Appunti di Splancnologia - Anatomia II

RITORNO NELL’ADDOME

cazione anteriore • FISSAZIONE DELL’INTESTINO MEDIO

duncolo o dotto

ne ombelicale casi il diverticolo diventa tale, ma in alcuni casi si può proprio formare una

fistola che mette in comunicazione intestino e ombelico.

Nei casi più gravi l’ombelico non si chiude, l’ansa così non può ritrarsi e

rientrare nell’embrione, causando così l’onfalocele.

Ci possono essere delle anomalie nelle rotazioni. In alcuni casi può non esserci

rotazione, in altri c’è una rotazione inversa. In alcuni casi possono non dare

nessun problema, al massimo con i visceri disposti al contrario. In altri casi

possono esserci anomalie nelle disposizioni degli organi. Questo spiega perchè

il cieco e l’appendice vermiforme possono avere posizioni molto diverse.

Per quanto riguarda l’intestino posteriore, può esserci un ano imperforato, o

anche delle fistole tra l’apparato urogenitale e il retto.

80 Apparato Urinario - Apparato

Emuntore

E’ formato dai reni che filtrano il sangue e immettono l’urina nelle vie urinarie.

Identifichiamo delle alte vie urinarie e delle basse vie urinarie.

Vicino al rene c’è un sistema che drena l’urina, la cosiddetta pelvi renale. Dalla

pelvi partono i due ureteri che portano l’urina all’interno della vescica, che fa

già parte delle basse vie urinarie.

La vescica è un serbatoio inerte, che non modifica la concentrazione dell’urina.

Quando la vescica raggiunge un certo volume, si ha lo stimolo della minzione e

l’urina viene immessa nell’uretra.

L’uretra nella femmina è solo parte dell’apparato urinario, mentre nel maschio

è anche parte dell’apparato genitale.

Reni

Hanno la funzione di filtrare il sangue: ogni giorno formano fino a 200 L di

preurina. Gran parte di questi 200 L viene riassorbita. In questo processo di

filtrazione, oltre a depurare il sangue, mantengono equilibrato il pH del sangue.

Il rene produce la renina, che è importante per il mantenimento della pressione

arteriosa. E’ un meccanismo di protezione del rene, che fa sì che quando la

pressione all’interno delle strutture funzionali del rene cade a certi valori, la fa

ritornare a valori normali.

Produce anche l’eritropoietina, che stimola la produzione di globuli rossi nel

midollo osseo e che quindi aumenta l’ematocrito. Converte la vitamina D.

I reni si trovano nella cavità addominale, in posizione retroperitoneale,

all’altezza di T12 e L2. Il rene destro è in realtà più basso di circa mezza

vertebra, perchè è schiacciato dal fegato.

I reni sono schiacciati da una capsula adiposa che li tiene in sede. Questa

capsula può essere interessata in caso di forti dimagrimenti e quindi il rene può

tendere a scendere, ptosi renale, che è comunque contrastata dal peduncolo

renale. Nei neonati sono un po’ più in basso.

I reni hanno una forma a fagiolo, di 12 cm di altezza, 6 di larghezza e 3 di

spessore. Il peso è variabile, da 120 e 200 g, a seconda della quantità di

sangue all’interno. Proprio per la grande quantità di sangue hanno un colore

rosso bruno.

Si identifica un polo superiore e un polo inferiore, un margine laterale convesso

e un margine mediale concavo. La concavità del margine mediale iene anche

chiamata seno renale e contiene al suo interno l’ilo renale (arteria, vena e pelvi

renale). 81

Se si guarda l’asse maggiore del rene, questo non è perfettamente verticale,

ma è diretto verso il basso e lateralmente. Quindi i poli inferiori sono più

lontani dei poli superiori.

Se visto lateralmente si vede inoltre che l’asse tende ad andare verso l’avanti,

quindi il polo inferiore è più avanti del superiore.

La faccia anteriore, inoltre, non è perfettamente anteriore, ma è leggermente

ruotata e guarda lateralmente.

Anomalie del rene:

1. Reni sovrannumerari, dovuto al fatto che i diversi lobi non si sono fusi

durante lo sviluppo.

2. Qualche volta i reni possono essere fusi a livello dei due poli inferiori e

quindi formare una forma a ferro di cavallo davanti alla colonna vertebrale.

3. Ci possono essere delle anomalie di posizione, in quanto il rene durante lo

sviluppo origina in basso e poi risale. In alcuni casi può non risalire.

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Rapporti

Faccia posteriore: superiormente il rene prende contatto con il diaframma, poi

inferiormente, in senso mediolaterale, il muscolo psoas, il quadrato dei lombi e

il muscolo trasverso dell’addome.

Posteriormente contraggono inoltre rapporti con la XII costa per il rene destro

e con l’XI e XII costa per il rene sinistro.

Anteriormente, siccome i reni sono organi retroperitoneali, saranno rivestiti in

gran parte dal peritoneo parietale. Oltre a questo hanno rapporti con gli organi

addominali, ovviamente diversi per il rene destro e quello sinistro.

Entrambi i reni hanno la ghiandola surrenale sul polo superiore.

Il rene destro è in rapporto con il fegato, il duodeno e in basso con il colon.

Il rene sinistro è in rapporto con la milza, il pancreas, lo stomaco, il digiuno e il

colon.

Fascia perirenale (di Gerota)

Attorno al rene c’è una fascia perirenale, o fascia di Geròta. Il rene è separato

dalla fascia per mezzo di tessuto adiposo, il grasso perirenale, che costituisce

la fascia adiposa del rene. Il tessuto adiposo fuori dalla fascia perirenale

prende invece il nome di tessuto adiposo pararenale.

Questa fascia può essere suddivisa in un foglietto anteriore ed in un foglietto

posteriore.

Il foglietto anteriore medialmente passa davanti ai grossi vasi e si unisce con

quello controlaterale. Viene anche chiamato fascia di Toldt.

Invece il foglietto posteriore si perde sulla colonna vertebrale e prende il nome

di fascia di Zuckerkandl.

Superiormente e lateralmente i due foglietti sono sigillati, mentre inferiormente

i due spazi perirenali rimangono separati.

Quindi in caso di emorragia o di ascesso perirenale, il liquido tende a scendere

perchè, sotto, i due foglietti non sono chiusi, e quindi può arrivare fino alla

regione sacrale.

Ovviamente i vasi hanno una lunghezza diversa a destra e a sinistra. L’arteria

renale sinistra sarà più corta e il contrario per quanto riguarda la vena. Se c’è

un tumore renale che metastatizza all’interno della vena, se è a sinistra

tendenzialmente rimane nella vena, mentre a destra può risalire nella vena

cava inferiore e arrivare fino al torace.

I nervi ileoipogastrico e ileoinguinale del plesso lombosacrale, hanno un

decorso parallelo alle due coste, e quindi, nel caso in cui si dovesse operare è

consigliabile effettuare un taglio con andamento parallelo alle coste, per

limitare il rischio di ledere i nervi.

Vasi

Il flusso ematico renale è il 20% di quello cardiaco (1 L/min).

L’arteria renale deriva dall’aorta addominale, che, arrivata all’ilo, si divide in

tutta una serie di arterie segmentali, che vascolarizzano i vari segmenti del

rene (proprio come nel caso dei polmoni). 83

Ci saranno quindi delle arterie polare superiore, polare inferiore, una per il

segmento medio anterosuperiore, una per il segmento medio anteroinferiore

ed una per il segmento posteriore. Nel segmento medio, si può dividere una

parte anteriore ed una posteriore, quindi c’è un piano di clivaggio che può

essere operato facilmente perchè sanguina di meno.

La renale destra passa dietro alla vena cava inferiore.

Le vene renali sono tributarie della vena cava inferiore. La vena renale sinistra

riceve la vena gonadica.

Il rapporto dei vasi è abbastanza importante perchè in alcuni casi i vasi inferiori

possono incrociare il passaggio della pelvi e l’uretere, rallentando così il flusso

dell’urina verso il basso. Potrebbe essere quindi un fattore di predisposizione a

infezioni e calcolosi.

Drenaggio linfatico

Il rene di sinistra drena la sua linfa nei linfonodi paraaortici laterali (ci si trova

più vicino all’aorta che alla vena cava), che si trovano da sotto la mesenterica

inferiore al diaframma. Quello di destra drena nei paracavali e interaortocavali

(tra l’aorta e la vena cava). Questo ha una certa importanza pratica perchè se

si vuole fare una linfadenectomia radicale, per esempio in caso di un tumore, si

hanno poi delle raccolte di linfa all’interno della cavità addominale e che

devono essere drenate.

Parenchima renale

Il rene viene suddiviso, per prima cosa, in corticale e midollare.

Ci sono delle strutture nella midollare che hanno una forma piramidale e che

vengono appunto chiamate piramidi renali (del Malpighi) con l’apice, la papilla

renale, rivolto verso l’interno, mentre la base confina con la corticale. Alla

periferia sembra che il tessuto corticale si insinui tra una piramide e l’altra,

dando origine alle cosiddette colonne renali di Bertin. Ciascuna papilla renale è

come se fosse incappucciata dalle ramificazioni terminali della pelvi renale, che

vengono chiamate calici minori.

Nella corticale, poi, vicino alla base delle piramidi si intravedono delle strutture

che hanno un andamento radiale. Quindi questa viene chiamata parte radiata e

ci sono i raggi midollari di Ferrein. Ogni piramide con il tessuto corticale

circostante prende il nome di lobo renale. I lobi renali nel neonato sono

separati tra di loro, almeno in superficie. Nello sviluppo questa separazione

scompare. Se permane, si parla di rene plurilobato.

Anatomia microscopica del lobulo renale

Tra un lobo e l’altro si insinua una diramazione delle arterie segmentarie, che

prende il nome di arteria interlobare. A un certo punto questa arteria, arrivata

all’interfaccia tra la piramide e la corticale, cambia improvvisamente il suo

decorso e fa un arco, diventando arteria arciforme, che ha una convessità

verso la corticale e una concavità verso verso l’apice della piramide.

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Da questa arteria originano, dal lato convesso, dei rami che vanno verso la

superficie e che vengono chiamate arterie interlobulari. Da queste nascono dei

rami secondari che a un certo punto fanno dei gomitoli vascolari. Questi

gomitoli formano i glomeruli renali.

Si tratta in pratica di reti mirabili arteriose perchè ogni gomitolo inizia con una

arteriola afferente e termina con un’arteriola efferente. Dall’arteriola efferente

molto spesso originano dei vasi che scendono verso l’apice della papilla, dando

origine alle cosiddette arterie rette spurie (=false). Ci sono poi delle altre

arterie rette che originano direttamente dal lato concavo dell’arteria interlobare

(arteria arc