9. Fisiopatologia del circolo

DEFINIZIONE:

del tessuto.È una combinazione tra la quantità di sangue che arriva al tessuto e il metabolismo

del tessuto stesso, quindi non è una cosa assoluta ma vanno sempre considerati questi due

paramentri.

Cause di ischemia per ostacolo al flusso:

Placche ateromatose;

 Embolia;

 Trombosi

 Compressione del vaso stesso



Queste cause portano un ostacolo al flusso sanguigno per cui il sangue entra normalmente ma

esce in quantità limitata, determinando così una riduzione o soppressione del flusso

che a seconda che sia parziale o totale e a seconda della sua durata nel tempo porta

poi all'atrofia o alla morte cellulare (ischemia localizzata).

Oltre alla presenza di eventuali ostacoli (quindi all’ischemia localizzata) l'ischemia può essere

dovuta anche ad alterazioni emodinamiche che portano a diminuzione generalizzata del flusso

(ischemia generalizzata) che determina ugualmente ad atrofia o morte cellulare.

Il circolo può essere interrotto in qualsiasi punto, nella parte arteriosa, nella parte venosa o a

livello dei capillari. Alterazioni del flusso arterioso sono dovute a:

Aterosclerosi;

 Trombosi;

 Embolie

 Vasospasmo , ossia una vasocostrizione persistente che dura a lungo.



Nel Medioevo la maggior parte delle persone si nutrivano di pane di segale e questo conteneva

dei funghi che producevano alcaloidi, potenti vasocostrittori, che determinavano quindi una

vasocostrizione molto forte che portava all'accartocciamento del naso e delle mani e dei piedi,

con successiva gangrena secca (quindi si staccavano completamente). L'equivalente della

gangrena secca è oggi data dalle lesioni necrotizzanti da cocaina, che è un vasocostrittore che

può dare necrosi cutanee e vasocostrizioni a livello delle arterie coronarie causando molto volte

infarto associato all’uso di cocaina. Un fenomeno di è il FENOMENO DI RAYNOUD, malattia

che riguarda generalmente le donne: nella prima fase abbiamo un vasospasmo (ma non

conosciamo il meccanismo per cui in questo caso abbiamo vasospasmo) per cui le mani a

partire dalle dita diventano bianche, poi piano piano diventano blu per una progressiva

apertura della vasocostrizione e nella fase finale si ha la fine del vasospasmo, si riapre il

circolo, per cui le mani assumono una colorazione rossa (iperemia attiva) molto forte per il

ritorno del sangue. Furchott, vincitore di un premio obel nel 1998, scoprì le cause che

determinano un vasospasmo. Faceva esperimenti sulle arterie ed utilizzava, per la

vasodilatazione delle arterie, dell'acetilcolina come vasodilatatore e fece un esperimento che si

chiama esperimento a sandwiches con cui vide che se lui dava l'Ach in un’arteria si

otteneva una vasodilatazione. Ma si accorse che se prendeva un’arteria priva di endotelio

anziché avere vasodilatazione, otteneva vasocostrizione; pensò quindi di sovrapporre le due

arterie e osservò che anche quella priva di endotelio che si contraeva, in questo caso si

rilassava. Questo voleva dire che l'endotelio dell'altra arteria produceva un fattore, chiamato

fattore endoteliale (NO), che permetteva il rilassamento dell’arteria stessa. Questo ci

permette di capire anche perchè la nitroglicerina è importante contro l'angina, perchè produce

nitrati NO che quindi determinano vasodilatazione. (si è capito l’effetto della nitroglicerina che

già si utilizzava in terapia ma non si conosceva il meccanismo d’azione, si sapeva solo che era

in grado di trattare l’angina).

Ma come fa l'aceticolina a determinare vasodilatazione?

Il mediatore è l'ossido nitrico che può essere prodotto dall'arginina in seguito ad attivazione

della nitrossido sintetasi mediante tanti stimoli diversi quali la vasocostrizione stessa (perché

poi c’è vasodilatazione per ripristinare il normale flusso), lo stress tangenziale, la bradichinina,

l'acetilcolina. L'ossido nitrico mediante il GMPc determina il rilassamento del muscolo, poi il

GMPc viene distrutto dalla fosfodiesterasi e quindi cessa l'effetto.

Curiosità : il viagra blocca le fosfodiesterasi e quindi permette al GMPc di non degredarsi.

Test dell’acetilcolina:

Serve per capire se un fatto ischemico deriva da un vasospasmo. Alcune volte si possono avere

fatti ischemici senza alterazioni emodinamiche o presenza di ostacoli al passaggio del sangue;

vengono quindi fatti dei test con l'acetilcolina e se si osservano zone che pur non avendo

alcuno ostacolo si contraggono, questo vuol dire che l'ischemia è dovuta ad un vasospasmo.

Un altro meccanismo che ci fa comprendere l'importanza del NO : molte volte sugli endoteli

delle pareti vascolari si formano degli aggregati piastrinici e delle trombosi, ci sono , però,

sempre meccanismi compensativi: il trombo stesso manda dei segnali compensatori

determinando la produzione di prostaciclina 1, che è un antiaggregante e dà vasodilatazione,

e contemporaneamente dà un segnale all'endotelio di produrre NO, questi due insieme danno

vasodilatazione, sono antiaggreganti e permettono al sangue di passare e di compensare il

trombo formatosi nel vaso stesso; a quel punto interviene il sistema fibrinolitico che dissolverà

il trombo.Se invece l'endotelio è alterato il segnale che invia l'embolo piastrinico è lo stesso,

ma non essendoci l'endotelio le cellule non produrranno nè prostaciclina, nè NO, quindi

otterremo una contrazione muscolare ; laddove c'è già un ostacolo e l’endotelio è alterato, non

si riuscirà a fare vasodilatazione e quindi l'ischemia diventerà veramente severa. Questo ci fa

capire anche coma mai molte volte episodi ischemici si verifichino in prossimità di placche

ateromatose dove troviamo spesso un l'endotelio è alterato.

Inoltre c'è un altro problema quando abbiamo la vasocostrizione: quando si ha vasocostrizione

di un'arteria diminuisce molto di più il volume del lume che non la dimensione dell'arteria

stessa quindi c'è un ripiegamento dell'intima verso l'interno, si formeranno delle pieghe al cui

interno si troverà del tessuto endoteliale e sarà quindi un endotelio che va incontro a necrosi

(le cellule muoiono di sofferenza) per cui non sarà più in grado di produrre NO. Quindi c’è

un’amplificazione e la formazione di un circolo vizioso.

Quali sono le patologie associate a vasospasmo :

Cecità transitoria monolaterale, che può essere associata ad alterazione

 dell'endotelio o anche alla formazione di un embolo trombotico che viene

successivamente attaccato dal sistema fibrinolitico (e quindi la visione ritorna normale);

una situazione non esclude l’altra;

Morte improvvisa da cocaina, che causa vasospasmo delle coronarie e può portare a

 morte;

L'ulcera da stress;

 Spasmo delle coronarie, dove non c’è mai una alterazione evidente, che si chiama

 angina di Prinzmetal dove osserviamo tratti dell'arterie che vanno incontro

spontaneamente al vasospasmo e che possono portare anche all'infarto, che può

pertanto essere dovuto sia ad un ostacolo vero e proprio del flusso dovuto alla presenza

di embolo, sia perché le arterie fanno vasospasmo e impediscono l’irrorazione di una

certa zona;

Nelle arterie cerebrali quando abbiamo delle emorragie, sembra che

 l'emoglobina che si liberi sia una trappola dell'ossido nitrico;

Infarto.



Bisogna chiaramente tenere d'occhio gli effetti sulle placche ateromatose e sui trombi (per il

discorso precedentemente spiegato della vicinanza di endotelio compromesso, in quanto

abbiamo stress endoteliale nella formazione della placca e successivamente nel

rimaneggiamento della placca stessa; di conseguenza l’endotelio non riesce a produrre in modo

adeguato NO). Quindi abbiamo vasocostrizione, il rilascio di NO, aumento di GMPc che

determina vasodilatazione compensatoria con un aumento della perfusione e blocca con un

meccanismo a feedback la produzione di NO.

Tutto questo meccanismo può essere inibito da:

Cocaina;

 Fumo, è già un vasocostrittore che quindi aiuta lo spasmo, inoltre produce un danno

 all'endotelio. Si è visto che l’endotelio dei fumatori ha una difficoltà maggiore a produrre

NO e quindi c’è un aumento di possibilità di vasospasmo in seguito a questa abitudine;

Emoglobina;

 Trombo;

 Ateroma.



Alterazioni del flusso venoso:

Si hanno generalmente nelle grosse trombosi mesenteriche, ma sono comunque rare poichè il

sistema venoso è ricco di circoli collaterali per cui ostruire una vena in genere non è così grave,

il più delle volte si ha un leggero edema per cui difficilmente si arriva all'infarto se non in

situazioni particolari quali:

Lo strozzamento erniario , quando un'ansa intestinale si impegna in un ernia, qui

 siccome le vene sono più facilmente comprimibili delle arterie abbiamo il blocco del

passaggio di sangue e possiamo avere infarto dell'ansa;

Torsione di organi, intorno al peduncolo vascolare caratteristico del testicolo, ovaio e

 intestino o anche quando abbiamo aderenza; si ha quindi il blocco del passaggio del

sangue sempre perché le vene sono più comprimibili delle arterie;

La compressione dall'esterno che può portare a mancato deflusso, si verifica

 soprattutto nelle persone costrette all'immobilità totale. Quando siamo fermi non si

parla di immobilità totale che invece si osserva nei paraplegici nei quali non c’è nessuno

stimolo sul muscolo, con la formazione di piaghe da decubito in grande quantità.

Il meccanismo di alterazione del flusso venoso è diverso da quello per il flusso arterioso, perchè

nell’alterazione del flusso arterioso si ostacolava il passaggio del sangue arterioso, qui invece si

verifica una pressione o dall'esterno o dall'edema che si genera in seguito all'ostruzione del

circolo venoso. Se si ostacola il passaggio di sangue in una vena si blocca il suo deflusso

mentre il sangue continua ad arrivare dalla parte arteriosa, ci si trova in una situazione di

iperemia con aumento della pressione idrostatica. Si ha quindi trasudazione e formazione

all'infarto

di un edema che andrà a comprimere ancora di più la vena e potrà portare

emorragico (perché il sangue continua ad arrivare ma non defluisce).

Blocco a livello del sistema capillare:

Può essere dovuto a:

Presenza di leucociti a livello dei capillari, i leucociti sono più grossi di molti capillari e

 quindi in caso di infiammazione possono accumularsi n