Anatomia con elementi di istologia- Appunti

Apparato genitale femminile

Ovaie

Originano ai lati della colonna per poi migrare nella sede definitiva durante la vita intrauterina e svolgono sia funzione gametogenica sia endocrina.

Forma, posizione, rapporti

Le ovaie sono organi pari, localizzati nella piccola pelvi, addossate alle pareti laterali. Poste davanti al retto e dietro ai legamenti larghi dell'utero e le tube uterine in essi contenute. Sono posti a 2 cm dall'articolazione sacroiliaca e 1 cm al di sotto dello stretto superiore del bacino (tale posizione può variare durante la gravidanza). Hanno forma di mandorla lunga 4 cm, larga 2 cm e spessa 1 cm, con un peso di circa 7 g.

Le dimensioni e la forma variano: da bambina (piccolo, liscio ed elastico); vita fertile (ingrossata e irregolare per presenza di follicoli evolutivi, corpi lutei e cicatrici); menopausa (si atrofizza); senescenza (diminuisce di dimensioni e si fa nuovamente liscio).

Faccia mediale: coperta anteriormente dalla tuba e dal mesoalpinge (piega peritoneale che dal legamento largo si porta a rivestire la tuba).

Faccia laterale: è in contatto con parete laterale della piccola pelvi e corrisponde a una depressione del peritoneo detta fossetta ovarica. (La fossetta ha come limiti nella nullipara anteriormente il legamento largo, posteriormente l'uretere, superiormente i vasi iliaci esterni e lo psoas e inferiormente l'arteria uterina. Nella multipara cambiano i rapporti per l'abbassamento dell'ovaio. L'uretere infatti determina in questo stato il limite anteriore anziché posteriore).

Margine anteriore: ilo ovarico, corrisponde alla pagina posteriore del legamento largo cui è unito tramite il mesovario (breve raddoppiamento peritoneale).

Margine posteriore: libero e spesso addossato al colon pelvico. L'ovaio è contenuto in una sorta di tasca peritoneale che si viene a creare tra la tuba uterina con il suo mesalpinge e la parete laterale della pelvi in corrispondenza della fossetta ovarica. Tale borsa peritoneale prende il nome di borsa ovarica divisa dal mesovario in due compartimenti (mediale e laterale).

Polo superiore: dà attacco al legamento sospensore ed è unito all'infundibulo della tuba uterina ad opera della fimbria.

Polo inferiore: si collega all'utero mediante legamento uterovarico.

Mezzi di fissità

• Legamento sospensore dell'ovaio: lamina connettivale che avvolge i vasi e i nervi ovarici e si connette al polo superiore ovarico.
• Legamento uterovarico: cordoncino fibroso lungo 3-4 cm con miocellule e fibre elastiche. Si dirige dal polo inferiore dell'ovaio all'angolo superiore dell'utero (sotto lo sbocco della tuba). Nel suo decorso solleva la pagina peritoneale del legamento largo e forma insieme al mesovario una piega denominata ala posteriore.
• Mesovario: sono due foglietti che si distaccano dalla pagine posteriore del legamento largo e si portano dietro a rivestire le due facce (laterale e mediale) dell'ovaio. Tra i due foglietti decorrono vasi e nervi e il loro punto di contatto sul margine anteriore dell'ovaio corrisponde al suo ilo.
• Legamento tubovarico: interessa il polo superiore e non rappresenta un vero mezzo di fissità bensì assicura il contatto tra ovaio e tuba uterina.

Vasi e nervi

Arterie: è dotato di una duplice irrorazione arteriosa che proviene sia dall'arteria ovarica sia dall'arteria uterina. L'ovarica nasce dall'aorta addominale e raggiunge il polo superiore dell'ovaio e qui si anastomizza a pien canale con il ramo ovarico dell'arteria uterina. Quest'ultimo nasce a livello dell'angolo superiore dell'utero e segue il legamento uterovarico raggiungendo il mesovario ed anastomizzandosi con arteria ovarica.

Vene: fanno capo mediamente alla vena uterina e lateralmente alle vene ovariche. Le vene ovariche sono riunite in un plesso ovarico (detto anche per analogia con quello maschile pampiniforme) che risale verso l'addome nel legamento sospensore dell'ovaio. All'interno del legamento il plesso si riunisce in un tronco unico (la vena ovarica) che sbocca a destra nella cava inferiore e a sinistra nella vena renale.

Linfatici: si ritrovano attorno ai follicoli e ai corpi lutei. Da qui si dirigono verso la midollare e si riuniscono in tronchi efferenti che decorrono all'interno del legamento sospensore e terminano nei linfatici pre e paraortici.

Nervi: raggiungono l'ovaio seguendo il decorso dei vasi arteriosi attorno ai quali formano un ricco plesso. Il plesso uterovarico accompagna l'arteria genitale; fibre provenienti dal plesso pelvico accompagnano il ramo ovarico dell'arteria uterina. Dalle ricche reti nervose della midollare emergono fibre che o seguendo i rami o isolate raggiungono la corticale. (Sono tutte fibre amieliniche adrenergiche e colinergiche destinate all'innervazione vasomotoria).

Struttura

L'ovaio è un organo pieno, la cui superficie è rivestita da un epitelio cubico semplice che tende ad appiattirsi con l'età e con l'ingrossamento dell'organo. Tale epitelio è denominato germinativo (tale denominazione è impropria e legata all'epoca in cui si credeva che le cellule che lo costituissero dessero origine ai gameti, i quali derivano invece dall'endoderma del sacco vitellino. Le cellule germinali primitive che derivano dal sacco vitellino, migrano nell'ovaio embrionale dove vanno incontro a ripetute divisioni mitotiche dando origine agli oogoni. Nel secondo trimestre della gravidanza le divisioni mitotiche cessano e gli oogoni entrano nella profase della prima divisione meiotica, diventando oociti primari che sono contenuti all'interno dei follicoli primordiali. Il blocco della meiosi in profase I continua fino alla pubertà, quando, per azione degli ormoni ipofisari, inizia il ciclo ovarico). L'epitelio superficiale e lo strato connettivale sottostante (falsa albuginea) fanno parte della porzione più esterna del parenchima ovarico --> corticale. Profondamente ad essa si trova la midollare.

La zona midollare contiene numerosi vasi sanguigni e linfatici e si superficializza a livello dell'ilo. Le arterie che entrano nella midollare assumono un andamento a spirale e presentano sulla superficie una ricca rete nervosa. In prossimità dell'ilo sono presenti gruppi di cellule che ricordano quelle di Leydig. Tali cellule vengono denominate cellule interstiziali dell'ilo e sono responsabili della produzione degli ormoni androgeni.

La zona corticale ha uno spessore variabile da 2 a 10-12 mm ed è assente in corrispondenza dell'ilo e presenta uno stroma costituito da elementi di tipo fibroblastico, ribosomi, microfilamenti e goccioline lipidiche. La cellularità dello stroma e il suo contenuto lipidico sono legati a stimoli ormonali. Lo stroma svolge tre funzioni: sostegno strutturale e funzionale ai gameti in via di sviluppo; forma le guaine tecali intorno al follicolo evolutivo; secerne ormoni steroidi. La zona corticale contiene inoltre i follicoli ovarici (gli organuli ovarici) sia quiescenti sia in fase evolutiva o involutiva e corpi lutei in vari stadi di sviluppo. Ciascun follicolo è costituito da una cellula germinale (cellula uovo) e da un rivestimento epiteliale (epitelio follicolare).

Ciclo ovarico

È rappresentato da tre fasi:

Fase preovulatoria o follicolare

Consiste nella maturazione di un follicolo primordiale in un follicolo maturo (o vescicoloso). Durante la pubertà, la secrezione ciclica, da parte dell'adenoipofisi di FSH, provoca il passaggio di un piccolo numero di follicoli primordiali (10-12) dalla fase quiescente a quella evolutiva. I follicoli primordiali sono fittamente stipati nella corticale e sono caratterizzati dalla presenza di un oociti primario circondato da un unico strato di epitelio follicolare appiattito. Contengono un citoplasma ricco di mitocondri. Nel momento in cui tale follicolo lascia la fase quiescente, assistiamo ad un aumento del volume dell'oocita e un ingrandimento delle cellule dell'epitelio follicolare (dette cellule della granulosa) che si fanno cubiche. Si arriva così alla formazione di un follicolo primario.

Tale follicolo può essere di due tipi:

• Primario unilaminare: è rivestito da un unico strato di epitelio follicolare che maturando porta alla formazione di:
• Primario multilaminare: in cui l'oocito è circondato da diversi strati di epitelio follicolare cubico all'esterno dei quali si trova una lamina basale che separa il follicolo dallo stroma ovarico.

A questo punto l'oocito inizia a produrre un rivestimento glicoproteico PAS positivo denominato zona pellucida (che si interpone tra la cellula uovo e l'epitelio follicolare). Tale zona viene attraversata da prolungamenti delle cellule della granulosa che prendono contatto tramite gap junction con il plasmalemma dell'oocito garantendo un trasferimento di sostanze nutrienti essenziali per il suo accrescimento. Successivamente si arriva alla formazione del follicolo secondario.

Tale follicolo è caratterizzato da un ulteriore proliferazione delle cellule della granulosa e da un ispessimento della zona pellucida. (La zona pellucida è costituita da tre glicoproteine ZP1, ZP2, ZP3 che hanno funzioni importanti. In primo luogo svolgono un'azione recettoriale nei confronti degli spermatozoi e sembrano provocare la reazione acrosomiale affinché gli enzimi presenti nell'acrosoma siano liberati per consentire la penetrazione dello spermatozoo attraverso la zona pellucida).

Il follicolo secondario tende a spostarsi nella porzione più profonda della corticale e intorno ad esso le cellule dello stroma costituiscono una sorta di capsula che prende il nome di teca del follicolo. La teca del follicolo è composta di due strati:

• Teca interna: lo strato adiacente alla lamina basale del follicolo e appare riccamente vascolarizzata. Le cellule che la costituiscono hanno i tipici caratteri delle cellule steroiodogeniche (rel sviluppato, mitocondri con creste tubolari, inclusioni lipidiche). Tali cellule captano le LDL dal torrente circolatorio e producono androstenedione, un precursore degli ormoni androgeni che viene trasferito alle cellule della granulosa che lo trasformano (sotto lo stimolo dell'FSH) prima in testosterone e poi in estradiolo (per azione dell'aromatasi).
• Teca esterna: rappresentata da uno strato connettivale che si dispone come una capsula intorno al follicolo, continuando all'esterno con lo stroma ovarico.

Con il procedere dell'evoluzione follicolare, le cellule della granulosa cominciano a secernere un liquido (liquido follicolare) ricco di acido ialuronico, steroidi, fattori di crescita e gonadotropine. Questo liquido viene riversato negli spazi cellulari e li dilata. La confluenza di tali dilatazioni va a formare l'antro follicolare che via via aumenta di dimensioni. I follicoli così strutturati vengono denominati follicoli cavitari. In tali follicoli, per il continuo ampliamento dell'antro, l'oocito viene sospinto verso la periferia circondato da pochi strati di epitelio follicolare. Le cellule della granulosa e l'oocito prendono il nome di cumulo ooforo; mentre le poche cellule follicolari che migrano con l'oocito circondandolo prendono il nome di corona radiata.

Durante tutte questa fasi maturative, l'oocito rimane bloccato nella profase I grazie alla produzione di OMI (l'oocyte maturation inhibitor) prodotto dalle cellule della granulosa e trasferito all'oocita attraverso le gap junction che attraversano la zona pellucida. L'oocito continua ad accrescere le sue dimensioni fino a raggiungere i 200 um. Il suo citoplasma si arricchisce di granuli ricchi di protessi che svolgono un ruolo importante al momento della fecondazione poiché nel caso in cui la testa dello spermatozoo attraversa la zona pellucida e si fonde con la membrana plasmatica dell'oocita, si ha un'esocitosi calcio dipendente dei granuli corticali le cui protessi inducono una modificazione conformazionale della proteina ZP2. Tale modificazione rende impossibile un'ulteriore penetrazione da parte di altri spermatozoi.

Il follicolo maturo

Raggiunge dimensioni considerevoli (12-20 mm) e sporge sulla superficie dell'ovaio come una piccola formazione cistica. Poco prima della fecondazione, il complesso oocita-zona pellucida-corona radiata si distacca dalla parete e vaga libero nel liquido follicolare. Sempre poche ore prima dell'ovulazione, l'oocito produce un fattore (maturation promoting factor) che induce il completamente della prima divisione meiotica con la formazione del primo globulo polare e di un oocito secondario che si blocca in metafase della seconda divisione meiotica. Parallelamente le cellule della granulosa acquisiscono recettori per LH che si affiancano a quelli per l'FSH già presenti. Il complesso teca interna e cellule della granulosa producono estrogeni in quantità crescente per indurre la proliferazione della mucosa uterina in vista di un possibile impianto dell'uovo fecondato.

Questa fase ha una durata di 14 giorni e inizia con la maturazione di un numero di follicoli variabile da sei a dodici, ma intorno al sesto giorno un follicolo predomina e gli altri vanno incontro a fenomeni involutivi.

Fase ovulatoria

Consiste nella rottura del follicolo maturo con conseguente fuoriuscita della cellula uovo. Intorno al quattordicesimo giorno del ciclo ovarico si ha un picco nella secrezione di LH da parte dell'adenoipofisi che provoca l'ovulazione. Il follicolo maturo con la sua parete follicolare entra in contatto con la falsa albuginea e l'epitelio germinativo. Tale punto di contatto prende il nome di stigma. A questo livello, un'intensa attività proteolitica dei fibroblasti della teca esterna e della falsa albuginea indotta dall'LH, provoca una demolizione parziale della matrice connettivale e rottura del follicolo con fuoriuscita dell'oocito secondario unito alla corona radiata tramite la zona pellucida e parte del cumulo ooforo. (La rottura del follicolo residua sulla parete ovarica una lacerazione).

L'intensa sintesi di sostanze intercellulari da parte del cumulo provoca una separazione delle cellule della corona radiata che rimangono in contatto con l'oocito poiché collegate alla zona pellucida. L'oocito così strutturato è diretto verso l'orifizio dell'infundibulo tubarico grazie a una sorta di movimento attivo dell'estremità della fimbria che si ripiega sulla superficie ovarica.

Fase postovulatoria o luteinica

Formazione del corpo luteo a partire dal follicolo deiscente. Dopo l'ovulazione il follicolo si accorcia e va incontro a una serie di modificazioni sotto l'azione continua dell'LH. Tali modificazioni nel giro di 2-3 giorni portano alla formazione del corpo luteo. Le modificazioni riguardano soprattutto le cellule della granulosa che aumentano di volume e acquisiscono gli organuli tipici degli elementi steroiodogenici (rel, mitocondri con creste tubolari e gocce lipidiche) e si trasformano in cellule luteiniche di origine granulosa. Tali cellule secernono progesterone in risposta all'ormone LH.

Le modificazioni riguardano anche le cellule della teca interna che aumentano di volume, accumulano gocce lipidiche e si trasformano in cellule luteiniche di origine tecale localizzate nella periferia del corpo luteo. Secernono progesterone e androstenedione in risposta all'LH. È necessaria una cooperazione tra questi due tipi di cellule luteiniche: quelle della teca trasferiscono androstenedione a quelle di origine granulosa, le quali provvedono all'aromatizzazione finale in estradiolo.

Intorno al settimo giorno dopo l'ovulazione il corpo luteo raggiunge la sua piena maturità. A questo punto, se la fecondazione non avviene il corpo luteo si trasforma in corpo luteo mestruale andando incontro a un processo di regressione che prende il nome di luteolisi che comporta la morte per apoptosi della maggior parte delle cellule luteiniche. Ciò è reso possibile da una diminuzione del flusso ematico al corpo luteo a causa di una riduzione dei livelli di FSH e LH. L'ipossia richiama i linfociti T, che producono interferone. L'interferone agisce sull'endotelio e favorisce l'arrivo dei macrofagi che producono il TNF alfa (tumor necrosis factor) che innesca il cammino apoptotico. Tale cammino porta alla formazione del corpo albicante che rimane nell'ovaio e con il passare del tempo può andare incontro a ulteriore sclerotizzazione diventando corpo fibroso. Dodici giorni dopo l'ovulazione le cellule del corpo luteo sono quasi scomparse con successiva riduzione dei livelli ematici di estrogeni e progesterone. Ciò comporta un riavvio del ciclo ovarico con aumento dei livelli di FSH e nuova fase di maturazione follicolare.

Nel caso in cui si abbia fecondazione il corpo luteo diviene corpo luteo gravidico. Produce notevoli quantità di progesterone ed estrogeni sotto l'intervento della gonadotropina hCG prodotta dal trofoblasto dell'embrione impiantato. Nelle prime 7-8 settimane è la fonte principale di progesterone; nelle fasi successive il suo ruolo viene assunto dalla placenta. Alla fine della gravidanza va incontro a luteolisi con gli stessi meccanismi di quello mestruale.

Atresia follicolare (involuzione follicolare)

Può verificarsi in qualunque momento della vita ma è molto più frequente nella vita intrauterina. Infatti dei diversi milioni di follicoli primordiali presenti nell'ovaio fetale solo due milioni residuano alla nascita. L'atresia continua anche alla nascita e per tutta la vita fertile della donna portando alla degenerazione di un gran numero di follicoli primordiali e primari. Le tappe involutive sono le stesse:

• La prima a degenerare è la cellula uovo con cromatolisi del nucleo e collasso della zona pellucida.
• Degenerazione delle cellule della granulosa.
• Ispessimento della lamina basale.

Per i follicoli cavitari sono state descritte due diverse modalità di atresia:

• Di tipo obliterante: riguarda i follicoli cavitari di piccole dimensioni e comporta l'invasione connettivale del follicolo con numerosi macrofagi.
• Di tipo cistico: in cui il connettivo non penetra nell'antro ma lo circonda con formazione di cisti.