cementociti.

Le prime fasi dello sviluppo del dente avvengono dentro una specie di calice e poi erompono. Abbiamo una dentizione decidua, che si sviluppa dal VI mese al II anno di vita. I primi a nascere sono gli incisivi, e poi si va via via verso i molari. In ogni emiarcata ci sono 5 denti: 2 incisivi, 1 canino e 2 molari. Quindi in totale vi sono 20 denti. I denti permanenti sono invece 32: 2 incisivi, 1 canino, 2 premolari e 3 molari per ogni emiarcata. È possibile che vengano a mancare delle gemme dentali e quindi manchino dei denti. Soprattutto vi è una tendenza a una riduzione del numero dei denti per quanto riguarda il terzo molare, il dente del giudizio.

Non c'è un passaggio netto tra corona e radice, in quanto si ha il colletto del dente, situato tra i due. Mentre gli incisivi, i canini e il primo premolare, hanno un'unica radice, a partire dal secondo premolare, che può avere degli abbozzi di sdoppiamento della radice, gli altri possono averne due o più.

Occlusione dentaria

Le due arcate si contattano e si parla di occlusione dentaria, in modo che i denti superiori e inferiori vengano a contatto. Di solito gli incisivi inferiori si appoggiano sulle superfici palatali (interne) di quelli superiori: questo viene chiamato overbite. Il grado in cui gli incisivi superiori sono davanti agli incisivi inferiori viene chiamato overjet.

Palato

È la volta della cavità buccale ed è costituito dal palato duro, anteriore, e dal palato molle, posteriore.

Il palato duro:

• È rivestito da una mucosa, strettamente adesa al periostio del palato duro e lateralmente si continua con le gengive. Sulla linea mediana si ha il cosiddetto rafe palatino, in cui non è presente la sottomucosa. Questo rafe palatino verso l'avanti sporge tra gli incisivi, formando la papilla incisiva. La mucosa inoltre non è liscia, ma presenta delle rughe palatali.
• Nella sottomucosa, quindi ai lati del rafe, che ne è sprovvisto, troviamo delle ghiandole salivari minori.
• Questa parte del palato è vascolarizzata dall'arteria palatina maggiore (ramo della mascellare interna).
• È innervato da rami della branca mascellare del trigemino per quanto riguarda la componente sensitiva e, soprattutto nella parte posteriore, ci sono dei rami provenienti dal nervo faciale che innervano i calici gustativi che si trovano nel palato molle.

Il palato molle

Ha un colorito più scuro. In condizioni di riposo presenta una superficie antero-inferiore concava, che guarda verso la cavità buccale, mentre la superficie postero-superiore, che guarda verso la faringe, è convessa. La funzione principale del palato molle è di chiudere la rinofaringe durante la deglutizione, quindi impedire che il cibo si diriga verso la rinofaringe e verso le cavità nasali. La mucosa di rivestimento sarà, nella sua superficie inferiore, di tipo buccale, quindi epitelio pavimentoso stratificato, mentre verso la rinofaringe presenterà un epitelio di tipo respiratorio, quindi un epitelio cilindrico pseudostratificato con delle ciglia.

Muscoli del palato

• Costrittore superiore della faringe.
• Tensore del velo del palato, innervato dal trigemino, che forma l'aponeurosi palatina.
• Elevatore del palato.
• Muscolo dell'uvula.
• Muscolo salpingofaringeo, che dal palato va verso l'apertura della tuba uditiva.
• Muscolo palatofaringeo e palatoglosso, che dal palato vanno rispettivamente verso la faringe e verso la lingua, innervati dal glosso-faringeo. Tra i due c'è uno spazio, una specie di nicchia che contiene la tonsilla palatina.

Rinofaringe

La parte più alta della faringe viene chiamata rinofaringe perché ovviamente guarda verso le cavità nasali (coane nasali). Al di sotto delle coane nasali vi è un'altra apertura, l'istmo delle fauci. Attorno a questo si dispongono i muscoli del palato. Sotto l'istmo vi è una terza apertura che da accesso alla laringe. I muscoli del palato in pratica si trovano tutti nella parte dell'istmo delle fauci. I muscoli palatofaringeo e palatoglosso definiscono due arcate lateralmente all'ugola. Queste due arcate delimitano una fossetta in cui si trova la tonsilla palatina. In soggetti con una tonsilla ipertrofica, questa può andare a toccare la stessa ugola. Quando la bocca è chiusa le due arcate si portano verso l'ugola e l'istmo riduce notevolmente le sue dimensioni.

Aponevrosi palatina

La parte più anteriore del palato molle è composta soprattutto da una lamina fibrosa, chiamata aponeurosi palatina.

• È un'espansione dei tendini dei muscoli tensori del velo palatino.
• Si inserisce sul margine posteriore e sulla superficie inferiore del palato duro ed è più spessa anteriormente.

Lingua

Occupa gran parte della cavità buccale propriamente detta, quando questa è chiusa. Si divide in varie parti. Presenta un solco a V che la separa in un corpo ed una radice, che si inserisce nella laringe. Presenta un foro cieco, all'apice del solco a V. Questo presenta il punto di partenza di un canale detto dotto tireoglosso in cui si trovano le cellule che daranno origine alla tiroide. Queste cellule durante lo sviluppo migrano verso il basso. Il dotto tireoglosso nella maggior parte degli individui si chiude, eliminando la comunicazione tra lingua e tiroide. Nel percorso che fanno queste cellule per migrare, alcune isole di cellule possono non arrivare fino alla tiroide. Quando si effettua una scintigrafia tiroidea è possibile trovare delle cellule tiroidee fuori dalla ghiandola e addirittura si possono trovare dei tumori tiroidei fuori dalla tiroide.

Sulla superficie superiore della lingua, subito dietro al solco a V, si trova un'area irregolare, che corrisponde alla tonsilla linguale. La lingua fa delle pieghe cartilaginee verso la laringe. C'è una piega mediana e due pieghe laterali. Questa cartilagine si chiama epiglottide e le pieghe vengono chiamate pieghe glossoepiglottiche e gli spazi compresi tra queste vengono chiamate vallecole glossoepiglottiche.

Sviluppo

Ci sono diverse parti della lingua che si sviluppano da parti diverse dell'embrione. Una parte deriva dal 1° arco branchiale, una dal 2, 3, 4° arco branchiale. I muscoli derivano dai miotomi occipitali. Per questo l'innervazione della lingua è molto complessa.