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Appunti di Splancnologia - Anatomia II

Si tratta dei miei appunti, già studiati e ricontrollati, presi a lezione nel corso di Anatomia II per l'esame del professor Vercelli, nella sua parte trattante la splancnologia. Ho integrato gli appunti con slides e scansioni degli atlanti Netter e Sobotta e del libro di testo "Anatomia del Grey".

Argomenti trattati:
1) Apparato Digerente.
2) Apparato Respiratorio.
3) Apparato... Vedi di più

Esame di Anatomia II docente Prof. A. Vercelli

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ESTRATTO DOCUMENTO

Questo viene prodotto soltanto durante lo sviluppo da delle cellule disposte alla

periferia del dente (all’esterno dello smalto), chiamate adamantoblasti

(ameloblasti). Quindi quando il dente erompe, questo strato di cellule viene

portato via ai primi atti masticatori.

Sulla superficie della radice troviamo un altro tessuto, che prende il nome di

cemento. E’ un osso lamellare, privo di sistemi haversiani, avascolare, al cui

interno si ancorano delle fibre che legano la radice del dente all’alveolo,

formando il legamento alveolo-dentale (fibre perforanti di Sharpey).

Il cemento viene prodotto dai cementociti.

Le prime fasi dello sviluppo del dente avvengono dentro una specie di calice e

poi erompono.

Abbiamo una dentizione decidua, che si sviluppa dal VI mese al II anno di vita.

I primi a nascere sono gli incisivi, e poi si va via via verso i molari. In ogni

emiarcata ci sono 5 denti: 2 incisivi, 1 canino e 2 molari. Quindi in totale vi

sono 20 denti. I denti permanenti sono invece 32: 2 incisivi, 1 canino, 2

premolari e 3 molari per ogni emiarcata. E’ possibile che vengano a mancare

delle gemme dentali e quindi manchino dei denti. Soprattutto vi è una

tendenza a una riduzione del numero dei denti per quanto riguarda il terzo

molare, il dente del giudizio.

Non c’è un passaggio netto tra corona e radice, in quanto si ha il colletto del

dente, situato tra i due.

Mentre gli incisivi, i canini e il primo premolare, hanno un’unica radice, a

partire dal secondo premolare, che può avere degli abbozzi di sdoppiamento

della radice, gli altri possono averne due o più.

Occlusione dentaria

Le due arcate si contattano e si parla di occlusione dentaria, in modo che i

denti superiori e inferiori vengano a contatto. Di solito gli incisivi inferiori si

appoggiano sulle superfici palatali (interne) di quelli superiori: questo viene

chiamato overbite.

Il grado in cui gli incisivi superiori sono davanti agli incisivi inferiori viene

chiamato overjet. 7

Palato

E’ la volta della cavità buccale ed è costituito dal palato duro, anteriore, e dal

palato molle, posteriore.

Il palato duro:

1. E’ rivestito da una mucosa, strettamente adesa al periostio del palato duro e

lateralmente si continua con le gengive. Sulla linea mediana si ha il

cosiddetto rafe palatino, in cui non è presente la sottomucosa. Questo rafe

palatino verso l’avanti sporge tra gli incisivi, formando la papilla incisiva.

La mucosa inoltre non è liscia, ma presenta delle rughe palatali.

2. Nella sottomucosa, quindi ai lati del rafe, che ne è sprovvisto, troviamo delle

ghiandole salivari minori.

3. Questa parte del palato è vascolarizzata dall’arteria palatina maggiore

(ramo della mascellare interna)

4. E’ innervato da rami della branca mascellare del trigemino per quanto

riguarda la componente sensitiva e, soprattutto nella parte posteriore, ci

sono dei rami provenienti dal nervo faciale che innervano i calici

gustativi che si trovano nel palato molle.

Il palato molle ha un colorito più scuro. In condizioni di riposo presenta una

superficie antero-inferiore concava, che guarda verso la cavità buccale, mentre

la superficie postero-superiore, che guarda verso la faringe, è convessa. La

funzione principale del palato molle è di chiudere la rinofaringe durante la

deglutizione, quindi impedire che il cibo si diriga verso la rinofaringe e verso le

cavità nasali. La mucosa di rivestimento sarà, nella sua superficie inferiore, di

tipo buccale, quindi epitelio pavimentoso stratificato, mentre verso la

rinofaringe presenterà un epitelio di tipo respiratorio, quindi un epitelio

cilindrico pseudostratificato con delle ciglia.

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Muscoli del Palato

La parte anteriore del palato molle è costituita dall’aponeurosi palatina, cioè

da tessuto fibroso. Nella parte posteriore sono presenti della muscolatura

striata e delle ghiandole mucose.

I muscoli del palato sono:

1. Costrittore superiore della faringe.

2. Tensore del velo del palato, innervato dal trigemino, che forma

l’aponeurosi palatina.

3. Elevatore del palato.

4. Muscolo dell’uvula.

5. Muscolo salpingofaringeo, che dal palato va verso l’apertura della tuba

uditiva.

6. Muscolo palatofaringeo e palatoglosso, che dal palato vanno

rispettivamente verso la faringe e verso la lingua, innervati dal glosso-

faringeo. Tra i due c’è uno spazio, una specie di nicchia che contiene la

tonsilla palatina. 2/10/2013

La parte più alta della faringe viene chiamata rinofaringe perchè ovviamente

guarda verso le cavità nasali (coane nasali). Al di sotto delle coane nasali vi è

un’altra apertura, l’istmo delle fauci. Attorno a questo si dispongono i muscoli

del palato. Sotto l’istmo vi è una terza apertura che da accesso alla laringe. I

muscoli del palato in pratica si trovano tutti nella parte dell’istmo delle fauci.

I muscoli palatofaringeo e palatoglosso definiscono due arcate lateralmente

all’ugola. Queste due arcate delimitano una fossetta in cui si trova la tonsilla

palatina. In soggetti con una tonsilla ipertrofica, questa può andare a toccare

la stessa ugola. Quando la bocca è chiusa le due arcate si portano verso l’ugola

e l’istmo riduce notevolmente le sue dimensioni. 9

Aponevrosi Palatina

La parte più anteriore del palato molle è composta soprattutto da una lamina

fibrosa, chiamata aponeurosi palatina.

1. E’ un’espansione dei tendini dei muscoli tensori del velo palatino.

2. Si inserisce sul margine posteriore e sulla superficie inferiore del palato duro

ed è più spessa anteriormente.

Lingua

Occupa gran parte della cavità buccale propriamente detta, quando questa è

chiusa. Si divide in varie parti. Presenta un solco a V che la separa in un corpo

ed una radice, che si inserisce nella laringe. Presenta un foro cieco, all’apice

del solco a V. Questo presenta il punto di partenza di un canale detto dotto

tireoglosso in cui si trovano le cellule che daranno origine alla tiroide. Queste

cellule durante lo sviluppo migrano verso il basso. Il dotto tireoglosso nella

maggior parte degli individui si chiude, eliminando la comunicazione tra lingua

e tiroide. Nel percorso che fanno queste cellule per migrare, alcune isole di

cellule possono non arrivare fino alla tiroide. Quando si effettua una scintigrafia

tiroidea è possibile trovare delle cellule tiroidee fuori dalla ghiandola e

addirittura si possono trovare dei tumori tiroidei fuori dalla tiroide.

Sulla superficie superiore la lingua, subito dietro al solco a V, si trova un area

irregolare, che corrisponde alla tonsilla linguale. La lingua fa delle pieghe

cartilaginee verso la laringe. C’è una piega mediana e due pieghe laterali.

Questa cartilagine si chiama epiglottide e le pieghe vengono chiamate

pieghe glossoepiglottiche e gli spazi compresi tra queste vengono chiamate

vallecole glossoepiglottiche.

Sviluppo

Ci sono diverse parti della lingua che si sviluppano da parti diverse

dell’embrione. Una parte deriva dal 1° arco branchiale, una dal 2,3,4° arco

branchiale. I muscoli derivano dai miotomi occipitali. Per questo l’innervazione

della lingua è molto complessa.

10

Sotto la lingua si trova un solco sottolinguale. Sulla linea mediana c’è una

piega della mucosa che viene chiamata frenulo della lingua. Lateralmente la

mucosa della faccia inferiore della lingua è molto sottile e lascia trasparire le

vene, che per questo sono molto comode per la somministrazione di farmaci.

Muscoli della lingua

Nella lingua ci sono dei muscoli intrinseci, che ne cambiano la forma, e dei

muscoli estrinseci, che la muovono.

Per quanto riguarda i muscoli intrinseci ci sono:

1. Dei fascetti muscolari con un decorso longitudinale, che la accorciano.

2. Dei fascetti trasversi, che la restringono e la allungano.

3. Dei fascetti verticali che la appiattiscono e la allargano.

I muscoli estrinseci sono quasi tutti innervati dall’ipoglosso (XII), ad eccesione

del palatoglosso, innervato dal plesso faringeo (glossofaringeo) e sono:

1. Muscolo genioglosso, che origina dalle apofisi geni e va ad inserirsi alla

membrana della lingua. Serve a protrudere la lingua.

2. Muscolo ioglosso, che ha una parte chiamata condroglosso. Origina

dall’osso ioide e va ad inserirsi al lato della lingua e serve ad abbassarla.

3. Muscolo stiloglosso, che origina dal processo stiloideo, che la sposta in

alto e indietro

4. Muscolo palatoglosso, che va dall’aponeurosi palatina al lato della lingua.

Questo solleva la radice della lingua e riduce il diametro dell’istmo delle

fauci. 11

Vascolarizzazione

E’ abbastanza complessa e deriva soprattutto dall’arteria linguale, ramo della

carotide esterna. Insieme alle vene linguali e nervo glossofaringeo passa tra il

muscolo ioglosso e il costrittore medio. L’arteria linguale da origine a:

1. Delle arterie linguali dorsali (radice, palato molle, epiglottide).

2. Una arteria sottolinguale (ghiandola sottolinguale).

3. Una arteria linguale profonda (parte terminale).

4. Ci sono anche dei rami tonsillari e palatino ascendente provenienti

dall’arteria faciale.

Le vene sono importanti per l’assorbimento di farmaci. Ci sono delle vene

dorsali ed una vena linguale profonda (tributarie della giugulare interna).

Drenaggio linfatico

I vasi linfatici drenano a diverse stazioni linfonodali. Ci sono dei gruppi

sottomentali e sottomandibolari per i 2/3 anteriori della lingua e per il

terzo posteriore ci sono i linfonodi giugulodigastrici e il linfonodo

giugulomoioideo, vicino al fascio vascolonervoso del collo.

Innervazione

I muscoli sono tutti innervati dal nervo ipoglosso (XII) tranne il muscolo

palatoglosso, che è innervato da una rete di fibre nervose, che costituisce il

plesso faringeo, soprattutto a carico del nervo glossofaringeo (IX).

L’innervazione sensitiva è diversa nelle diverse parti della lingua, perchè hanno

una derivazione embriologica diversa. I 2/3 anteriori derivanti dal 1° arco

branchiale, sono innervati dal nervo linguale, ramo del trigemino ma per

quanto riguarda la componente sensitiva, riceve delle fibre dalla cosiddetta

corda del timpano, proveniente dal nervo faciale. Il terzo posteriore, che sta

dietro alla V linguale, deriva soprattutto dal 3° arco branchiale e viene

innervato dal nervo glossofaringeo. Infine, la regione delle vallecole viene

innervata dal nervo vago.

Papille Linguali

Sul dorso della lingua ci sono delle strutture che vengono chiamate papille

linguali. Potremmo chiamarle collettivamente papille gustative, anche se le

papille filiformi non sono gustative ma hanno solo una funzione meccanica.

1. Papille filiformi, che hanno la funzione di fare attrito col cibo per poter

impastare meglio il cibo. Hanno un epitelio pavimentoso stratificato

cheratinizzato. All’interno hanno una specie di asse costituito dalla lamina

propria della mucosa.

2. Papille foliate, che si trovano ai margini della lingua, vicino al solco

terminale, ai lati della lingua.

3. Papille fungiformi, che si trovano vicino al margine e anche sul dorso della

lingua.

4. Papille circumvallate, formate da un bottone centrale, con un anello che

lo circonda, formando appunto un vallo. Queste si trovano a livello del solco

della V linguale ed hanno un diametro di 1-2 mm. Le papille circumvallate

hanno un epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato. All’interno

12 hanno un asse connettivale costituito dalla lamina propria della mucosa.

Sono simili alle papille foliate, che però mancano del vallo.

Nelle papille si trovano gli organi del gusto, o calici gustativi, che sono

presenti a migliaia sulla lingua. Hanno un diametro di 70 micron e contengono

da 50 a 150 cellule fusiformi. Sono cellule tondeggianti con una apertura verso

la superficie della lingua, chiamata poro gustativo. In profondità si ha l’arrivo

della fibra nervosa sensitiva, che è positiva per il peptide P ed il CGRP (peptide

correlato al gene per la calcitonina).

Il gusto

Ci sono una serie di recettori che hanno una sensibilità per un determinato

gusto. Ci sono 5 gusti: dolce, salato, amaro, acido e umami.

Pavimento della bocca

1. Ha una forma a ferro di cavallo, situato sotto la lingua. Ai lati del frenulo

della lingua presenta delle sporgenze, chiamate caruncole, in cui sboccano

i dotti sottomandibolari, cioè i dotti della ghiandola sottomandibolare.

2. Il muscolo più importante del pavimento della bocca è il muscolo miloioideo.

Origina dalla linea miloioidea e va ad inserirsi su un rafe mediano fino a

livello della sinfisi mentale. E’ innervato dal trigemino.

3. Sotto al miloioideo si trova un muscolo mimico, il platisma e la ghiandola

sottomandibolare.

4. Sopra al miloioideo si trova il muscolo genioioideo ed il muscolo genioglosso.

Poi il muscolo ioglosso e lo stiloglosso. Si trovano anche i nervi ipoglosso e

linguale, il ganglio sottomandibolare e la ghiandola sottolinguale.

Ghiandole Salivari

Le ghiandole salivari sono tre, pari e simmetriche.

1. La parotide, quella più grande e voluminosa, si trova dietro al margine

posteriore della mandibola. Il dotto della parotide è chiamato Dotto di

Stenone.

2. La ghiandola sottolinguale.

3. La ghiandola sottomandibolare, che come la precedente si trovano nelle

rispettive fossette, che si trovano rispettivamente sotto e sopra alla linea

miloioidea. Il dotto della sottomandibolare è chiamato Dotto di Wharton.

Sono piuttosto frequenti tumori alle ghiandole salivari. Un’altra patologia è la

possibile presenza di calcoli alle ghiandole salivari. Questi calcoli possono

andare ad occludere i dotti e quindi può succedere che la saliva ristagni dentro

alla ghiandola e cominci ad autodigerirla con i suoi enzimi.

Per quanto riguarda l’anatomia microscopica, queste ghiandole hanno una

secrezione a composizione diversa che si riflette in una diversa anatomia. La

parotide ha una secrezione sierosa e per questo è una ghiandola

tubuloacinosa. La sottomandibolare ha una secrezione mista, quindi ha una

secrezione sia di enzimi (sierosa) sia di muco. La sottolinguale è mista, ma la

produzione è prevalentemente mucosa. 13

Parotide

E’ la più grossa, in condizioni normali pesa circa 25 g, ha un aspetto lobulato e

giallastro. Si trova sotto il meato acustico esterno, tra la mandibola e il

muscolo sternocleidomastoideo. Arriva sino all’angolo della mandibola. Nel

20% degli individui, tra l’arcata zigomatica ed il dotto parotideo c’è un lobo

ghiandolare accessorio, come se ci fosse un prolungamento verso l’avanti della

ghiandola. In superficie alla ghiandola c’è la fascia superficiale e il nervo

grande auricolare, i linfonodi della parotide ed il muscolo platisma. In avanti c’è

il ramo della mandibola che la divide in due parti. La ghiandola ricopre la parte

posteroinferiore del massetere, l’articolazione temporo-mandibolare ed il

muscolo pterigoideo mediale.

Indietro ricopre il processo mastoideo, il muscolo sternocleidomastoideo, il

ventre posteriore del digastrico, che origina vicino al processo mastoideo, e poi

il processo stiloideo con i muscoli che originano da esso.

La parotide è contenuta in una dipendenza della fascia cervicale, chiamata

loggia parotidea. Inoltre, all’interno della ghiandola, ci sono delle formazioni

vascolari e nervose: l’arteria carotide esterna che si divide in mascellare

interna e temporale superficiale, la vena retromandibolare e soprattutto il

nervo faciale, che ci passa soltanto, ma non la innerva. Quest’ultimo innerva i

muscoli mimici. Per questo con l’asportazione della parotide è possibile

lesionare o resecare tale nervo, causando una paralisi dei muscoli mimici.

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Possiamo individuare una loggia parotidea, situata dietro al ramo della

mandibola, che è una dipendenza della fascia cervicale superficiale. Dal punto

di vista macroscopico, la parotide presenta quindi una capsula che deriva dalla

fascia temporale profonda e che è innervata. Quindi quando la ghiandola

aumenta improvvisamente di dimensioni, perchè non riesce più a scaricare la

saliva, si ha dolore per l’entrata in tensione della capsula e quindi delle fibre

nervose, che fanno capo al nervo grande auricolare.

Il dotto parotideo o di Stenone è lungo 5 cm e ha un diametro di 3 mm. Ha un

decorso orizzontale a metà tra angolo della bocca e arcata zigomatica.

Attraversa il massetere e la bolla di Bichat, penetra il buccinatore e arriva al

secondo molare superiore, dove si apre.

Innervazione

L’innervazione deriva dal nervo petroso superiore, ramo del glossofaringeo.

Queste fibre sono fibre pregangliari, perchè fanno sinapsi con il ganglio ottico.

Da questo partono fibre post-gangliari, che arrivano alla ghiandola con il nervo

auricolotemporale.

Dopo la rimozione della parotide, le fibre del SNA che servono alla sua

innervazione perdono il bersaglio e vanno a fare sinapsi con le ghiandole

sudoripare ed i vasi della cute, causando la cosiddetta sudorazione

gustativa, che causa sudorazione, arrossamento e calore sulle cute del volto

che prima ricopriva la parotide.

Per quanto riguarda l’istologia della ghiandola, è possibile vedere degli acini e

dei dotti escretori.

Ghiandola sottomandibolare

E’ una ghiandola mista ed ha un rapporto particolare con il muscolo miloioideo.

Rispetto a tale muscolo ha una parte superficiale ed una profonda. Si trova

sopra al miloioideo e al digastrico. Indietro è a contatto con la parotide. E’ in

contatto con i nervi linguale, ipoglosso e rami del faciale. Il suo dotto escretore

si chiama dotto di Wharton e decorre subito sotto la mucosa, nel pavimento

della bocca e sbocca nella caruncola linguale, ai lati del frenulo.

E’ drenata dai linfonodi sottomandibolari, che si trovano in parte dentro la

ghiandola.

Ha un aspetto istologico diverso rispetto alla parotide: vicino alle strutture

sierose, si vedono strutture mucose, più chiare.

Ghiandola sottolinguale

Ha una forma a mandorla e si trova sotto al pavimento della cavità buccale.

Non ha un solo dotto, ma tutta una serie che liberano il loro secreto a livello

del pavimento della bocca. E’ anch’essa mista, ma ha una netta prevalenza di

strutture a secrezione mucosa. 15

Esistono anche delle ghiandole salivari accessorie a livello di palato, labbra,

guance, tonsille e lingua. Anche queste possono essere colpite da tumori

(tumori salivari).

Deglutizione

La deglutizione è un’attività coordinata dalla lingua, dal palato molle, dalla

faringe e dall’esofago. Implica la collaborazione di circa 20 coppie di muscoli.

Ci sono diverse fasi:

1. Fase buccale, in cui il cibo viene spinto dietro l’istmo delle fauci nella

orofaringe.

2. Fase faringo-esofagea, controllata da una regione del tronco encefalico, il

midollo allungata e la parte più bassa (caudale) del ponte. In questa fase si

apre solo la via digestiva, impedendo che il cibo vada nella rinofaringe e

nella laringe.

3. L’attività peristaltica esofagea porta avanti il cibo fino allo stomaco.

In questa posizione ci sono altre tonsille oltre a quelle già viste, che

costituiscono il cosiddetto anello di Waldeyer. Questo costituisce una prima

difesa per elementi infettivi che entrano in contatto con il tubo digerente.

16 Faringe

La faringe è un organo muscolare. Si trova tra la colonna vertebrale, indietro,

e, in avanti, le coane nasali, la cavità buccale e la laringe. Quindi possiamo

suddividere la faringe in tre parti:

1. Una superiore, la rinofaringe, comunicante anteriormente con le cavità

nasali mediante le coane.

2. Una intermedia, la orofaringe, che comunica anteriormente con la cavità

buccale attraverso l’istmo delle fauci.

3. Una inferiore, la laringofaringe, in continuità con la laringe grazie

all’apertura che viene chiamata àdito laringeo.

Rinofaringe

Innanzitutto definiamo una parete superiore, su cui si trova una tonsilla

faringea (o adenoide) che corrisponde all’incirca a quella zona dell’occipitale

dove si trova il tubercolo faringeo dell’occipitale. Se si guarda la parete laterale

della rinofaringe, si vede un’apertura abbastanza importante, l’osteo tubarico

(uno per lato, ovviamente)

L’osteo tubarico corrisponde all’apertura della tuba uditiva, che mette in

comunicazione l’orecchio medio con la rinofaringe, permettendo che l’aria

nell’orecchio medio abbia la stessa pressione dell’aria nella cavità nasale. 17

Ai lati dell’osteo tubarico si trovano due pieghe, una anteriore ed una

posteriore. La piega anteriore va verso il palato e quindi viene detta piega

salpingopalatina. Quella posteriore, invece, va verso la faringe e viene

chiamata salpingofaringea. La piega salpingofaringea è un po’ più sporgente

e quindi viene chiamata torus tubarius. Dietro al torus tubarius c’è una

fossetta, chiamata fossetta di Rosenmuller. In questa zona si trovano degli

aggregati linfatici che prendono il nome di tonsilla tubarica. Tra l’adito della

laringe e la laringe si crea una sporgenza all’interno della faringe e ai suoi lati

si creano dei recessi, chiamati recessi piriformi che sono importanti perchè

quando si deglutisce qualcosa di liquido, questo decorre direttamente verso

questi recessi, senza la necessità di chiudere l’epiglottide.

La faringe presenta un epitelio squamoso stratificato, oltre alle varie tonache

già viste.

Muscoli della faringe

Ci sono tre muscoli molto importanti:

1. Il costrittore superiore della faringe, le cui fibre originano dalla lamina

pterigoidea mediale e dal rafe pterigomandibolare.

2. Il costrittore medio della faringe, le cui fibre originano dal legamento

stiloioideo e dalle corna dell’osso ioide

3. Il costrittore inferiore della faringe, le cui fibre originano dalle cartilagini

della laringe.

Quando si contraggono fanno progredire il cibo verso il basso. Le loro fibre

vanno a terminare tutte sul cosiddetto rafe faringeo, una linea fibrosa

mediana. Questi muscoli, come dice il nome, costringono la faringe,

riducendone il diametro. Il costrittore inferiore chiude anche l’adito della

laringe.

Ci sono anche altri muscoli: il palatofaringeo, il salpingofaringeo e lo

stilofaringeo.

L’innervazione proviene dal plesso faringeo, un insieme di fibre nervose

formate dai nervi trigemino, glossofaringeo e vago. Il palatofaringeo è

innervato anche dal nervo accessorio spinale.

Esofago

Il passaggio tra faringe ed esofago è abbastanza agevole, in quanto è formato

da fascetti muscolari che costituiscono il muscolo cricofaringeo. Manca

quindi uno sfintere.

E’ un lungo canale muscolare, lungo circa 25 cm. Inizia a livello di C6 e arriva a

T11 (passa attraverso il diaframma in T10).

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Ha rapporti con la colonna vertebrale, dietro, e con la trachea, davanti. Ha un

rapporto abbastanza importante con il cuore, tant’è che in passato per vedere

se il cuore si era espanso, si faceva il cosiddetto pasto baritato, in modo tale

da poter visualizzare la posizione dell’esofago (se era spostato o meno).

L’esofago presenta alcune piccole curvature. Nel collo verso sinistra e nel

diaframma verso sinistra e l’avanti, per passare davanti all’aorta.

Il suo calibro non è uniforme, perchè le formazioni adiacenti lo comprimono in

alcuni punti:

1. A livello del muscolo cricofaringeo.

2. A livello dell’arco aortico.

3. In corrispondenza del bronco principale di sinistra.

4. A livello del diaframma.

Questi restringimenti sono importanti perchè, soprattutto nel bambino, si

possono fermare oggetti inghiottiti più o meno inavvertitamente. A livello di

questi restringimenti si ha anche un rallentamento del transito e di

conseguenza in casi di reflusso, l’acido si ferma più a lungo e quindi danni sono

più probabili. 19

Esofago Cervicale

E’ la parte più alta dell’esofago. Si trova dietro alla trachea, legato a questa da

connettivo lasso. Possono essere presenti fasci muscolari, il muscolo

tracheoesofageo. Sono presenti dei nervi ricorrenti, cioè due rami del nervo

vago che salgono verso l’alto per innervare i muscoli della laringe. Quello di

destra ricorre sotto l’arteria succlavia, quello di sinistra sotto l’arco aortico.

Dietro questo tratto dell’esofago si trova la colonna con il muscolo lungo del

collo, la fascia cervicale profonda. A sinistra si trova il dotto toracico che sta

andando a gettarsi nella confluenza della vena succlavia con la vena giugulare

interna.

Ci sono anche dei vasi che lo vascolarizzano, provenienti dalle arterie tiroidee

inferiori e le vene tributarie delle brachiocefaliche. I linfonodi che drenano

questa porzione sono i retrofaringei, pretracheali e cervicali profondi.

Esofago toracico

Fa parte del mediàstino. Prima si trova tra trachea e colonna vertebrale,

leggermente spostato a sinistra, e scende lungo il lato destro dell’aorta

toracica. Davanti si trovano la trachea (leggermente spostata a destra),

l’arteria polmonare di destra, il bronco principale di sinistra ed il pericardio.

Dietro ci sono la colonna vertebrale, le arterie intercostali di destra, il dotto

toracico, la vena azygos e le vene emiazygos (emiazygos e emiazygos

accessoria).

A sinistra si trova l’arco aortico, l’arteria succlavia di sinistra ed il nervo

ricorrente di sinistra. A destra la pleura del polmone destro.

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Vasi dell’esofago

La vascolarizzazione è data dall’arteria tiroidea inferiore e da rami bronchiali e

toracici dell’aorta toracica. Il drenaggio venoso è costituito da un plesso venoso

sottomucoso che forma una rete di vene che diventano poi plesso venoso

periesofageo, che drena prevalentemente nelle vene azygos e emiazygos.

Inoltre è drenato anche dalla tiroidea inferiore. Un eccesso di sangue in questa

porzione può causare delle rotture con emorragie interne.

Il drenaggio linfatico è svolto da linfonodi paratracheali e cervicali profondi,

mediastinici posteriori e gastrici di sinistra. Il tumore dell’esofago è abbastanza

insidioso, perchè non ha una fascia molto robusta e tende ad espandersi

facilmente e di conseguenza si rende evidente molto tardivamente.

Anatomia microscopica

1. Tonaca mucosa: epitelio squamoso stratificato e follicoli linfoidi nella lamina

propria.

2. Tonaca sottomucosa: ghiandole mucose.

3. Tonaca muscolare: abbastanza spessa, 300 micron. Nel suo terzo superiore

ha una componente scheletrica, in quanto è la continuazione della faringe.

4. Lo strato più esterno è costituito dalla tonaca avventizia, che nel suo ultimo

tratto viene sostituita dalla sierosa, in quanto c’è del peritoneo. Il passaggio

tra esofago e stomaco è almeno in parte intraperitoneale. In sezione

trasversale la mucosa è ripiegata su se stessa ma al passaggio del cibo si

dilata.

Giunzione Gastroesofagea

A livello di T10 l’esofago passa attraverso lo iato esofageo. Attraverso

quest’ultimo passano anche i due rami del vago.

Nella mucosa interna si assiste ad un brusco cambiamento. La linea di

separazione è chiamata linea Z. Questo punto di passaggio viene chiamato

cardias. Ovviamente è importante che, sebbene non ci sia uno sfintere vero e

proprio, non ci sia il reflusso gastroesofageo: mentre lo stomaco ha una

mucosa che lo protegge dal suo contenuto acido, l’esofago no, dando origine a

lesioni, che possono dare origine a esofagiti.

Il reflusso è prevenuto da vari elementi:

1. pieghe della mucosa che funzionano da valvola.

2. L’angolo acuto di entrata dell’esofago nello stomaco.

3. La muscolatura circolare dell’esofago inferiore, formando uno sfintere

fisiologico ma non anatomico.

4. Le fibre muscolari dello stomaco stesso che mantengono l’angolo acuto.

5. La colonna destra del diaframma pizzica l’esofago inferiore.

6. La pressione positiva intraaddominale comprime le pareti dell’esofago

intraaddominale.

Qualche volta può succedere che una parte dello stomaco risalga nel torace

insieme al cardias, provocando un’ernia iatale.

Si possono poi verificare dei casi di rottura dell’esofago. Se non vengono

trattati la morte sopraggiunge nel 100% dei casi. 21

Sennò la sopravvivenza è del 65%. Di solito si verifica nel terzo inferiore, dove,

in caso di vomito, l’immediato aumento di pressione, se non riesce a rilasciare

l’apertura superiore dove si trova il muscolo cricofaringeo, si ha una rottura. Si

possono proprio vedere delle linee di rottura, che di solito sono a sinistra, con

un danneggiamento del polmone omolaterale.

Vascolarizzazione tubo digerente

La parte iniziale dell’intestino è vascolarizzata da rami derivati dal tronco

celiaco. L’intestino medio dalla mesenterica superiore e l’intestino posteriore

dalla mesenterica inferiore. La mesenterica superiore origina la

pancreaticoduodenale inferiore, rami digiunali e ileali, la ileocolica, la colica

destra e media. La mesenterica inferiore da origina alla colica sinistra, dei rami

sigmoidei e la rettale superiore (le rettali inferiori originano dalle arterie iliache

interne).

Stomaco

Lo stomaco è un organo intra-addominale e intraperitoneale. Si trova sotto il

diaframma, spostato a sinistra e grossolanamente ha una forma a J.

Davanti allo stomaco si trova in parte il fegato e la parete anteriore

dell’addome.

Dietro si trova il mesocolon trasverso il rene e surrene di sinistra, la milza e il

pancreas.

Si continua a destra nel duodeno, dove questa volta c’è un vero e proprio

sfintere, il piloro. In genere può contenere 1500 ml.

22

Molto spesso il dolore non viene sentito in un punto corrispondente alla

posizione dell’organo, ma in una posizione più diffusa. Quindi il dolore può

riguardare l’epigastrio, la porzione retrosternale inferiore e sottoxifoidea.

Esistono diverse forme di stomaco: ipertonico, in soggetti brevilinei,

ipotonico in soggetti longilinei. In casi di dimagrimento estremo si può

osservare uno stomaco atonico. Negli obesi ha una forma a corno di toro.

Normalmente è a J, ortotonico, nell’individuo normotipo.

Presenta due curvature, una a destra, la piccola curvatura, concava, di 15

cm. A destra invece c’è la grande curvatura, convessa, lunga circa 40 cm.

Si identifica una porzione che sporge sopra il cardias, il fondo dello stomaco.

Quasi sempre questa parte è occupata da aria, la cosiddetta bolla gastrica.

Poi si identifica un corpo, consistente, che ad un certo punto si restringe e da

origine alla parte pilorica che prima è costituita dal cosiddetto antro pilorico e

quindi dal piloro vero e proprio.

Legamenti

In corrispondenza dei due margini dello stomaco, cioè della grande e piccola

curvatura, il peritoneo forma delle pieghe, chiamate anche legamenti.

Sulla piccola curvatura da origine al legamento epatogastrico, che continua

con un altro legamento che unisce il fegato al duodeno, il legamento

epatoduodenale. Insieme questi due legamenti formano una struttura che

viene chiamata piccolo omento.

Nella parte epatogastrica il piccolo omento non contiene niente e non è

particolarmente teso, mentre nella parte duodenale al suo interno scorrono i

vasi biliari, l’arteria epatica e la vena porta. La presenza di questi vasi mette in

tensione questa porzione del piccolo omento, che viene chiamata pars tensa

(=parte tesa). Dietro al piccolo omento c’è una piccola cavità chiamata

retrocavità degli epìploon.

Sul margine sinistro dello stomaco si attacca sempre il peritoneo, che origina

altri legamenti: verso l’alto vi è un legamento che unisce stomaco e

diaframma, il legamento gastrofrenico, in posizione intermedia un

legamento unisce lo stomaco alla milza e viene chiamato legamento

gastrolienale, inferiormente vi è il legamento gastrocolico, che scende

verso il basso, fa una piega e poi risale verso l’alto per unirsi al colon

trasverso.

Questa porzione di peritoneo è il grande omento, che è infarcito di tessuto

adiposo e linfatico. 23

Vasi

Lo stomaco è vascolarizzato da:

1. L’arteria gastrica sinistra originata dal tripode celiaco.

2. L’arteria gastrica destra, originata dall’arteria epatica.

3. L’arteria gastroepiploica destra, derivata dalla gastroduodenale che a

sua volta deriva dalla epatica comune.

4. L’arteria gastroepiploica sinistra che deriva dalla splenica.

5. Dalla splenica originano piccoli vasi, le arterie gastriche brevi che arrivano

nello stomaco passando nel legamento gastrolienale.

Il drenaggio venoso è in gran parte svolto dal sistema della vena porta, anche

se ci sono delle anastomosi a livello esofageo.

Il drenaggio linfatico è svolto per i 2/3 superiori dai linfonodi aortici, la parte

destra del terzo inferiore è drenata dai linfonodi subpilorici, che drenano poi

nei linfonodi aortici. Il resto drena nei linfonodi soprapancreatici, che

drenano anch’essi a loro volta nei linfonodi aortici. Le diverse parti dello

stomaco drenano a linfonodi diversi e quindi possono diffondere facilmente un

eventuale tumore.

Innervazione

C’è un’innervazione parasimpatica, svolta dal nervo vago, molto importante

per la secrezione gastrica. Poi c’è un’innervazione simpatica che serve

soprattutto per i vasi sanguigni.

Il nervo vago si divide in un ramo anteriore ed uno posteriore. Il ramo

anteriore origina il plesso nervoso epatico, mentre il ramo posteriore origina

il plesso celiaco, vicino al tronco omonimo.

Anatomia microscopica

L’interno dello stomaco presenta delle rughe, le pliche gastriche, che si

distendono man mano che lo stomaco si riempie. Queste pliche, soprattutto

quelle che hanno un andamento longitudinale vicino alla piccola curvatura,

vanno a formare dei canali di scolo all’interno dello stomaco. Questi canali sono

importanti per liquidi che non necessitano di essere digeriti e vanno a costituire

la via gastrica breve o magenstrasse.

Inoltre ci sono delle areole gastriche, cioè dei piccoli rilievi mucosi.

Come per tutto il resto del tubo digerente abbiamo una sierosa, e una tonaca

muscolare, che qui è costituita da tre strati, uno circolare, uno longitudinale ed

uno obliquo.

La mucosa è caratterizzata dalla presenza di ghiandole mucose che stendono

un velo protettivo sulla parete interna dello stomaco. La mucosa presenta delle

creste e delle fossette. E’ costituita da un epitelio colonnare semplice, con

abbondanti cellule caliciformi. Nella lamina propria ci sono delle fossette che

danno origine a delle ghiandole tubulari in cui si trovano cellule mucose del

colletto, cellule parietali (o ossintiche o delomorfe) che producono HCl e

fattore intrinseco (o di Castle), necessario all’assorbimento della vitamina B12

24

a livello intestinale. Ci sono poi le cellule principali (o zimogene o

adelomorfe) che producono pepsinogeno, che viene convertito a pepsina

dall’ambiente acido, e la rennina. Ci sono inoltre delle cellule

enteroendocrine (o argentaffini), che secernono ormoni che stimolano le

cellule parietali.

Oltre a queste ghiandole, tipiche del corpo dello stomaco, abbiamo ghiandole a

livello del piloro e del cardias, che hanno molte cellule parietali e

enteroendocrine, che producono soprattutto muco. Questo ha senso perchè ci

si trova alle estremità dello stomaco e quindi è necessario che le ghiandole

cardiali e piloriche producano muco. 3/10/2013

La regolazione della secrezione gastrica

Il sistema nervoso autonomo ha due parti, simpatico e parasimpatico,

antagonisti tra loro. Grossomodo il simpatico ha reazioni di difesa o fuga e usa

l’adrenalina come neurotrasmettitore. Il parasimpatico ha come “motto” le

parole riposa e digerisci. Il principale nervo del parasimpatico è il nervo vago.

1. Fase cefalica: la vista del cibo fa sì che il SNA stimoli la secrezione

gastrica. Ci possono essere delle situazioni in cui l’ipotalamo viene inibito e

quindi si ha perdita dell’appetito.

2. Stimolazione da parte dei recettori del gusto e dell’olfatto. Attraverso il

vago parte la stimolazione gastrica.

3. Fase gastrica: prodotta dalla distensione dello stomaco, che aumenta la

sua produzione di succhi gastrici. Lo stesso risultato è ottenuto da peptidi e

caffeina. La secrezione gastrica è indotta dal rilascio di gastrina. La

distensione dello stomaco stimola ulteriormente il nervo vago (che è anche

un nervo sensitivo) attraverso il riflesso vago-vagale.

4. Ci sono anche dei riflessi locali che si arrestano a livello dello stomaco: dei

chemocettori nello stomaco fanno sì che le cellule che producono ormoni

rilascino gastrina. Questo può avvenire anche a livello intestinale, dove il

cibo parzialmente digerito stimola la secrezione di gastrina dalle cellule

argentaffini dell’intestino.

Fattori inibenti

La perdita dell’appetito (che si osserva anche in casi di depressione) è mediata

dall’ipotalamo. Se lo stomaco ha un pH basso si diminuisce la secrezione di

gastrina, che porta il pH a valori normali. Questo avviene anche dopo

attivazione del simpatico. E’ sensato perchè bisogna spostare sangue ai

distretti muscolari per reagire ad uno stress.

Ci possono essere meccanismi a livello duodenale, in cui il contenuto gastrico è

già nel duodeno e quindi questo rallenta la secrezione gastrica per evitare che

il pH intestinale diminuisca. Questi riflessi possono diminuire la secrezione di

gastrina, possono riguardare il nervo vago o la secrezione di ormoni come

secretina, VIP o CCK (colecistochinina). 25

Regolazione dello svuotamento gastrico

In questa regolazione entrano in gioco sostanze digerite nel duodeno,

stimolazioni autonome e il rilascio ormoni. Questi fattori vanno a stimolare o

inibire l’attività della muscolatura liscia gastrica.

Piccolo Intestino - Intestino Tenue

E’ un tubo di lunghezza variabile, da 2,5-5 m o anche più.

Inizia a livello del piloro e termina a livello del crasso attraverso la valvola

ileociecale.

Il rivestimento peritoneale è tale che il piccolo intestino è intraperitoneale. Il

primo tratto (duodeno), però, è retroperitoneale. Siccome il peritoneo fa una

piega, chiamata Mesentere, possiamo parlare di tenue amesenteriale,

corrispondente al duodeno, e tenue mesenteriale.

Il tenue mesenteriale viene diviso in due tratti: digiuno e ileo. Il confine non è

netto. Il termine digiuno deriva dal fatto che, dopo la morte, la motilità

intestinale continua per un certo tempo, facendo sì che il primo tratto

dell’intestino sia vuoto.

Il piccolo intestino è deputato all’assorbimento. Per riuscire ad assorbire

nutrienti bisogna aumentare la superficie, cosa attuata da una serie di

strutture macro e microscopiche:

1. Valvole Conniventi, delle pieghe della mucosa, che aumentano di 5 volte

la superficie.

2. Villi intestinali, delle digitazioni della mucosa, che aumentano la superficie

di 10 volte.

3. Microvilli, esposti dagli enterociti, che aumentano la superficie di ulteriori

20 volte.

Questo fa sì che la superficie venga aumentata complessivamente di 1000

volte.

Il duodeno si trova nella parte superiore dell’addome, il digiuno e l’ileo nella

sua parte centrale e sono ancorati dal mesentere alla parete posteriore

dell’addome. E’ come se fossero sospesi da questa piega peritoneale. In

posizione supina il digiuno tende a salire e a trovarsi davanti al colon trasverso,

in piedi invece l’ileo scende fino a trovarsi davanti al retto occupando nella

donna lo spazio che c’è tra il retto e l’utero che viene appunto chiamato cavo

rettouterino.

Anatomia microscopica del piccolo intestino

Mucosa

Le valvole conniventi sono pieghe circolari trasversali. Presentano delle

digitazioni, i villi intestinali (lunghi 0,5-1 mm). Questi presentano in superficie

gli enterociti, che espongono i microvilli. Tra gli enterociti ci sono delle cellule

caliciformi mucipare.

26

Enterociti

1. Hanno un’altezza di 20 micron ed un’emivita di 5 giorni.

2. Presentano fino a 3000 microvilli.

3. Sono uniti da giunzioni strette, creando così una barriera impenetrabile.

4. Presentano alla base un labirinto basale.

Nell’asse del villo troviamo capillari per assorbire sostanze. Ci sono anche dei

vasi chiliferi, dei vasi linfatici per assorbire chilomicroni e lipidi.

Tra un villo e l’altro ci sono delle cripte, le cripte di Lieberkuhn, delle ghiandole

tubulari. Queste, oltre a secernere succo intestinale, sono sede delle cellule

staminali. Qui originano gli enterociti, che man mano migrano in superficie per

sostituire gli enterociti morti. Oltre a questi due tipi cellulari, si trovano anche

cellule caliciformi mucipare, cellule di Paneth, che contengono granuli di

secreto, cellule M (membranose), che trasferiscono antigeni a cellule linfatiche

e cellule enteroendocrine, che secernono ormoni intestinali.

Per quanto riguarda le altre tonache del tessuto intestinale, sono uguali al

resto del canale alimentare.

Nella sottomucosa troviamo le placche di Peyer, un insieme di noduli linfatici.

La tonaca sierosa è costituita dal mesentere (peritoneo). 27

Assorbimento

Nel piccolo intestino avviene l’assorbimento di carboidrati, lipidi e protidi.

Questi vengono assorbiti sempre meno efficacemente man mano che si

procede (duodeno>digiuno>ileo). Lo stesso succede per l’assorbimento di

Ferro, Calcio e folati. L’assorbimento di Vitamina B12 è migliore nell’ileo.

Per quanto riguarda i sali biliari avviene il contrario, che quindi sono anch’essi

assorbiti meglio nell’ileo. Questo andrà a generare il circolo entero-epatico

degli acidi biliari.

Duodeno

In gran parte amesenteriale, è adeso alla parete addominale posteriore. Lungo

circa 25 cm, è in continuazione con lo stomaco attraverso il piloro. Continua

nel digiuno attraverso una piega, la flessura duodeno-digiunale. Deriva nel

suo primo tratto dall’intestino anteriore e nel secondo dall’intestino medio.

Individuiamo un tratto orizzontale superiore, uno discendente e uno orizzontale

inferiore che continua nel digiuno, salendo nella flessura duodeno-digiunale.

Forma una C attorno alla testa del pancreas, chiamata C duodenale.

Superiormente si rapporta con il fegato, posteriormente con il rene destro e

davanti con il colon trasverso, il cui meso (legamento peritoneale) taglia il

duodeno nel suo tratto discendente.

Il tratto orizzontale è intraperitoneale, con il peritoneo che origina il legamento

epatoduodenale, che forma la pars tensa del piccolo omento. L’ultimo tratto è

di nuovo intraperitoneale a livello della flessura duodeno-digiunale.

28 Dal punto di vista dell’aspetto

interno ci sono valvole

conniventi e nel tratto

discendente, in corrispondenza

della parete mediale, ci sono

delle sporgenze:

Una sporgenza superiore,

incostante, chiamata papilla

minore o papilla di

Santorini, perchè ci sbocca il

dotto pancreatico

accessorio o di Santorini.

Una sporgenza inferiore

chiamata papilla maggiore o

papilla di Vater, in cui sbocca

il dotto di Wirsung (o dotto

pancreatico maggiore) e il

coledoco.

Nella papilla di Vater ci sono delle fibre muscolari che formano lo sfintere di

Oddi. Il rapporto tra coledoco e dotto pancreatico maggiore è variabile:

possono sboccare separati, oppure possono prima unirsi. Questo è importante

nel caso di calcoli biliari, che in quest’ultimo caso possono portare ad una

pancreatite.

Nella sottomucosa del duodeno si trovano le ghiandole di Brunner. Sono

tubulo-acinose e si aprono in fondo alle cripte e secernono bicarbonato (per

contrastare l’acidità del chimo) ed enzimi.

Nell’ultimo tratto del duodeno inizia la linea di inserzione del mesentere.

Riassumendo, il primo tratto del duodeno è intraperitoneale, il secondo è

retroperitoneale e l’ultimo è di nuovo intraperitoneale e presenta un

legamento, il legamento di Trietz, che collega diaframma e duodeno.

Vascolarizzazione del Duodeno

E’ abbastanza complessa. Arterie:

1. Pancreaticoduodenale superiore, che origina dalla gastroduodenale (>

epatica comune o gastroepatica > tripode celiaco). Si anastomizza con

l’arteria pancreaticoduodenale inferiore.

2. Pancreaticoduodenale inferiore, originata dalla mesenterica superiore.

3. Gastrica destra.

4. Sopraduodenale, ramo incostante della gastroduodenale.

5. Gastroepiploica destra, originata dalla gastroduodenale.

6. Epatica.

7. Gastroduodenale, chiamata anche arteria dell’emorragia, per lo stretto

rapporto con la parete. 29

Vene:

1. Duodenali, tributarie della vena porta.

2. Pancreaticoduodenale superiore, tributaria della vena porta.

3. Pancreaticoduodenale inferiore, tributaria della mesenterica superiore.

Ulcera duodenale

Più frequente nel primo tratto del duodeno, se riguarda la parete posteriore

provoca un’erosione delle arterie gastroduodenale e pancreaticoduodenale

superiore. Causa un’emorragia copiosa, a volte fatale.

Se riguarda la parete anteriore provoca una peritonite chiusa dal grande

omento, che si riempie di gas visibili con una radiografia.

Intestino Mesenteriale - Digiuno e Ileo

E’ lungo 3-10 m ed è possibile resecare fino a lasciarne 45 cm. Questo tratto di

intestino è collegato alla parete addominale posteriore dal mesentere, la cui

inserzione inizia a livello della flessura duodeno-digiunale a livello di L2 e

continua verso il basso e verso destra. Da questa ampia inserzione lunga 15

cm si apre a ventaglio e si attorciglia per seguire la matassa intestinale. E’

ricoperto dal grande omento, che forma il cosiddetto grembiule omentale.

Nel mesentere non ci sono solo foglietti peritoneali, ma anche tessuto adiposo,

anse vascolari, vasi linfatici e nervi.

Può succedere che nei vari movimenti le anse intestinali si attorciglino sul

mesentere, causando una strozzatura dei vasi sanguigni. L’ansa intestinale

andrà così in ipossia causando dolore e necrosi (che può essere fatale).

30

Non c’è un limite netto tra digiuno e ileo, ci sono però delle differenze man

mano che ci si sposta:

1. Il digiuno ha una parete più spessa, perchè le valvole conniventi sono più

ampie e spesse, mentre nell’ultimo tratto dell’ileo quasi diventano assenti.

2. Il digiuno si trova più in alto, nella regione ombelicale, mentre l’ileo scende

fino a livello sovrapubico, praticamente sulla vescica.

3. Il mesentere diventa più spesso verso il basso, soprattutto più ricco di

tessuto adiposo.

4. Nel digiuno i vasi mesenterici fanno solo due arcate, mentre nell’ileo ne

possono fare da tre a cinque. Con queste arcate anastomotiche, parallele

all’andamento del tenue, in pratica se anche si chiude un vaso, il sangue

arriverà da circoli collaterali vicini. Questo è ancora più vero nell’ultimo

tratto, dove le arcate anastomotiche sono presenti in maggior numero.

Linfonodi del Tenue

I vasi chiliferi formano un plesso tra i due strati muscolari, dopodichè scorrono

nel mesentere. I linfonodi nel mesentere fanno una rete, quindi se si deve

asportare un tratto di intestino, è difficile fare una resezione radicale. Questi

fanno capo ai linfonodi mesenterici superiori situati vicino all’arteria

omonima.

E’ possibile che una delle arterie mesenteriche si chiuda in parte, creando un

circolo anastomotico, quindi si dilata il vaso che decorre longitudinalmente,

l’arteria marginale.

Controllo nervoso

C’è un controllo da parte del SNC (dovuto a vista, gusto e olfatto).

• Riflessi locali che causano cambiamenti della secrezione intestinale e

• dell’attività contrattile.

Intestino Crasso

Continuazione del tenue, il suo nome è dovuto al fatto che si dilata rispetto al

tenue. Ha un diametro di 40-70 mm ed è lungo 1,5 m.

Il primo tratto si trova nella fossa iliaca destra e viene chiamato intestino

cieco. Il nome è dovuto al fatto che l’ileo sbocca di lato e per questo è a

fondo cieco. C’è un’ansa intestinale, l’appendice vermiforme, e la valvola

ileociecale. Al cieco segue il colon, che a destra viene chiamato colon

ascendente e sotto il fegato fa una piega, chiamata flessura epatica. Da

questo punto si ha il colon trasverso, che ha appunto un decorso trasversale e,

sotto la milza fa una piega, la flessura splenica e diventa colon discendente

in corrispondenza del fianco sinistro.

Nella fossa iliaca sinistra fa una curva (giunzione retto-sigmoidea) e diventa

sigma-colon o colon sigmoideo, che continua nell’ultima tratto, l’intestino

retto, che sbocca all’esterno attraverso l’ano. 31

Soltanto il colon trasverso ed il sigma sono intraperitoneali, e quindi si parla di

mesocolon trasverso e di mesosigma, che sono delle pieghe peritoneali che

li uniscono alla parete addominale posteriore.

Il mesocolon trasverso separa la cavità addominale in due porzioni. Una

superiore, la loggia sovramesocolica, ed una inferiore, la loggia

sottomesocolica.

Valvola Ileociecale

E’ formata da due pieghe parallele che formano i labbri superiore e inferiore

della valvola. In questo punto vengono a mancare i villi intestinali. Si trova

nella fossa iliaca destra.

Intestino Cieco

Si trova nella fossa iliaca destra. Però può trovarsi un po’ dappertutto, per via

del suo sviluppo.

E’ lungo 6 cm e largo 7-8 cm.

A livello inferiore origina l’appendice vermiforme. Nel in cui l’appendice origina,

originano tre nastri fibro-muscolari, le tenie coli, che decorrono

longitudinalmente e sono le tenie anteriore, mediale e laterale.

E’ in parte intraperitoneale, come l’appendice. Questa ha un suo meso, la

mesoappendice, dentro cui decorre un’arteria appendicolare.

32

Colon

Ci sono le tre tenie coli. Ci sono poi le haustra coli, delle dilatazioni

sacciformi.

Sulla superficie si possono osservare delle piccole tasche del peritoneo ricche di

tessuto adiposo, le appendici epiploiche, più numerose nel sigma, che

possono andare incontro a infezioni.

Il colon ascendente e discendente sono adesi alla parete della cavità

addominale, mentre il colon trasverso è intraperitoneale.

Anche il colon ovviamente fa capo ad un sistema di vasi, che ha delle arcate,

originate dalle arterie mesenteriche. La mesenterica superiore vascolarizza fino

a metà del colon trasverso, originando l’arteria ileocolica, colica destra e

media. La mesenterica inferiore vascolarizza la parte restante dell’intestino,

quindi la metà sinistra del colon trasverso, il colon discendente, il sigma ed il

retto. Origina le arterie colica sinistra, sigmoidee e la rettale superiore. 33

4/10/2013

Appendice vermiforme

Si trova in corrispondenza dell’intestino cieco. Dal punto di vista microscopico,

è un’ansa intestinale il cui lume è molto ridotto e la cui caratteristica

fondamentale è la presenza di masserelle linfatiche nella sotomucosa. E’ lunga

6-9 cm. E’ rivestita dal peritoneo che fa una piega, formando la

mesoappendice.

La sua posizione può essere molto variabile. La più comune è nella fossa iliaca

destra.

In genere un dolore all’appendice, dovuto di solito ad un’infiammazione, viene

riferito a due terzi dalla linea che unisce l’ombelico alla spina iliaca

anterosuperiore.

L’appendice vermiforme può anche trovarsi dietro al cieco e al colon, può

essere pelvica, sottocecale, pre e postileale. Quindi la sintomatologia dolorosa

può essere molto variabile.

Nel caso dell’appendicite classica, il dolore dovuto all’infiammazione

dell’appendice si ha all’estensione della coscia destra (muscolo psoas). Si può

provocare dolore con la rotazione passiva della coscia flessa, in cui l’appendice

entra in contatto con il muscolo otturatore interno.

Vascolarizzazione e Innervazione

La vascolarizzazione è svolta dall’arteria appendicolare, che decorre all’interno

della mesoappendice, ramo della mesenterica superiore

Il drenaggio venoso avviene attraverso una vena appendicolare, che fa capo ad

una vena ileocolica e alla mesenterica superiore.

Ci sono dei linfonodi nella mesoappendice che a loro volta fanno capo ai

linfonodi ileocolici.

Il dolore viene riferito in corrispondenza del neuromero T10.

Crasso: anatomia miscoscopica

Simile all’ileo, però in pratica scompaiono i villi, i microvilli sono molto radi,

mentre aumenta notevolmente il numero di cellule caliciformi mucipare.

Le ghiandole del crasso sono ghiandole tubulari.

Funzione del crasso

Ci sono sempre delle funzioni digestive, ma man mano che si procede

nell’intestino l’assorbimento di macromolecole diventa meno efficiente. Questo

perchè ormai in questo tratto ci sono pochi nutrienti rimasti. Ha luogo una

digestione batterica e vengono riassorbiti acqua e sali. Si vengono quindi a

produrre feci semisolide.

34

Diverticolite

Nell’intestino crasso si possono creare dei diverticoli: la pressione che c’è

all’interno può provocare dei cedimenti della parete in alcuni punti, formando

diverticoli verso l’esterno. Il contenuto all’interno del diverticolo, che non riesce

a procedere, può infettarsi e dare origine a processi infiammatori.

Si verificano soprattutto nel sigma-colon, perchè questo è più piccolo e la sua

pressione all’interno è maggiore.

Possono causare ascessi pelvici, ostruire l’uretere sinistro (conseguenze a

livello del rene per stasi di urine) e poi, siccome il sigma-colon si trova vicino

alla vescica si possono creare delle aderenze e delle fistole (delle

comunicazioni anomale) con quest’ultima.

Retto: sito nel maschio

Il retto è un organo in gran parte pelvico che posteriormente è in rapporto con

l’osso sacro. I suoi rapporti anteriori sono diversi nel maschio e nella femmina.

Nel maschio si ha la vescica, le vescichette seminali e più in basso la

prostata. Tra il retto e la vescica si ha il cosiddetto cavo rettovescicale, o

cavo di Douglas, che è il punto più declive della cavità addominale. Quindi se

c’è una raccolta di liquido di qualsiasi natura, questo tende a scendere nel cavo

rettovescicale. 35

Sotto quest’ultimo c’è una fascia che separa la prostata dal retto, che da

origine all’aponeurosi prostatoperitoneale.

Retto: sito nella donna

Tra il retto e la vescica si trova l’utero e la vagina, quindi non si parlerà più di

cavo rettovescicale, ma di cavo rettouterino. Inoltre il retto è separato dalla

vagina da un setto rettovaginale. Questo rapporto è estremamente importante

per tutti questi organi. In condizioni patologiche di infiammazione si possono

creare delle fistole (rettovaginali o vescicovaginali). Inoltre, dei tumori del

perineo possono estendersi in tutte queste strutture.

Anteriormente il retto è coperto in parte dal peritoneo, e il terzo inferiore è

coperto nell’uomo dalla prostata, e nella donna, dalla vagina.

Posteriormente c’è il sacro e il coccige, quindi in casi di tumori sacrali inferiori,

dolore dovuto all’infiammazione dei nervi (sciatica).

E’ lungo 12 cm (da S3), ha un diametro di 3-5 cm. Ci sono tre curve, le

valvole rettali di Houston (una superiore, media e inferiore). Nella

sottomucosa ci sono i vasi emorroidali, che formano un plesso e sono un punto

di anastomosi tra la vena cava inferiore (attraverso le vene iliache interne) e la

vena porta.

Retto: visione interna

Ci sono delle pieghe longitudinali, che prendono il nome di colonne anali (di

Morgagni), da 6 a 10. Queste, verso l’ano, si congiungono e formano le

cosiddette valvole anali. In questa zona sboccano i dotti di alcune ghiandole, le

ghiandole anali, che si trovano nel perineo all’esterno dello sfintere anale.

Queste ghiandole producono del muco, per ridurre l’attrito dovuto al passaggio

delle feci. Trattandosi di una zona non particolarmente pulita si possono

infettare e dare origine ad ascessi. Questo punto dell’intestino, durante lo

sviluppo è coperto da una membrana che alla nascita può non essere ancora

perforata.

Dal punto di vista microscopico, nella parte superiore si ha un epitelio

colonnare, tipico del crasso, nella parte inferiore si trova un epitelio squamoso.

Vascolarizzazione

Ci sono i vasi rettali, provenienti per la parte superiore dalla mesenterica

inferiore, mentre per la metà inferiore i vasi provengono dall’arteria pudenda

interna, che a sua volta deriva dall’arteria iliaca interna. Ci sono anastomosi tra

la vena porta e la vena cava.

Il drenaggio linfatico è svolto dai linfonodi lombari, inguinali e anche scrotali.

L’innervazione è svolta dal SNA, ma c’è anche uno sfintere striato, volontario,

controllato dal plesso pudendo.

Il punto di passaggio tra retto e canale anale è chiamato ampolla rettale.

La defecazione è controllata da neuroni parasimpatici, e somatici.

36

Defecazione

La laringe si chiude, il diaframma si stabilizza, perchè l’aria non esce dai

polmoni.

I muscoli della parete addominale si contraggono e aumenta la pressione

addominale. A questo punto si rilasciano i fasci del muscolo puborettale,

rendendo più dritto l’angolo anorettale, che di solito è di 90° e durante la

defecazione forma un angolo di 130-140°. Quindi funziona da valvola. Così le

feci sono libere di scendere. Inoltre si ha uno spostamento verso il basso della

giunzione anorettale e la muscolatura circolare spinge le feci.

Il tessuto adiposo circostante, che costituisce la fossa ischiorettale, si adatta al

passaggio delle feci e permette i cambiamenti di conformazione del canale

anale.

Lo sfintere striato esterno può essere suddiviso in fasci profondi, superficiali e

sottocutanei.

Esplorazione rettale

Permette di valutare l’anello anorettale, il coccige e il sacro, la fossa

ischiorettale e la spina ischiatica.

Nel maschio si può esaminare la prostata, nella donna invece, permette di

valutare la cervice uterina e in alcuni casi anche le ovaie.

All’interno del retto è possibile trovare di tutto: dei fecalomi (delle feci

addensate), dei corpi estranei. 37

Nelle pareti si possono trovare dei granulomi, dei restringimenti e delle

proliferazioni.

Fuori dalla parete si possono osservare eventuali tumori ossei, anomalie della

prostata e delle vescichette seminali, ingrossamenti di utero o ovaie e

l’eventuale presenza di fluidi o masse nella fossa ischiorettale.

Fegato

Il fegato è una grossa ghiandola, che pesa circa 1500 g. Il diametro trasversale

è di circa 25 cm e l’altezza di 10-11 cm. Ha un colore rosso marrone ed una

forma più o meno ovoide. Non è un organo simmetrico, è spostato a destra e

la parte destra è più voluminosa di quella a sinistra.

Identifichiamo due facce: quella superiore, convessa, è la faccia

diaframmatica. La faccia inferiore è la faccia viscerale, perchè a contatto con i

visceri addominali, ed una faccia posteriore.

E’ un organo intraperitoneale, tranne una piccola parte della faccia posteriore,

a contatto con la parete addominale posteriore.

La faccia superiore e inferiore comunicano attraverso un margine, il margine

anteriore.

38

Funzioni

1. Immagazzinare e di filtrare il sangue, occupandosi dell’eliminazione dei

globuli rossi invecchiati.

2. Secerne la bile e la bilirubina.

3. Costituisce una riserva di glicogeno.

4. E’ importante per l’eliminazione di sostanze tossiche e farmaci.

Faccia superiore

La superficie superiore è liscia, rivestita da peritoneo, e presenta in pratica una

linea di divisione in due lobi, uno destro ed uno sinistro. In questa zona i

foglietti del peritoneo che uniscono i due lobi si uniscono e salgono verso il

diaframma, dove si aprono nuovamente per andare a rivestire la superficie

inferiore del diaframma. Questo forma una specie di legamento, il legamento

falciforme, per via della sua forma e dunque unisce il fegato al diaframma. In

realtà è un legamento piuttosto lasso.

Verso l’avanti, il legamento falciforme presenta un margine inferiore dove c’è

un cordoncino fibroso, che viene chiamato legamento rotondo del fegato,

che va fino all’ombelico e costituisce il residuo della vena ombelicale.

Dal margine anteriore sporge leggermente il fondo della colecisti.

Faccia inferiore

La faccia inferiore è caratterizzata da un solco ad H, cioè due bracci

longitudinali ed uno trasversale. In questo solco si trovano formazioni

importanti. A questo livello, l’ilo del fegato, arriva l’arteria epatica e la vena

porta, ed emerge il dotto epatico. Questa zona presenta le linee di inserzione

del peritoneo, che qui forma il piccolo omento. Quindi in questa zona originano

i legamenti epatogastrico ed epatoduodenale. Nel legamento

epatoduodenale passano le formazioni dell’ilo, rendendolo più teso. Dietro

questo legamento si va a finire nella retrocavità degli epiploon. Il foro che

da accesso a questa retrocavità viene chiamato forame di Winslow. Nel solco

sagittale di destra si trovano la colecisti (o cistifellea) anteriormente, e la vena

cava inferiore, posteriormente, a cui il fegato è unito tramite le vene epatiche

che costituiscono un vero e proprio mezzo di fissità del fegato. Inoltre la vena

cava inferiore è unita al fegato da un legamento, il legamento della vena cava

inferiore.

Inoltre il fegato, sulla sua superficie inferiore, non presenta solo un lobo destro

ed uno sinistro, ma il solco ad H individua altri due lobi centrali: il lobo

caudato, posteriormente, e il lobo quadrato, anteriormente.

La faccia inferiore del lobo destro non è liscia, ma presenta delle concavità,

delle impressioni dovute agli organi sottostanti. Posteriormente si ha il rene

destro (impronta renale), mentre anteriormente si ha la flessura epatica del

colon (impronta colica). Medialmente all’impronta renale c’è un’impronta

duodenale.

La faccia inferiore del lobo sinistro presenta un’impressione gastrica, dovuta

alla presenza dello stomaco ed un’impressione per la presenza dell’esofago. 39

Faccia posteriore

E’ caratterizzata da una grossa area che non è rivestita da peritoneo, l’area

nuda del fegato, in cui il fegato è direttamente a contatto con il diaframma. Si

identifica quindi un foglietto inferiore ed uno superiore del peritoneo, che verso

l’indietro si continuano direttamente con il peritoneo parietale, della parete

addominale posteriore. A sinistra e a destra, questi due foglietti formano il

cosiddetto legamento coronario del fegato. Agli angoli, i due foglietti che si

uniscono formano degli altri legamenti, i legamenti triangolari (uno per

lato).

Il fegato ha un aspetto liscio, traslucido. E’ rivestito, sotto il peritoneo, da una

capsula fibrosa, la capsula di Glisson. Se il fegato aumenta di dimensioni,

può entrare in tensione, stimolare le fibre nervose e causare una sensazione

dolorosa. I vasi che entrano nel fegato si diramano e danno origine a vasi

segmentali. E’ quindi possibile dividere il fegato in segmenti. Questo è

importante perchè per l’asportazione di parti del fegato è sufficiente clampare

le sole arterie deputate alla vascolarizzazione di quel segmento.

Vasi

La vascolarizzazione arteriosa proviene dal tripode celiaco. Soltanto il 50%

degli individui ha la vascolarizzazione classica del tripode celiaco. C’è quindi

una grande variabilità interindividuale.

Circolo portale

E’ molto importante perchè non ha solo una funzione venosa, ma porta anche

ossigeno al fegato. Solo il 25% dell’ossigeno arriva dall’arteria epatica. Il 75%

proviene dalla vena porta.

Anatomia microscopica

L’unità fondamentale del fegato è il cosiddetto lobulo classico, privo di

connettivo tra un lobulo e l’altro.

Ha una forma piramidale. C’è un margine più o meno poligonale ed una zona

centrale. Le cellule sembrano disporsi in travate (=file) che convergono verso il

centro. Intorno si trovano delle formazioni vascolari, chiamate triadi: un ramo

derivato dall’arteria epatica, uno derivato dalla vena porta ed un canalicolo

biliare.

Al centro c’è una vena centrolobulare. Le triadi danno origine ad un plesso

venoso, che viene chiamato sinusoidi epatici, costituito di capillari fenestrati,

che decorrono tra le travate di cellule e portano il sangue alla vena

centrolobulare.

Si può descrivere questa morfologia basandosi sul singolo lobulo classico, in cui

il sangue dalla periferia si dirige dalla vena centrolobulare.

Però si può considerare come centrale il ramo di derivazione della vena porta

che diffonde a tre lobuli classici vicini. Questo viene chiamato lobulo portale.

Un’altra formazione che si può determinare è quella determinata dalla

produzione di bile. In questo caso la bile va verso due triadi vicine, partendo

40

dal centro del lobulo e costituendo una forma ad acino. In questo caso si parla

di acino epatico.

Sono modi diversi di vedere la stessa formazione.

C’è una differenza, andando dalla periferia al centro, della concentrazione di

nutrienti ed ossigeno che arrivano alle cellule.

Nei sinusoidi sono presenti delle cellule endoteliali, poi ci sono dei veri e propri

macrofagi, le cellule di Kupffer, per fagocitare globuli rossi invecchiati. Tra

sinusoidi ed epatociti c’è lo spazio sinusoidale di Disse, in cui si trovano le

cellule di Ito, cellule che accumulano la Vitamina A.

C’è una netta distinzione tra i sinusoidi e i canalicoli biliari. Gli epatociti, di

forma cuboidale, guardano ai sinusoidi con cui scambiano nutrienti, e poi sono

uniti tra di loro da giunzioni strette, che però lasciano degli spazi tra una

membrana e l’altra, formando delle scanalature, che formano i canalicoli biliari.

Quindi in pratica la bile viene liberata in questi canalicoli, privi di parete

propria.

Quando si ha una sofferenza epatica, le giunzioni tra epatociti saltano, e la bile

va a finire nel sangue e quindi si ha il cosiddetto ittero.

Epatociti

1. Forma cubica o poligonale.

2. Hanno un nucleo centrale, (al 25% sono binucleate, con 1 o 2 nucleoli).

3. RER molto sviluppato, mentre quello liscio è poco sviluppato in periferia, ma

più sviluppato in prossimità della vena centrolobulare.

4. Molti mitocondri.

5. Microvilli verso lo spazio di Disse e i sinusoidi.

Producono:

1. Albumina.

2. Fattori della coagulazione.

3. Aptoglobina.

4. Bilirubina.

5. Regolano il metabolismo di glicidi, lipidi, protidi.

6. Distruggono i farmaci.

7. Detossificano l’ammonio.

Vasi biliari

Iniziano come canalicoli, privi di parete propria, ma all’estremità di questi

canalicoli si formano dei capillari biliari, chiamati colangioli. Questi confluiscono

formando duttuli interlobulari e poi duttuli biliferi. Questi confluiscono a

formare due dotti extraepatici, destro e sinistro, formando un dotto epatico

comune. 41

Innervazione del fegato

1. Fibre simpatiche dai neuromeri T6-T9

2. Fibre parasimpatiche provenienti dal nervo vago.

Queste fibre accompagnano i vasi, l’arteria epatica e la vena porta, ed hanno

un ruolo sui vasi, in minor misura sugli epatociti.

Il dolore è riferito alla regione epigastrica, ipocondrio destro e regione

posteriore. Se si irrita il diaframma, il dolore può arrivare alla spalla destra e

alla parete toracica destra posteriore.

Linfonodi

La linfa viene drenata in vasi linfatici profondi, che vanno ai linfonodi epatici,

che accompagnano i vasi e i dotti epatici. La linfa va poi ai linfonodi celiaci,

frenici e, da qui, si dirige ai parasternali.

Vasi biliari

Danno origine ad un dotto epatico comune, che scende verso il duodeno. Ad un

certo punto è raggiunto dal dotto cistico proveniente dalla colecisti. A questo

punto i due dotti si uniscono e originano il dotto colèdoco, che attraversa la

testa del pancreas e va a finire a livello della papilla duodenale maggiore

insieme al dotto pancreatico maggiore.

42 Colecisti

La colecisti è una specie di serbatoio che si trova nella fossa cistica della faccia

inferiore del fegato, dove è in parte rivestita dal peritoneo. Può essere

suddivisa in un fondo, un corpo ed un collo e contiene circa 50 ml di bile. Non è

però un serbatoio inerte, perchè assorbe l’acqua concentrando la bile. Questo

può essere utile, però comporta un problema: i sali biliari possono precipitare e

formare dei calcoli. E’ vascolarizzata da un’arteria, l’arteria cistica, proveniente

dall’arteria epatica destra. Le sue vene drenano nella vena porta, vicino al

dotto cistico si ha anche un linfonodo cistico.

Il dolore riferito è nella regione epigastrica e, se interessato il peritoneo, nella

regione addominale destra.

Ha un colorito grigio-verdastro, è alta 7-10 cm e si trova dietro alla IX

cartilagine costale, vicino al muscolo retto anteriore dell’addome, dove incrocia

l’arcata costale.

Ha una mucosa sollevata in rughe, con un aspetto a nido d’ape, simile ai villi

intestinali. Ci sono cellule colonnari con microvilli che assorbono acqua

(concentrano sino a 10 volte).

Il dotto cistico ha una lunghezza di 3-4 cm e presenta delle pieghe della

mucosa, che costituiscono una valvola a spirale.

Il coledoco decorre dentro il pancreas, nella sua testa, contiene delle ghiandole

tubulo-acinose ed il suo rapporto col pancreas è molto importante per una

ragione diagnostica: in caso di tumore della testa del pancreas, può dare come

primo segno un’occlusione del coledoco, quindi un ittero.

Circolo enteroepatico

La secrezione di sali biliari è di 15-30 g/giorno e la bile viene recuperata 2-3

volte per ogni pasto.

Secrezione biliare

Stimolata dalla presenza di acidi grassi nel duodeno. Si liberano quindi ormoni

bradichinina e CCK che stimolano la produzione di bile nel fegato.

Contemporaneamente stimolano il vago a provocare la contrazione della

colecisti (stimolata anche da CCK). Ovviamente ci sarà l’apertura dello sfintere

di Oddi per lasciar passare la bile. 43

Pancreas

Il pancreas è una grossa ghiandola annessa all’apparato digerente ed è

retroperitoneale.

Ha una lunghezza di 10-12 cm. L’asse maggiore va da sinistra verso destra e

dall’alto verso il basso.

Produce il succo pancreatico, 1,2 L/giorno. Ha rapporti molto importanti con il

duodeno.

La C duodenale circonda la testa del pancreas, cioè la sua parte più

voluminosa. Poi c’è un restringimento, all’altezza dei vasi mesenterici, che

viene chiamato collo. Poi c’è il corpo ed infine la coda.

Nel punto in cui i vasi mesenterici scavalcano il duodeno, chiamato forchetta

dei vasi mesenterici, la testa ha una specie di espansione che viene

chiamata processo uncinato. Oltre a questo rapporto privilegiato con il

duodeno, il pancreas ha un rapporto anteriore con il colon trasverso, il cui

meso (mesocolon trasverso) taglia il pancreas: l’inserzione del mesocolon

trasverso avviene davanti al pancreas.

Dietro al pancreas si trovano i grossi vasi, cioè l’aorta addominale e la vena

cava inferiore.

44

Andando verso sinistra si trova il rene sinistro e la milza, in corrispondenza

della coda del pancreas. Inoltre a questo livello ci sono anche i vasi lienali:

l’arteria lienale, che decorre sul margine superiore, tra il pancreas ed il rene, e

la vena lienale. Può quindi succedere che durante l’asportazione del rene ci sia

una lesione del pancreas e dell’arteria lienale.

La vascolarizzazione arteriosa è svolta dall’arteria splenica e la

pancreaticoduodenale. Le vene sono quelle del circolo portale. I vasi linfatici si

trovano sul margine superiore vicino ai vasi mesenterici.

Il pancreas si sviluppa con diversi abbozzi che ogni tanto non si fondono,

quindi ci possono essere delle anomalie.

Il dotto pancreatico maggiore è l’unico vero dotto del pancreas, che però nella

testa da origine ad un secondo dotto, il dotto pancreatico minore, che va a

finire nella papilla di Santorini. Il dotto pancreatico maggiore si unisce al

coledoco.

Pancreas esocrino e pancreas endocrino

Il pancreas è costituito da due componenti: un pancreas esocrino ed un

pancreas endocrino. Il pancreas endocrino libera il suo succo nel duodeno. Il

pancreas endocrino libera i suoi ormoni nel sangue. La componente endocrina

è dispersa all’interno del pancreas (isole di Langerhans) ed è visualizzabile in

quanto le cellule che la costituiscono si colorano meno. Le isole sono più

concentrate nella coda.

Per quanto riguarda il pancreas esocrino è costituito dagli acini pancreatici,

formati da cellule a piramide tronca. Dagli acini partono dei dotti. Le cellule

acinari sono piene, all’apice, di granuli di secreto, mentre alla base hanno un

ricco RER.

[Cercare “The last lecture”, su tumore pancreas.] 45

Apparato Respiratorio

E’ un apparato necessario a ossigenare il sangue e a liberare anidride

carbonica. L’aria, però, deve arrivare filtrata, riscaldata ed umidificata, a livello

delle vie aeree superiori.

E’ molto importante per la produzione del suono e per l’olfatto.

Ha anche un ruolo nel metabolismo degli ormoni: alcuni ormoni vengono

metabolizzati nell’apparato respiratorio, per esempio l’ACE.

Dal punto di vista anatomico e funzionale possiamo suddividere l’apparato

respiratorio in vie aeree superiori e inferiori. Le vie aeree superiori coinvolgono

il naso, le cavità paranasali, la faringe e la laringe. Quelle inferiori sono la

trachea e i bronchi.

Tutte queste però non servono per gli scambi gassosi, ma costituiscono una

porzione di conduzione, a cui segue una porzione respiratoria.

Naso esterno

Ha una forma variabile. Le aperture esterne attraverso cui passa l’aria vengono

chiamate narici e hanno in genere una forma ovalare con delle dimensioni

massime di 1,5-2 cm x 0,5-1 cm.

E’ costituito da cute e tessuti molli sottili e tessuto cartilagineo.

La cute è più spessa sulla punta del naso, dove presenta delle ghiandole

sebacee.

Lo scheletro cartilagineo è dato da una serie di cartilagini:

1. Cartilagine laterale (superiore, triangolare).

2. cartilagine alare maggiore, che ha una porzione settale.

3. Cartilagini alari minori.

46

Vasi e nervi

La vascolarizzazione arteriosa deriva dall’arteria facciale (setto e ali),

mascellare interna (dorso e facce laterali).

Il drenaggio venoso è svolto dalla vena faciale, per la regione frontomediana, e

dalla vena oftalmica per la regione orbitopalpebrale. Qui c’è un sistema

anastomotico fra circolazione extracranica ed intracranica.

La linfa è drenata da linfonodi sottomandibolari e parotidei superficiali.

L’innervazione è dovuta al nervo trigemino, che manda un ramo infratrocleare

ed uno nasale esterno, ramo del nasociliare (branca oftalmica del trigemino).

C’è poi un ramo nasale del nervo infraorbitario, che deriva dalla branca

mascellare del trigemino. Cavità nasali

1. Volta: lamina cribrosa dell’etmoide, perforata dai rami del nervo olfattivo.

2. Pavimento: Palato duro, quindi dal processo palatino del mascellare e dal

processo orizzontale del palatino.

3. Pareti laterali: cornetti, o conche o turbinati. I due superiori sono parte

dell’etmoide e quello inferiore è un osso a se stante.

4. Parete mediale (setto nasale): etmoide e vomere e cartilagine settale.

Nei vari meati, delimitati dai tre cornetti, sboccano i seni paranasali. All’interno

del cornetto medio, ci può essere una celletta, che viene chiamata conca

bullosa. Il seno sfenoidale sbocca dietro al meato superiore insieme alle

cellette etmoidali posteriori. Le cellette etmoidali anteriori, lo iato del

mascellare e frontale nella conca media mentre nell’inferiore sbocca il canale

nasolacrimale.

Seni paranasali

Sono frontali, mascellari, etmoidali e sfenoidali. Hanno delle dimensioni

variabili.

Il seno frontale ha un’altezza di 3 cm ed una larghezza di 2,5 cm ed una

• profondità di quasi 2 cm.

Il seno sfenoidale ha delle dimensioni di 2 cm, circa. Nel 75% dei casi è

• separato da un setto in una parte destra ed una sinistra ed il livello di

pneumatizzazione, cioè di grandezza della cavità, può essere molto variabile.

Questo seno drena nei linfonodi retrofaringei.

Le cellette etmoidali sono da 3 a 18 per lato e possono essere raggruppate

• in un gruppo anteriore ed uno posteriore.

Il seno mascellare ha una forma piramidale, può essere diviso in setti ed il

• suo pavimento è in rapporto con le radici del secondo premolare ed il primo

molare.

Superiormente corrisponde alla cavità orbitaria e può avere un recesso

zigomatico. 47

Sulla sua parete posteriore ci sono dei canalicoli in cui passano dei rami del

nervo alveolare superiore che vanno verso i molari.

La parete mediale è aperta, lo iato del mascellare, che sarebbe molto estesa

ma è chiusa dall’osso palatino, dalla conca nasale inferiore e dall’osso

lacrimale.

La parete del seno mascellare è sottile, per cui eventuali tumori del

mascellare si espandono abbastanza facilmente.

La vascolarizzazione è a carico dall’arteria mascellare interna. Il drenaggio

venoso è a carico della vena facciale e del plesso pterigoideo.

E’ drenato dai linfonodi sottomandibolari.

Mucosa respiratoria

E’ costituita da un epitelio batiprismatico pseudostratificato, in cui cioè le

cellule hanno una forma prismatica e sono alte. Oltre a queste cellule, ciliate,

ci sono cellule caliciformi mucipare. C’è poi una tonaca propria, di connettivo

lasso, ricco di fibre elastiche.

Poi ci sono delle aree specializzate della mucosa, in cui c’è la mucosa olfattiva,

che si trova sulla volta dove c’è la lamina cribrosa dell’etmoide. Ci sono delle

olfattive, delle cellule di sostegno e delle cellule basali. Le cellule olfattive in

alto hanno una specie di ciuffo olfattivo mentre in profondità hanno un vero e

proprio assone quindi in profondità hanno un vero e proprio assone. Gli assoni

vanno a costituire il nervo olfattivo, i cui filuzzi penetrano nella lamina cribrosa

e vanno a finire al bulbo olfattivo.

Sono cellule molto particolari, in quanto anche nell’adulto si rigenerano, ogni

circa 2-3 mesi.

Si è visto inoltre che ci sono delle particolari cellule che vengono chiamate

olfactory and sheathing cells, cioè cellule che avvolgono le cellule olfattive, che

negli ultimi anni vengono isolate ed utilizzate come cellule staminali per

favorire la rigenerazione.

La duplicazione di queste cellule dipende dalla sensazione odorosa.

In profondità ci sono delle ghiandole respiratorie.

Organo vomeronasale (di Jacobson)

A livello del setto c’è un canalicolo, a fondo cieco, uno per lato, che costituisce

una specie di sistema olfattivo accessorio negli anfibi, nei rettili e nei

mammiferi. Nell’uomo è solo un residuo presente durante lo sviluppo ma

scompare nell’adulto.

E’ drenato dai linfonodi sottomandibolari.

Vasi

La vascolarizzazione arteriosa proviene dall’arteria oftalmica, che da dei rami

etmoidali e frontali, dalla mascellare interna e dalla faciale. Le anastomosi tra i

vari rami terminali di queste arterie danno, a livello del vestibolo del naso,

un’area di Little, in cui ci sono dei capillari piuttosto fragili.

Le vene fanno capo ad un plesso sottomucoso a livello del setto e dei cornetti

medio e inferiore. La parte anteriore drena nelle vene oftalmiche o faciali,

mentre quella posteriore nella vena sfenopalatina.

48

Il drenaggio linfatico fa capo ai linfonodi sottomandibolari nella parte anteriore,

nella parte posteriore ai cervicali profondi o retrofaringei, mentre nella parte

posteriore del pavimento ai linfonodi parotidei.

Laringe

La faringe dalle cavità nasali, trasmette l’aria alla laringe. La laringe è una

formazione impari e mediana che è caratterizzata dalla presenza di uno

scheletro cartilagineo. Questo perchè deve lasciar passare l’aria e quindi non si

deve chiudere. Se la si proietta sulla colonna vertebrale, corrisponde alle

vertebre C4-C6. E’ quindi lunga 4 cm ed è altrettanto larga. Il diametro antero-

posteriore è un po’ più piccolo, 3,5 cm. 49

Nella donna la laringe è un po’ più larga, perchè la cartilagine tiroide al suo

interno è più appiattita, mentre nel maschio è appuntita e da origine al

cosiddetto pomo d’Adamo. Al suo interno è come se ci fosse una valvola che è

completamente aperta quando passa l’aria, ma viene semichiusa per la

fonazione, e viene chiusa completamente durante la deglutizione.

Rapporti

In alto la laringe è collegata all’osso ioide mediante una membrana fibrosa che

viene chiamata membrana tiroioidea. Davanti alla laringe e ai primi anelli

tracheali si trova la tiroide. Infatti, per palpare la tiroide ci si sposta dietro al

paziente, si mettono le dita sui due lobi della tiroide e si chiede al paziente di

deglutire. Quindi quando il paziente deglutisce sposta verso l’alto e verso il

basso la laringe, permettendo di sentire l’eventuale presenza di noduli nella

tiroide.

La laringe è caratterizzata dall’avere uno scheletro cartilagineo. Le principali

cartilagini della laringe sono: la cartilagine cricoide, la cartilagine tiroide, la

cartilagine epiglottide, impari e mediane, e poi delle cartilagini pari e

simmetriche, in particolare le cartilagini aritenoidi. Queste ultime sono

importanti perchè a queste si attaccano dei muscoli e le corde vocali. Si tratta

in generale di cartilagini ialine, ad eccezione dell’epiglottide, che è elastica

perchè in pratica si deve piegare continuamente durante la deglutizione.

Cartilagine tiroidea

Formata da due lamine quadrangolari che si incontrano medialmente, il cui

angolo mediano è nell’uomo di 90° (pomo d’Adamo) e nella donna di 120°. Di

conseguenza nel maschio la laringe e più profonda e le corde vocali sono più

lunghe.

Il margine superiore presenta l’incisura tiroidea superiore.

Ai margini laterali questa cartilagine presenta dei corni: i corni superiori e

inferiori.

Sulle facce laterali si trovano le linee oblique, che danno inserzione ai muscoli

sternotiroideo, tiroioideo e la componente tirofaringea del costrittore inferiore

della faringe.

C’è un legamento tiroepiglottico, che unisce la cartilagine tiroide all’epiglottide,

e dei legamenti vocali (uno per lato, corrispondono alle corde vocali) e

vestibolari.

Sul margine inferiore c’è una membrana cricotiroidea che è ispessita

medialmente e forma il legamento cricotiroideo mediano.

Sul margine posteriore si inseriscono i muscoli stilofaringeo e pàlatofaringeo.

Il corno superiore da inserzione al legamento tiroideo laterale.

Il corno inferiore si articola con la cricoide.

50

Cartilagine epiglottide

Si trova dietro alla lingua e al corpo dell’osso ioide, da cui sporge solo

leggermente (per essere osservata nel dettaglio deve essere guardata da

dietro). Ha la forma di una piccola foglia con il suo picciolo.

Presenta dei margini laterali, connessi alle aritenoidi dalle pliche

ari-epiglottiche. Dentro queste ci sono dei fasci muscolari che prendono il

nome di muscolo ari-epiglottico. Ai lati presentano una depressione detta

vallecola, in cui passa il liquido quando si beve.

Si forma il legamento ioepiglottico, elastico, che connette la faccia anteriore

dell’epiglottide all’osso ioide e alla membrana tiroioidea.

Mentre la parte alta della faccia anteriore è in pratica la continuazione della

radice della lingua con un epitelio di tipo buccale, la faccia posteriore è coperta

di mucosa respiratoria, con delle fossette per le ghiandole mucose.

Cartilagine cricoide

E’ un anello che anteriormente è alto solo 5-7 mm mentre dietro diventa più

alto, fino a 2 cm (forma ad anello con castone).

Vi si inseriscono il muscolo cricotiroideo ed il muscolo cricofaringeo. Il

cricofaringeo fa parte del costrittore inferiore della faringe e chiude la parte

alta dell’esofago.

Sulla lamina posteriore si trova una cresta verticale, mediana, e ai lati ci sono

due fossette su cui si inseriscono i muscoli cricoaritenoidei posteriori.

Il margine superiore è unito alla cartilagine tiroide dalla membrana

cricotiroidea e dal muscolo cricotiroideo (uno per lato).

Inferiormente si unisce alla trachea mediante il legamento cricotracheale.

Cartilagini aritenoidi

Di forma triangolare, presentano tre processi (=vertici), e tre facce:

Una faccia posteriore su cui si inserisce il muscolo aritenoideo trasverso, una

faccia anterolaterale che termina con l’inizio del processo vocale, in

corrispondenza dell’angolo anteriore, dove c’è l’origine del legamento vocale.

L’angolo laterale viene chiamato anche processo muscolare che da inserzione

al muscolo cricoaritenoideo posteriore e cricoaritenoideo laterale

(profondamente al cricotiroideo). Superiormente, l’angolo superiore, o apice, si

articola con un’altra piccola cartilagine, la cartilagine corniculata.

In corrispondenza dell’adito della laringe, dove ci sono le pliche ari-

epiglottiche, il margine superiore non è liscio, perchè ad un certo punto

presenta un certo rilievo, che corrisponde alla cartilagine corniculata. 51

Articolazioni

Queste cartilagini si articolano tra di loro in due punti:

1. L’articolazione cricotiroidea. Funziona aprendosi e chiudendosi come un

elmo medievale, quindi si articola con una rotazione interna. Così facendo,

come se si chiudesse la visiera, mette in tensione le corde vocali.

2. Le articolazioni cricoaritenoidee. Anche qui le faccette articolari

scivolano e causano un avvicinamento delle due aritenoidi, rilassando le

corde vocali. 7/10/2013

Membrane e Legamenti

Ci sono membrane estrinseche, in quanto hanno una componente che si

inserisce al di fuori della laringe: membrana tiroioidea, legamenti io e

tiroepiglottico ed il legamento cricotracheale. Poi c’è una serie di membrane

intrinseche, tra cui la membrana quadrangolare, la cricotiroidea ed il cono

elastico.

1. Membrana tiroioidea, che unisce la cartilagine tiroide all’osso ioide. Va dal

margine superiore delle lamine e dalle corna superiori della cartilagine

tiroidea al corpo e alle corna maggiori dell’osso ioide. Lateralmente si

ispessisce e da origine ai legamenti tiroioidei laterali, e medialmente

origina, ispessendosi, il legamento tiroioideo mediano.

Le parti restanti della membrana, prive di questi legamenti, sono sottili e

sono perforate dai vasi laringei superiori e dai nervi laringei, che innervano

la laringe. In superficie si trova il muscolo tiroioideo e il muscolo omoioideo,

mentre in profondità si trova l’epiglottide ed i due recessi piriformi che si

trovano ai lati delle pliche ari-epiglottiche.

2. Legamento ioepiglottico.

3. Legamento tiroepiglottico.

4. Legamento cricotracheale, tra cricoide e trachea.

5. La membrana quadrangolare. Unisce la cartilagine aritenoide

all’epiglottide, e più avanti alla tiroide. Quindi va dal margine laterale

dell’epiglottide, all’aritenoide omolaterale. Presenta due margini: quello

superiore è il legamento ari-epiglottico, mentre quello inferiore viene

chiamato piega vestibolare. All’interno della piega vestibolare e del

legamento ari-epiglottico, ci sono delle altre cartilagini, piuttosto piccole,

che vengono chiamate cartilagini cuneiformi.

6. La membrana cricotiroidea. Unisce la cricoide alla tiroide e anche alle

aritenoidi. E’ una membrana elastica (tessuto elastico giallo). In avanti da

origine ad un legamento cricotiroideo mediano, che è sottocutaneo e che si

può palpare sotto la cricoide. Questo legamento si può pungere

eventualmente per inserire una siringa se c’è un’ostruzione della laringe. Per

esempio se c’è un’emorragia copiosa che fa andare il sangue nella laringe,

da qui si può aspirare.

52

7. Il cono elastico. Si fissa profondamente alla membrana cricotiroidea e si

inserisce sulla superficie interna dell’angolo della cartilagine tirodea e

all’apice del processo vocale dell’aritenoide. Termina in alto con una linea

netta, che è un ispessimento piuttosto robusto che viene chiamato

legamento vocale. Questo va a costituire l’anima, la parte interna della

corda vocale.

In pratica la laringe è costituita da una parte centrale, intermedia, che si può

chiamate glottide, dove ci sono le corde vocali. Poi c’è una parte sopraglottidea

e una sottoglottidea. La cosiddetta glottide è la zona dove ci sono le corde

vocali, che quando si emettono suoni si avvicinano o si allontanano, entrano in

tensione o si rilasciano. Le corde vocali sono due per lato, in realtà ce ne sono

di inferiori e superiori. Quelle vere, che si muovono, sono soltanto quelle

inferiori e hanno al loro interno il legamento vocale. Quelle superiori vengono

anche chiamate corde false, perchè non si muovono, o pieghe ventricolari e

sono costituite dal margine inferiore della membrana quadrangolare

(legamento vestibolare). Si chiamano pieghe ventricolari perchè tra le corde

vocali vere e false c’è una specie di ventricolo, quindi uno spazio, che si dilata

lateralmente. 53

54

Muscoli della Laringe

Muscoli intrinseci della laringe:

1. Aritenoideo obliquo. Va dal processo muscolare dell’aritenoide di un lato,

all’apice della cartilagine aritenoide controlaterale. I fasci muscolari si

continuano verso l’epiglottide, formando il muscolo ariepiglottico. Questi

due muscoli formano, siccome si trovano ai margini delle pieghe

ariepiglottiche, uno sfintere nell’adito laringeo. Sono inoltre degli adduttori

delle corde vocali (le avvicinano).

2. Aritenoideo trasverso, che unisce le due aritenoidi. Passa a ponte tra le

due aritenoidi, inserendosi sui due processi muscolari. Contraendosi avvicina

i due processi muscolari e avvicina anche le corde vocali.

3. Cricoaritenoideo posteriore, dalla cricoide all’aritenoide. Va dalla lamina

della cricoide fino al processo muscolare delle aritenoidi. Serve ad aprire la

glottide e a mettere in tensione le corde vocali e a produrre suoni sordi.

4. Cricotiroideo, costituito da due fascetti muscolari, con fibre oblique e altre

verticali. Va dall’arco della cricoide al margine inferiore della tiroide. I due

muscoli controlaterali delimitano anteriormente uno spazio in cui c’è il

legamento cricotiroideo mediano. La cricoide si articola con la tiroide

attraverso il corno inferiore: quando questi muscoli si contraggono, il

margine inferiore scende verso la cricoide. Facendo questo movimento la

tiroide stira le corde vocali. E’ l’unico muscolo innervato dal nervo laringeo

superiore.

5. Cricoaritenoideo laterale, sottostante il muscolo cricotiroideo. Dal

margine superiore della cricoide si inserisce sul processo muscolare

dell’aritenoide. Avvicina le corde vocali e le accorcia, riducendone la

tensione.

6. Tiroepiglottico. Le fibre vanno fino all’epiglottide e abbassano la piega

ariepiglottica.

7. Tiroaritenoideo. Va dalla faccia interna della cartilagine tiroide fino

all’aritenoide. Si trova lateralmente alla piega vocale e costituisce in pratica

la parete esterna del ventricolo laringeo. La parte più profonda del muscolo

viene chiamata muscolo vocale. Questo muscolo accorcia e rilascia i

legamenti vocali, avvicinandoli. Determina così un aumento del tono della

voce.

Sono tesi tra le diverse cartilagini ed hanno un’azione, diretta e indiretta, sulle

corde vocali. Sono quasi tutti innervati dal nervo laringeo inferiore, che è un

ramo del nervo vago. Viene chiamato anche nervo laringeo ricorrente. Questo

nervo risale alla trachea passando molto vicino alla tiroide. Quando c’è un suo

ingrossamento questo nervo può essere interessato e cambiare così il timbro di

voce. Il nervo laringeo superiore, che deriva anch’esso dal vago, innerva solo il

muscolo cricotiroideo. 55

Ci sono poi dei muscoli estrinseci, che sospendono la laringe nel collo.

1. C’è un rapporto con il processo stiloideo, grazie al muscolo stiloioideo, che

tirando su l’osso ioide, tira su anche la laringe.

2. Miloioideo.

3. Genioideo. Questi ultimi due tengono ferma la mandibola ma possono anche

sollevare l’osso ioide e con esso la laringe.

4. Digastrico, che si inserisce nella fossetta digastrica della mandibola e

medialmente al processo mastoideo. In mezzo ha un tendine intermedio che

viene ancorato all’osso ioide da un anello fibroso. Quindi quando questo

muscolo si contrae, può innalzare l’osso ioide.

5. Sternoioideo, più superficiale.

6. Sternotiroideo e tiroioideo, che si inseriscono vicino alla linea obliqua della

cartilagine tiroide.

7. Omoioideo, che dallo ioide va alla scapola e serve a tendere la fascia

cervicale media.

Azioni dei muscoli sulla laringe:

L’elevazione della laringe è dovuta ai muscoli tiroioideo, stilofaringeo e

• palatofaringeo

La depressione dell’adito laringeo: sternotiroideo

• Tensione delle corde vocali: muscolo cricoitiroideo e muscolo vocale (parte

• anteriore del muscolo aritenoideo).

Rilassamento: fascetti del muscolo vocale.

• Abduzione: Muscolo cricoaritenoideo posteriore

• Adduzione cricoaritenoideo laterale, aritenoideo obliquo, aritenoideo

• trasverso, parte laterale del tiroaritenoideo.

Fonazione

Quando si emette un suono la sua intensità è funzione della pressione che è

esercitata dall’aria contro le corde vocali. Il tono è controllato dalla tensione

delle corde vocali. All’emissione dei suoni e della parola partecipano la faringe,

la bocca, le cavità nasali e i seni paranasali. I vocalizzi sono dovuti alla

costrizione e al rilasciamento periodico dei muscoli della faringe. L’articolazione

della parola è dovuta ai muscoli mimici, alla lingua e alle labbra.

Conformazione interna della Laringe

Ci sono tre parti, una centrale glottidea, una sopraglottidea e una

sottoglottidea.

La parte superiore viene anche chiamata vestibolo della laringe. Nella parte

media ci sono due pieghe, che costituiscono la corda falsa e la corda vera. Tra

queste due pieghe c’è uno spazio, il ventricolo laringeo. La mucosa è una

mucosa di tipo respiratorio, che contiene delle aree di epitelio squamoso

pluristratificato non cheratinizzato, soprattutto a livello della corda vocale vera.

Quindi oltre al classico epitelio respiratorio c’è un epitelio pavimentoso più

simile alla mucosa della cavità buccale, nelle aree di maggior attrito dell’aria.

In linea di massima, comunque, quando c’è del tessuto cheratinizzato, si tratta

di lesioni precancerose.

56

Nella zona del ventricolo ci sono anche dei noduli linfatici che costituiscono una

specie di tonsilla laringea.

La corda vocale vera si differenzia dalla falsa per la presenza del legamento

vocale e del muscolo vocale. Vasi

La vascolarizzazione è

dovuta a due arterie,

laringea superiore e

laringea inferiore. La

laringea superiore

deriva dalla tiroidea

superiore della carotide

esterna, mentre la

inferiore, più piccola,

deriva dal tronco

tireocervicale.

Le vene, sono le

laringee superiore e

inferiore, tributarie

rispettivamente delle

tiroidee superiori

(giugulare interna) e

inferiori (brachiocefalica

sinistra).

Per il drenaggio

linfatico, la parte

superiore drena nei linfonodi della lingua, la parte inferiore, sottoglottidea,

drena nei linfonodi che si trovano davanti alla laringe e quelli che si trovano

davanti e vicino alla trachea (prelaringei, pre e paratracheali).

Innervazione

E’ a carico del nervo vago attraverso due rami: il laringeo superiore e il

laringeo inferiore, detto anche ricorrente. Il laringeo superiore origina dal

ganglio inferiore del vago e si scambia delle fibre con i gangli del sistema

simpatico. Quindi oltre alle fibre parasimpatiche del vago, ci passano anche

delle fibre simpatiche. Arrivato alla laringe, origina un nervo laringeo interno

che perfora la membrana tiroioidea e innerva il recesso piriforme, cioè lo

spazio tra faringe e laringe, dove ci sono le pieghe ariepiglottiche. Innerva

anche la mucosa del ventricolo laringeo e da origine al riflesso della tosse.

Origina anche un ramo laringeo esterno che passa vicino all’arteria tiroidea

superiore.

Il laringeo ricorrente ha un rapporto con l’arteria tiroidea inferiore. Penetra il

muscolo cricofaringeo. Innerva quasi tutti i muscoli intrinseci della laringe ed

una sua lesione causa una voce rauca. Le fibre simpatiche e parasimpatiche

vanno poi a controllare anche la secrezione ghiandolare a livello della

sottomucosa. 57

Trachea

Alla laringe fa seguito la trachea, un condotto verticale della lunghezza di

10-13 cm. Va da C6 a T4-T5. L’altezza può variare con l’età (man mano che si

invecchia tende a scendere). Il diametro è variabile, nel maschio 2 cm e 1,5

cm nella femmina. Si trova in linea di massima sul piano mediano, però poi il

suo punto terminale è spostato verso destra. Dal punto di vista istologico, c’è

l’epitelio respiratorio (batiprismatico, ciliato, pseudostratificato), delle

ghiandole mucose a secrezione siero-mucosa. E’ caratterizzata dalla presenza

di 15-20 anelli cartilaginei spessi 1 mm e alti 4 mm. Questi hanno una forma

più o meno a ferro di cavallo. Quindi la parte anterolaterale è cartilaginea,

mentre la parte posteriore è membranosa. Contiene dei fascetti muscolari che

vengono chiamati muscolo tracheale e che mandano dei fascetti verso

l’esofago, formando il muscolo tracheo-esofageo.

Rapporti

A livello cervicale:

1. Anteriormente è in rapporto con la cute, la fascia cervicale superficiale e

media. E’ ricoperta dal muscolo sternoioideo e sternotiroideo. A livello del

primo anello tracheale, si trova l’istmo della ghiandola tiroide, cioè il ponte

di tessuto che unisce i due lobi della tiroide.

2. Posteriormente è in rapporto con l’esofago

3. Lateralmente: verso l’avanti ci sono i lobi della tiroide. Verso l’indietro c’è la

carotide comune e l’origine delle arterie tiroidee inferiori e i due nervi

laringei ricorrenti che stanno salendo verso la laringe.

A livello toracico:

1. Anteriormente c’è il manubrio dello sterno e i muscoli sternotiroideo e

sternoioideo. Più sotto c’è il timo e dei grossi vasi: il tronco brachiocefalico a

destra e a sinistra la carotide comune.

2. Posteriormente: esofago.

3. Lateralmente: Polmone e la pleura destra.

Bronchi extrapolmonari

La trachea, attorno a T4-T5, si biforca nei due bronchi principali, destro e

sinistro, che portano l’aria ai rispettivi polmoni. Se si mette un endoscopio, si

vede che al fondo della trachea c’è la carena della trachea, cioè il punto in cui

si divide.

I bronchi sono leggermente diversi.

Il bronco destro è più corto, 25 mm, mentre il sinistro 45-50 mm. Però è più

largo, 15 mm contro gli 11 mm del sinistro. E’ più verticale. Questo è

importante perchè un corpo estraneo può finire più facilmente nel bronco

destro.

Il bronco principale fa un piccolo tratto all’esterno del polmone, per poi entrare

nel cosiddetto ilo polmonare, che è il punto di entrata nei polmoni dei vari vasi

polmonari.

58

Il bronco destro ha un rapporto particolare con la vena azygos, che lo scavalca

per andare a gettarsi nella vena cava superiore. L’arteria polmonare destra

prima è sotto e poi si trova davanti.

Per quanto riguarda il bronco sinistro, ha un rapporto anteriormente con

l’esofago, il dotto toracico e l’aorta discendente.

I bronchi come conformazione non sono molto diversi dalla trachea.

Presentano anch’essi degli anelli cartilaginei, che sono di meno a destra in

quanto il bronco è più corto. L’epitelio è di tipo respiratorio. Ci sono anche qui

delle ghiandole sottomucose, tubulo-acinose, che producono oltre al muco,

delle mucine, lisozima e lattoferrina (sostanze ad azione batteriostatica). Sono

circondate da cellule mioepiteliali.

C’è poi della muscolatura liscia.

A questo punto i bronchi principali si suddividono ulteriormente. I polmoni sono

suddivisi in lobi e segmenti. Il polmone destro ha tre lobi, il sinistro ne ha due.

Questi segmenti sono dieci per ogni polmone. Ciascun lobo sarà aerato da una

diramazione bronchiale che prende il nome di bronco lobare. Quelli di destra

sono il superiore, medio e inferiore, mentre a sinistra sono solo superiore e

inferiore.

Questi bronchi lobari si dividono ulteriormente in bronchi segmentari.

Dal punto di vista anatomico e pratico, è importante l’orientamento di questi

bronchi. Negli anziani a letto per lunghi periodi, il muco tende a ristagnare, e

un eventuale bronchite tende a peggiorare.

Polmoni

I polmoni sono contenuti nelle due logge pleuro-polmonari del torace, rivestiti

dalle due pleure, parietale e viscerale. Non riempiono completamente la cavità

pleurica e durante i movimenti respiratori si espandono per aumentare la

quantità d’aria contenuta e si alzano e si abbassano nel torace. Questo si

riflette nello spostamento del margine inferiore del polmone.

I polmoni sono leggermente diversi tra di loro, perchè il mediastino è più

espanso verso sinistra e il cuore “scava” nel polmone sinistro. Questa è una

delle ragioni per cui il polmone sinistro, oltre ad essere più piccolo, ha solo due

lobi. Ha inoltre una lingua che ricopre il cuore.

La forma dei polmoni viene paragonata a quella di un cono a cui è stata

tagliata una fetta medialmente (la faccia mediale del polmone tende ad essere

piatta). Sono alti circa 25 cm, pesano 600 g nel maschio e 500 g nella

femmina (un po’ di più il destro). Il suo peso specifico è molto basso e può

galleggiare in acqua (il polmone di un feto no): docimasia idrostatica, una

prova usata in medicina legale per capire se un feto è nato morto o ha

respirato prima di morire.

Il colore cambia nel corso della vita: nel feto, dove il tessuto è più compatto

per l’assenza di aria, è rosso, subito dopo aver respirato diventa rosa.

Nell’adulto diventa color ardesia, per le particelle di polvere. Ha una

consistenza spugnosa. 59

Possiamo riconoscere diverse facce del polmone: una faccia esterna che

guarda verso le coste, faccia costale, poi una faccia mediastinica, mediale, che

è importante perchè contiene l’ilo polmonare, una base, o faccia

diaframmatica, che è concava perchè si adatta alla convessità del diaframma e

che si muove nel corso degli atti respiratori all’interno del seno costo-

diaframmatico. Il margine del polmone è sottile, piuttosto affilato, e sono

presenti delle scissure che separano il polmone in lobi. A destra ci sono due

scissure, che identificano tre lobi, mentre a sinistra ce n’è una sola, che forma

due lobi.

Come si è visto per il fegato, il polmone può essere diviso in segmenti. Questa

suddivisione ha un’importanza chirurgica, in quanto sono caratterizzati

dall’avere una propria vascolarizzazione ed una propria aerazione (grazie ai

vari bronchi segmentari). Quindi se si riesce ad individuare un tumore, si può

asportare uno o più segmenti.

Scissure

A destra sono due e si chiamano scissura obliqua e scissura orizzontale,

mentre a sinistra c’è soltanto quella obliqua.

La scissura obliqua è presente in entrambi i polmoni, segue una linea che,

partendo dall’ilo polmonare, si porta posteriormente e superiormente,

raggiungendo il margine posteriore del polmone all’altezza del processo

spinoso di T4 a destra e di T3 a sinistra. Di qui si porta lateralmente ed

inferiormente verso il margine mediale della spina della scapola, incontrando

poi la V costa sulla linea ascellare media. Quindi, raggiunto il margine

superiore della VI articolazione costo-condrale sulla linea emiclaveare, incide il

margine inferiore e si porta nuovamente all’ilo polmonare.

Dalla scissura obliqua destra più o meno dalla linea ascellare media all’altezza

del IV spazio intercostale origina la scissura orizzontale. Da qui, con decorso

orizzontale, raggiunge l’ilo.

Le scissure in pratica sono dei solchi molto profondi all’interno delle quali si

insinua la pleura viscerale, quindi a questo livello ci sarà del liquido pleurico. In

caso di pleurite ci possono essere degli ispessimenti, delle aderenze, che si

possono vedere nelle radiografie (chiamate segni di scissurite).

Ilo Polmonare

Di forma tondeggiante che si allunga verso il basso, da T5 a T7. A livello dell’ilo

la pleura viscerale si stacca dal polmone e va verso il mediastino, dove

diventerà pleura parietale mediastinica. Sotto all’ilo i due foglietti che arrivano

uno da dietro e l’altro da davanti, diventano molto vicini, si accollano l’uno

sull’altro e si dirigono verso il mediastino, formando un legamento, il

legamento polmonare (uno di destra ed uno di sinistra).

All’interno dell’ilo si trovano delle formazioni che corrispondono alle arterie e

alle vene polmonari e i bronchi principali. Ci sono però anche dei vasi

bronchiali, delle piccole arterie che derivano direttamente dall’aorta toracica e

che seguono i bronchi per andare a ossigenare il tessuto polmonare.

60

C’è poi il plesso nervoso polmonare, che fa parte del SNA. Ci sono dei vasi

linfatici, che drenano nei linfonodi broncopolmonari.

Davanti all’ilo polmonare ci passa il nervo frenico, l’arteria pericardicofrenica.

Dietro ci passa il nervo vago. Inferiormente all’ilo c’è il legamento polmonare.

Apice del polmone

Sporge in alto rispetto al torace, in quanto si trova 3-4 cm sopra la 1°

cartilagine costale.

Sopra ci passa l’arteria succlavia, insieme al plesso brachiale e poi un ganglio

del SNA, il ganglio stellato. Tutte queste formazioni sono importanti perchè

possono essere compresse durante un’espansione dell’apice polmonare.

Faccia mediastinica dei Polmoni

Non è liscia, ma presenta delle impressioni dovute agli organi circostanti. 61

Polmone Destro

Davanti all’ilo polmonare si trova un solco dove viene accolta la vena cava

superiore, con un altro solco per la vena azygos, che scavalca il peduncolo

polmonare per gettarsi nella cava superiore.

Vicino al solco per la azygos c’è un solco per l’esofago.

Inferiormente c’è un altro piccolo solco per la vena cava inferiore.

Polmone Sinistro

C’è una grossa fossa, verso l’avanti e il basso, che è l’area dove viene accolto il

cuore. Questo fa sì che ci sia una lingula di tessuto polmonare che prolunga il

margine anteriore davanti al cuore.

Dietro e attorno al peduncolo c’è un solco abbastanza consistente che

corrisponde in alto all’arco dell’aorta ed in basso all’aorta toracica.

Si intravede anche un solco per la succlavia sinistra e il tronco brachiocefalico.

Se si guarda la superficie del polmone, non sembra un organo parenchimatoso,

compatto, in cui le cellule sono disposte uniformemente, ma ci sono delle aree

poligonali, che corrispondono ai cosiddetti lobuli polmonari.

62 Co

Corrispondenze • bronco principal

Al bronco principale corrisponde il polmone destro o sinistro.

• •

Al bronco lobare corrisponde il lobo o la scissura. bronco lobare

• Poi ci sono i bronchi segmentali che corrispondono al segmento polmonare.

• • bronco segment

I bronchi segmentali si dividono ulteriormente in bronchi interlobulari a cui

• • interlobulari

però non corrisponde una struttura specifica del polmone.

Questi bronchi interlobulari originano i bronchi lobulari, che corrispondono

• • lobulari

ai lobuli polmonari. • bronchioli termi

Questi si dividono in bronchioli terminali, che non hanno una

• •

corrispondenza particolare. bronchioli respir

A questo punto ogni bronchiolo terminale origina due bronchioli

• (2=acino)

respiratori, ciascuno dei quali va ad aerare un acino polmonare. Da questo

• dotti alveolari

punto in poi non si è più dentro le vie di conduzione, cioè vie che servono

• sacchi alveolari

soltanto a portare l’aria, ma hanno già luogo gli scambi gassosi.

I bronchioli respiratori ad un certo punto cominciano a presentare degli alveoli

laterali, di forma sferica. Quindi prima vengono chiamati dotti alveolari e poi

alla fine sacchi alveolari.

Tutto questo ci permette di dare degli ordini di ramificazione.

I bronchioli terminali, 16° ramificazione, sono una zona intermedia, perchè poi

si ha accesso alla zona di respirazione. Diram

Struttura Vie aeree Ordine di parenchima

ramificazione

Trachea 16-18 mm 1

Bronchi principali 11-15 mm 2 Polmone

Bronchi lobari 3 Lobi

Bronchi segmentali 3 mm 4 Segmenti

Zona di conduzione Bronchioli 1,5 mm 5

interlobulari

Bronchioli lobulari 1 mm 15 Lobulo (2-3

cm)

Bronchioli terminali 16

Zona intermedia Bronchioli 17-19 Acino(7 mm)

Zona di respiratori (2)

Dotti alveolari 20-22 Alveoli (200

respirazione Sacchi alveolari 23 µm)

Sulla superficie degli alveoli sono presenti dei fascetti muscolari lisci. La

muscolatura liscia serve a contrarre la parete quando si vuole espellere l’aria.

Se però questa muscolatura liscia si contrae quando non deve contrarsi, l’aria

passa meno bene. 63

La vascolarizzazione polmonare, che serve per gli scambi gassosi, segue le

diramazioni bronchiali e viene a costituire una rete fittissima di capillari attorno

agli alveoli.

Anatomia microscopica dei bronchi

Nei bronchi si osserva la presenza di anelli e placche cartilaginee, necessarie

per mantenerli aperti per il passaggio dell’aria. L’epitelio è respiratorio

(batiprismatico, ciliato, pseudostratificato). Poi quando si passa ai bronchioli

respiratori, si osservano delle cellule prismatiche o cubiche, in gran parte non

ciliate, e delle cellule caliciformi mucipare. La tonaca propria si riduce.

Compaiono cellule appiattite.

Nei dotti e nei sacchi alveolari scompaiono le cellule cilindriche, mentre negli

alveoli il tessuto è squamoso.

Cellule ciliate

Si trovano dai bronchi fino ai bronchioli respiratori. Hanno circa 300 ciglia,

circondate da un fluido sieroso. Hanno un battito ogni 12-16 secondi.

Altre cellule

1. Cellule caliciformi mucipare, che aumentano enormemente nei fumatori.

2. Cellule basali di rimpiazzo

3. Cellule a spazzola senza villi: a contatto con fibre nervose afferenti. Queste

hanno un’importanza per il riflesso della tosse.

4. Cellule neuroendocrine. Ci possono essere dei tumori del polmone che

riguardano queste cellule. Di solito hanno una prognosi migliore.

5. Cellule del sangue: linfociti, mastociti.

Cellule di Clara

Man mano che ci si sposta verso i bronchioli compaiono le cellule di Clara.

Cellule cubiche, non ciliate, che producono surfattante.

Lobulo Polmonare

Ciascun lobulo polmonare è circondato da tessuto connettivo, dentro cui si

depositano particelle di polvere, quindi sono ben delimitati. All’interno di ogni

lobulo c’è un vaso linfatico, un’arteriola e una venula.

Ci dev’essere il giusto bilanciamento tra ventilazione e respirazione. Per

esempio se in un’area che scambia gas l’arteria viene ostruita, quella porzione

sarà funzionalmente inutile. Lo stesso se c’è una normale vascolarizzazione,

ma la via aerea è ostruita.

Alveoli Polmonari

Sono moltissimi, 300-400’000 per polmone. Questo fa sì che la superficie di

scambio sia molto ampia, 75 .

2

m

Trattandosi di una parete sottile, piatta, sono costituiti da un epitelio

pavimentoso semplice. I tipi cellulari sono i pneumociti di I tipo.

64

Ci sono anche gli pneumociti di II tipo, più alti, che producono materiale

tensioattivo (surfattante). Ci sono poi dei macrofagi alveolari, che sono in

grado di muoversi all’interno della superficie e di uscire dagli alveoli.

Nell’interstizio ci sono delle fibre elastiche e all’esterno sono coperti totalmente

di capillari. I capillari sono molto piccoli, tant’è che i globuli rossi sono costretti

a deformarsi e ad esporre una maggior superficie agli scambi gassosi.

Gli alveoli all’interno sono umidi: c’è quindi una tensione superficiale molto

importante, perchè quando si espelle l’aria gli alveoli collassano, ma grazie al

surfattante non si incollano.

Pneumociti di II tipo

Più numerosi di quelli di tipo I, però costituiscono solo il 5% della superficie

alveolare.

Hanno pochi microvilli, molto RER e Golgi. Effettuano giunzioni strette con i

pneumociti di tipo I. All’interno presentano dei corpi lamellari, costituiti da

fosfolipidi e proteine surfattanti A,B,C,D. Le varie sostanze fosfolipidiche danno

un aspetto schiumoso ai corpi lamellari.

I pneumociti di tipo II originano quelli di tipo I.

Macrofagi alveolari

Chiamati anche cellule della polvere, perchè fagocitano tutta la polvere negli

alveoli. Poi si spostano negli interstizi tra gli alveoli dove o depositano i

materiali o muoiono.

Membrana respiratoria

E’ la membrana che l’ossigeno deve attraversare per riuscire ad arrivare al

globulo rosso. E’ estremamente sottile, costituita da un lembo di citoplasma del

pneumocita di tipo I e dal citoplasma della cellula endoteliale. Il tutto è più

sottile di 1 micron.

Vasi linfatici dei polmoni

Abbiamo un plesso linfatico superficiale, sotto la pleura viscerale, ed un plesso

linfatico profondo. Il primo drena ai linfonodi broncopolmonari a livello dell’ilo,

per poi passare la linfa ai linfonodi sopra e sotto la trachea.

Quello profondo, prima di passare a questi linfonodi, segue il percorso dei

bronchi, sui quali si trovano dei linfonodi, poi la linfa va ai linfonodi

broncopolmonari e tracheobronchiali. Tutta la linfa va a finire al dotto linfatico

destro e al dotto toracico.

Questi linfonodi sono importanti perchè vengono colpiti da patologie come

tubercolosi, in cui si osserva calcificazione ed una reazione fibrosa circostante

osservabile dalle radiografie.

Un’altro esempio sono i diverticoli dell’esofago. La vicinanza di questi linfonodi

fa sì che quando i linfonodi cicatrizzano, se sono attaccati alla parete

dell’esofago, la attirano a se’ e quindi si sfianca verso l’esterno e presenta dei

diverticoli. In questi diverticoli il cibo può fermarsi e andare incontro a

putrefazione, causando anche una perforazione dell’esofago. 65

Riferimenti clinici

Attorno ai piccoli bronchi c’è della muscolatura liscia. Se questi si contraggono

si ha una riduzione del calibro e una insufficiente ventilazione polmonare:

l’asma.

In alcune persone, soprattutto negli anziani, si può avere la rottura dei setti

alveolari, con un aumento del contenuto di aria del polmone: enfisema

polmonare.

Quando invece un bronco si chiude ed una parte del polmone non è più aerata

si parla di atelectasia.

La Pleura

I polmoni sono avvolti da due foglietti pleurici, un foglietto esterno, che

• riveste internamente le logge polmonari, la pleura parietale. Poi c’è la pleura

viscerale a contatto con i polmoni.

Le cellule della pleura viscerale sono chiamate cellule mesoteliali. Presentano

delle ciglia e dei microvilli. Secernono dei proteoglicani che servono a far

scorrere meglio la pleura parietale rispetto a quella viscerale.

C’è una vicinanza tra la pleura viscerale e gli alveoli più superficiali e c’è il

rischio che ci sia una rottura e che l’aria finisca nella cavità pleurica.

Le pleure rivestono completamente i polmoni e danno origine a dei seni

• pleurici costodiaframmatici e costomediastinici. Tali seni sono dei recessi

all’interno della cavità pleurica che contengono alcuni centimetri cubici di

liquido pleurico e rappresentano lo spazio utile per consentire l’espansione dei

polmoni. Il punto in cui il diaframma si inserisce sulle coste sarà rivestito

dalla pleura parietale, mentre la pleura viscerale rimane attaccata ai polmoni.

Il legamento polmonare, che si trova sotto ai peduncoli, è il punto in cui la

• pleura viscerale si ribatte nella pleura mediastinica.

All’apice del polmone si ha la cosiddetta cupola pleurica, che è collegata alle

• vertebre dal legamento vertebropleurale.

Possiamo descrivere una pleura parietale costovertebrale che riveste lo

• sterno, le coste e i muscoli del torace e posteriormente arriva fino ai corpi

vertebrali e alla catena del simpatico.

Inferiormente la pleura parietale diventa diaframmatica e si continua

• medialmente con il pericardio.

All’apice del polmone è rinforzata da una membrana sovrapleurica inserita

• alla prima costa e poi sotto ci sono i legamenti polmonari a livello del

mediastino.

L’innervazione è diversa per la pleura parietale e quella viscerale. La pleura

parietale è innervata da rami intercostali e dai nervi frenici. E’ quindi

un’innervazione di tipo somatico e se viene lesionata si sente dolore. La pleura

viscerale è innervata dal SNA.

66

C’è una differenza nei limiti inferiori tra la pleura parietale e quella viscerale. La

pleura parietale si insinua nei seni costodiaframmatici e quindi va molto in

basso, mentre quella viscerale rimane in alto. Poi andando in avanti questa

differenza si accentua.

La pleura parietale ha come limite inferiore, in senso postero-anteriore, a metà

della clavicola si è a livello dell’8° costa , a livello della linea ascellare media si

passa alla 10° costa. Poi per finire si arriva alla 12° costa a livello vertebrale.

Invece la viscerale rimane molto più sopra: a livello emiclaveare si è alla 6°

costa, all’8° per quanto riguarda la linea ascellare media e poi a livello

vertebrale si arriva alla 10°. Quindi tra la pleura parietale e quella viscerale c’è

sempre una differenza di circa 2 coste. Questo fa si che il liquido tenda ad

andare verso il basso.

Per una persona che non ha patologie non è rilevante, perchè il liquido è poco

e il polmone è libero di salire o scendere. Se però c’è una raccolta di liquido, le

basi dei polmoni non sono più mobili ed il paziente non riesce più a respirare.

Se il liquido si forma in tempi lunghi può essere drenato, sennò se si forma

rapidamente si ricorre a interventi palliativi come il talcaggio, in cui si mette

della polvere di talco tra le due pleure in modo che si crea una reazione fibrosa

che fa sì che le due pleure aderiscano tra loro come se si incollassero e quindi il

liquido non riesce più a riempire tutto lo spazio.

Se c’è dell’aria tra le due pleure si parla di pneumotorace. La pleura parietale si

rompe solo in casi di traumi, normalmente si perfora la pleura viscerale.

Normalmente un colpo di tosse può rompere gli alveoli più superficiali e l’aria

entra. In questo modo le due pleure si scollano e non sono più solidali durante

i movimenti respiratori. Se l’aria che entra è tanta il polmone collassa.

Ventilazione polmonare

Inspirazione: si elevano le coste.

Vari muscoli hanno un ruolo:

1. Diaframma.

2. Intercostali interni ed esterni.

3. Sternocleidomastoideo.

4. Scaleni.

5. Pettorali.

6. Dentato Anteriore.

Espirazione: si deprimono le coste. Normalmente è un ritorno elastico. Se però

c’è una patologia, o si tratta di una prova da sforzo, si ha una espirazione

sforzata, in cui intervengono:

1. Trasverso.

2. Obliqui.

3. Retto.

4. Quadrato dei lombi.

5. Dentato posteriore inferiore. 67

La parte superiore del torace si espande anteriormente, mentre la parte

inferiore si espande lateralmente.

Controllo della respirazione

Si ha un’innervazione orto e parasimpatica. C’è una via sensitiva che informa

sulla quantità di ossigeno e di anidride carbonica, che parte dai chemocettori

dei glomi aortici e carotidei, innervati dai nervi vago e glossofaringeo. Un

cambiamento del rapporto di ossigeno-anidride carbonica o un cambiamento

del pH fa sì che parta un segnale che va al midollo allungato, da cui partono

delle fibre.

Sviluppo dell’apparato respiratorio

Dall’apparato digerente si sviluppa un abbozzo, l’abbozzo laringotracheale che

si dirige verso l’avanti. Quindi la trachea deriva da una tasca dell’intestino

embrionario, che man mano si chiude e si allunga, per poi biforcarsi e formare

i bronchi. Quindi l’epitelio della trachea deriva dall’endoderma, mentre i tessuti

circostanti derivano dal mesenchima. Le cartilagini derivano invece per

migrazione dalla cresta neurale. Poi pian piano la trachea continua a biforcarsi

dando origine alle diverse diramazioni bronchiali che stimolano il mesenchima

circostante a dare origine ai vasi e alla pleura. 8/10/2013

Il Peritoneo

Il peritoneo è in pratica una membrana che riveste gli organi e la cavità

addominale. E’ una membrana sierosa, sottile e traslucida.

In genere si parla di peritoneo viscerale che avvolge l’organo e di peritoneo

parietale che delimita la parete interna della cavità addominale.

La cavità peritoneale ha la funzione di ridurre l’attrito tra gli organi favorendo

lo scivolamento degli organi tra di loro e si tratta di una cavità completamente

chiusa nel maschio, mentre nella femmina è virtualmente aperta. Virtualmente

perchè l’apertura avviene attraverso le tube uterine, collegate con l’utero,

collegato a sua volta all’esterno con la vagina. Quindi in teoria c’è una

comunicazione con l’esterno. Però in effetti le tube uterine sono aperte nella

cavità peritoneale.

Mesentere: un doppio strato di peritoneo che appende l’intestino tenue

mesenteriale alla parete addominale posteriore, come se fosse un’amaca. Nel

mesentere ci sono i vasi e i nervi dei visceri, quindi ovviamente il mesentere ed

il mesocolon hanno anche una funzione trofica per il tessuto e con il drenaggio

venoso si ha il recupero delle sostanze nutrienti. Il mesentere, come tutti i

mesi, mantiene gli organi digestivi in posizione, però c’è anche un’altra

funzione, che consiste nell’immagazzinare del grasso. Inoltre, all’interno dei

mesi, come anche nell’omento, ci sono dei noduli linfatici, quindi c’è anche una

funzione immunitaria.

68

Legamenti: in questo caso ci sono sempre i due strati di peritoneo, però in

questo caso vengono uniti due organi. In questi legamenti possono passare dei

vasi, che però non sono i vasi principali dell’organo.

Omento: è un legamento particolare associato allo stomaco. Possiamo trovare

un piccolo omento che fa capo alla piccola curvatura ed un grande omento che

invece fa capo alla grande curvatura dello stomaco. 69

Rispetto al peritoneo gli organi addominali possono essere retroperitoneali,

quindi all’esterno rispetto al peritoneo, adesi alla parete. Per esempio gli organi

pelvici sono sottoperitoneali.

Ci sono poi degli organi peritoneali o intraperitoneali, che sono avvolti più o

meno completamente dal peritoneo. Ad esempio l’intestino tenue mesenteriale,

lo stomaco o il fegato.

Uno sguardo d’insieme

Per cominciare a descrivere l’andamento del peritoneo, si vede il peritoneo

parietale che avvolge all’interno la cavità addominale. In alto avvolge il

diaframma. Poi, arrivato al fegato, il peritoneo si ribatte sulla sua faccia

diaframmatica (formando l’area nuda). A questo punto costituisce il legamento

coronario. Poi riveste la faccia superiore del fegato, scende verso il margine

anteriore e riveste la faccia inferiore del fegato. A un certo punto arriva dove

c’è il solco trasverso della faccia viscerale del fegato e passa sopra all’ilo del

fegato, dove ci sono l’arteria epatica, la vena porta e i vasi biliari, e scende

verso lo stomaco, formando il foglietto anteriore del piccolo omento. Oltre allo

stomaco avvolge anche una piccola parte del duodeno e quindi ci sarà il

legamento epatogastrico ed epatoduodenale.

Contemporaneamente, posteriormente il foglietto parietale che riveste la

parete addominale posteriore arriva anche lui a livello del fegato e lo riveste in

parte. Costituisce il margine inferiore del legamento coronario e si ribatte sulla

superficie posteriore del fegato. Scende quindi in basso e, arrivato in

corrispondenza dell’ilo del fegato, costituisce il foglietto posteriore del piccolo

omento.

I due foglietti a questo punto arrivano a livello della piccola curvatura dello

stomaco. A questo livello si aprono e rivestono lo stomaco: il foglietto anteriore

avvolgerà la parte anteriore dello stomaco, mentre quello posteriore avvolgerà

la faccia posteriore.

Arrivati alla grande curvatura dello stomaco, i due foglietti si riuniscono

nuovamente e danno origine al grande omento.

Se si guarda attentamente i due foglietti scendono e formano il grembiule

omentale. Arrivati in basso, piegano e ritornano in alto. Quindi in pratica, il

grande omento non è formato solo da due foglietti peritoneali, ma quattro (i

due che scendono e poi si ribattono verso l’alto).

Questi si vanno poi a inserire a livello del colon trasverso, dove il grande

omento prende il nome di legamento gastrocolico.

A livello del colon trasverso i due foglietti si aprono di nuovo e lo avvolgono e

poi arrivati sopra ad esso, si accollano nuovamente. Formano così il mesocolon

trasverso.

Facendo questo lungo giro: fegato, piccolo omento, stomaco, grande omento e

mesocolon trasverso, si delimita una cavità che è molto più ampia in alto,

mentre in basso è una cavità virtuale (inferiormente i due foglietti del grande

omento sono praticamente attaccati). Questa cavità viene chiamata borsa

omentale. Siccome i due omenti vengono chiamati anche epiploon (piccolo e

grande), questa borsa viene anche chiamata retrocavità degli epiploon.

70

Il mesocolon trasverso, ha la sua linea di inserzione a livello del duodeno e del

pancreas. Quindi, i due foglietti arrivati alla loro linea di inserzione si separano.

Uno si dirige verso l’alto e costituisce il peritoneo parietale che riveste la

retrocavità degli epiploon. L’altro foglietto scende invece verso il basso, riveste

prima il duodeno e il pancreas e poi da origine ad un altro meso che è il

mesentere, che riveste tutte le anse ileali.

Spazio retroperitoneale

Si trova tra il peritoneo parietale e i muscoli e le ossa della parete addominale

posteriore. Si trovano degli organi: i reni, gli ureteri, le ghiandole surrenali, il

pancreas, i grossi vasi e la catena del simpatico. Tutti questi organi sono

rivestiti da peritoneo solo anteriormente. Molto spesso, soprattutto sui reni, si

tende ad operare da dietro, in modo da non dover toccare il peritoneo.

In alto a destra, davanti alla vena cava, c’è una zona priva di peritoneo,

corrispondente alla zona nuda del fegato. Sempre in alto c’è una zona nuda a

sinistra, corrispondente alla zona nuda dello stomaco. Poi c’è una zona

corrispondente alla linea di inserzione del mesocolon trasverso, che taglia

duodeno e pancreas.

A livello di L2 fino a livello dell’articolazione sacroiliaca destra c’è la linea di

inserzione del mesentere.

In corrispondenza del fianco destro e sinistro ci sono due aree non rivestite dal

peritoneo parietale, che corrispondono al colon ascendente e al colon

discendente, che sono adesi alla parete addominale posteriore.

Inferiormente c’è la linea di inserzione del mesosigma, che ha una forma a V

rovesciata.

Mesocolon Trasverso

Origina con una radice obliqua che taglia la porzione discendente del duodeno,

attraversa il pancreas, per arrivare al polo superiore del rene sinistro. Contiene

i vasi colici medi e i suoi margini laterali prendono il nome di legamento

duodenocolico, a destra, e di legamento frenocolico, a sinistra.

La milza non ha nessuna inserzione sul legamento frenocolico, ma si appoggia

sopra ad esso.

Spazio sovramesocolico

Il mesocolon trasverso divide la cavità addominale in due parti, che vengono

chiamate logge sovra e sottomesocolica.

Nella loggia sovramesocolica si trovano soprattutto il fegato e la colecisti, a

destra, e lo stomaco e la milza, a sinistra. Inoltre questa cavità presenta degli

anfratti:

1. Un recesso epatorenale o spazio di Morrison, tra la superficie viscerale del

fegato e la superficie anteriore del rene destro. In questo spazio si può

accumulare del liquido quando il paziente è coricato.

2. La retrocavità degli epiploon

3. Degli spazi sottofrenici destro e sinistro. Questi spazi, soprattutto quello

sinistro, diventano importanti per l’asportazione di organi (es. la milza). 71

Piccolo Omento

Il piccolo omento è il residuo del mesentere ventrale, che si estende dal fegato

allo stomaco e al duodeno.Può quindi essere suddiviso in due legamenti: un

legamento epatogastrico, verso sinistra, ed un legamento epatoduodenale, che

contiene nel suo spessore l’arteria epatica, la vena porta e i dotti biliari.

Nella retrocavità degli epiploon, il legamento epatoduodenale costituisce il

margine anteriore del forame di Winslow. Il margine inferiore del legamento

costituisce il margine inferiore del forame di Winslow.

Retrocavità degli Epiploon (o Borsa Omentale)

Si trova dietro allo stomaco, quindi la sua parete anteriore è data dal foglietto

peritoneale posteriore del piccolo omento e dello stomaco.

La parete posteriore è costituita dal peritoneo parietale che riveste la parete

addominale posteriore. Dietro si trovano la testa e il corpo del pancreas, il rene

e il surrene di sinistra, il primo tratto dell’aorta addominale e l’inizio del tripode

celiaco.

Il margine superiore è dato dal diaframma, mentre quello inferiore è il punto in

cui le due lamine di peritoneo che costituiscono il mesocolon trasverso

scendono verso il basso e ritornano verso l’alto, formando il grande omento.

A sinistra la retrocavità degli epiploon arriva fino alla radice sinistra del

mesocolon trasverso, dove c’è un piccolo spazio, il recesso splenico, tra i

legamenti lienorenale e gastrolienale.

A destra si unisce al margine del foro epiploico e sopra a questo si trova una

piega del peritoneo che va dal diaframma al lobo caudato del fegato e alla vena

cava inferiore.

All’interno il peritoneo si rileva in corrispondenza del punto di passaggio

dell’arteria epatica e gastrica sinistra.

Forame epiploico di Winslow

E’ una fessura di circa 3 cm che mette in comunicazione la retrocavità degli

epiploon con la cavità addominale. Il margine anteriore è costituito dal

legamento epatoduodenale in cui sono contenuti dotti biliari, l’arteria epatica e

la vena porta (la vena porta è dietro alle altre due formazioni).

In alto è delimitato dal lobo caudato del fegato e posteriormente si trova la

vena cava inferiore.

Legamento falciforme

Sulla superficie superiore del fegato, la faccia diaframmatica, si trovano due

lobi, separati dalla linea di inserzione del legamento falciforme. In pratica

questo legamento è determinato dal fatto che dai due lobi del fegato partono

due foglietti, destro e sinistro, che arrivati in questo punto si uniscono e

salgono verso il diaframma. Arrivati al diaframma si ribattono e ne rivestono la

superficie inferiore. Si origina così un legamento che visto di lato ha una forma

più o meno a falce. Il margine inferiore di questo legamento che va verso

72

l’ombelico, quindi verso l’avanti, contiene la vena ombelicale che durante lo

sviluppo è aperta mentre dopo la nascita diventa un legamento fibroso, il

legamento rotondo del fegato. Inoltre nello spessore di questo legamento

falciforme ci sono anche delle vene paraombelicali che mettono in

comunicazione il circolo epatico con quello della parete addominale.

Grande Omento

Parte dalla grande curvatura dello stomaco, scende verso il basso per coprire

tutto il colon trasverso e poi il piccolo intestino. Con il suo percorso viene a

costituire il grembiule omentale. E’ infarcito di tessuto adiposo e contiene

diversi elementi del tessuto immunitario e macrofagi.

A destra è sotto il fegato, si unisce alla parete addominale posteriore e in

questa sua porzione prende il nome di sustentaculum hepatis.

Possiamo suddividerlo in tutta una serie di legamenti che vanno a costituire un

ventaglio lungo la grande curvatura. Verso l’alto e verso sinistra c’è il

legamento gastrofrenico, che continua senza interruzione nel legamento

gastrosplenico e che poi scende verso il basso per formare il grembiule

omentale. Questo si ribatte sul colon trasverso dando origine al legamento

gastrocolico.

Mesentere

Nello spazio sottomesocolico ci sono delle altre formazioni, tra cui il mesentere.

Questo origina da una linea obliqua lunga circa 15 cm che scende verso il

basso e a destra, partendo più o meno all’altezza di L2 per arrivare

all’articolazione sacroiliaca destra.

Poi il mesentere si allunga a ventaglio e nei suoi punti in cui la radice è più

lontana dalle anse intestinali può arrivare a 20 cm di lunghezza.

Docce paracoliche

Il colon ascendente e discendente sono sotto sottoperitoneali, in quanto si

trovano sotto il peritoneo parietale e almeno per un lato sono adesi alla parete

addominale posteriore. Formano delle docce sui fianchi destro e sinistro, le

docce paracoliche. Sono quattro, due per colon, una mediale e una laterale.

Nella doccia mediale destra si possono formare ascessi con sintomi simili

all’appendicite.

Recessi duodenali

Vicino al duodeno ci sono dei recessi, che con le sue curve crea delle piccole

rientranze.

Recessi ciecali

A differenza del colon ascendente, il cieco è rivestito completamente dal

peritoneo. Quindi ci sono dei recessi che separano il cieco dalla cavità

peritoneale: uno superiore ed uno inferiore. C’è poi uno spazio retrociecale. 73

Nella stessa zona si trova il mesoappendice, una piega peritoneale che

costituisce un meso a tutti gli effetti in quanto si trovano vasi, nervi, vasi

linfatici e spesso c’è anche un linfonodo.

Mesosigma

Ha una radice a V rovesciata e si trova davanti al grande psoas di sinistra. La

radice scende fino a livello di L3, punto di ramificazione dell’arteria iliaca

sinistra.

E’ possibile che ci siano dei tralci fibrosi che uniscono i due lati della V. Questo

può costituire una predisposizione al volvolo, cioè un attorcigliamento del

meso.

Parete addominale anteriore

Si trova il peritoneo parietale che riveste internamente la fascia trasversale. In

linea di massima non c’è molto, se non delle pieghe: una piega mediana, una

coppia di pieghe mediali e una coppia di pieghe laterali.

La piega mediana è dovuta alla presenza di un residuo embrionario che va fino

all’ombelico che è il cosiddetto ùraco, un cordone fibroso che va dalla vescica

fino all’ombelico.

Le due pieghe mediali sono dovute alla presenza di un cordone fibroso che

corrisponde nel periodo fetale alle arterie ombelicali. La coppia di pieghe più

laterali è invece dovuta al passaggio dei vasi epigastrici inferiori.

Verso il basso, queste tre pieghe, mediana, mediale e laterale, individuano

delle fossette che sono in pratica dei punti in cui la parete addominale può

cedere e dare origine alle ernie inguinali.

Pelvi femminile

Se si guarda una sezione sagittale mediana, si trova, in senso anteroposteriore

la vescica, l’utero e poi il retto. Tra l’utero e il retto si trova il punto più declive

della cavità peritoneale, il cavo rettouterino di Douglas.

Il peritoneo dalla parete addominale anteriore va a ribattersi sulla superficie

superiore della vescica. Poi va a a rivestire la faccia anteriore del corpo

dell’utero (che quindi è considerato intraperitoneale). Riveste poi la faccia

posteriore dell’utero e la faccia anteriore del retto.

Se si guarda la pelvi femminile dall’alto, si vede la vescica, l’utero e il retto. La

situazione della pelvi comunque può cambiare a seconda che la vescica sia

piena o vuota. Quindi se è piena alcuni recessi scompariranno.

Il peritoneo riveste l’utero davanti e dietro. Una volta arrivato ai margini

laterali dell’utero, forma due legamenti che si portano verso la parete dello

scavo pelvico: i legamenti larghi dell’utero. All’interno di questi legamenti

passano delle formazioni, tre per lato: il legamento rotondo dell’utero,

anteriormente, la tuba uterina e infine, posteriormente, un cordone fibroso che

unisce l’utero all’ovaio, il legamento utero-ovarico. Di solito questo legamento

largo viene paragonato come un lenzuolo che si stende sopra tre fili della

biancheria.

La piega del legamento largo in corrispondenza della tuba viene chiamata

piega del mesosalpìnge.

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DESCRIZIONE APPUNTO

Si tratta dei miei appunti, già studiati e ricontrollati, presi a lezione nel corso di Anatomia II per l'esame del professor Vercelli, nella sua parte trattante la splancnologia. Ho integrato gli appunti con slides e scansioni degli atlanti Netter e Sobotta e del libro di testo "Anatomia del Grey".

Argomenti trattati:
1) Apparato Digerente.
2) Apparato Respiratorio.
3) Apparato Genito-Urinario.
4) Apparato Endocrino.
5) Apparato Tegumentario.
Ogni organo è esaminato dal punto di vista macro e microscopico (istologico), ne viene descritto lo sviluppo e ci sono anche alcuni accenni di fisiologia e clinica.


DETTAGLI
Esame: Anatomia II
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (ORBASSANO - TORINO)
SSD:
Università: Torino - Unito
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Fabbro92 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anatomia II e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Torino - Unito o del prof Vercelli Alessandro.

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