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Anatomia I – Prof.ssa Soldani

Apparato respiratorio

È costituito da un insieme di organi che prendono il nome di vie aeree e dai polmoni. Essi sono: naso (naso esterno, cavità nasali, seni paranasali), faringe, laringe, trachea, bronchi (e albero bronchiale intrapolmonare, a livello dell’ilo del polmone), polmoni e pleure.

Mucosa respiratoria e mucosa olfattiva

Le vie aeree sono organi canaliformi, cioè che hanno parete rigida (di parti ossee o cartilaginee) che garantisce la pervietà del lume e sono tappezzati internamente da mucosa respiratoria che filtra l’aria, la riscalda, l’umidifica. L’epitelio è cilindrico pseudostratificato ciliato, tra le cui cellule troviamo intercalate cellule mucipare o caliciformi; al di sotto, la tonaca propria è costituita da connettivo lasso, addensamenti di tessuto linfoide e ghiandole tubuloacinose ramificate a secrezione mista.

È un connettivo riccamente vascolarizzato con arteriole che capillarizzano sotto l’epitelio; a esse seguono venule. L’aria viene filtrata tramite secrezione mucosa di ghiandole e anche cellule mucipare e grazie anche alle ciglia che muovono il muco. L’aria viene umidificata tramite il secreto sieroso delle ghiandole miste (il secreto è ricco anche di lisozima e IgA). L’aria è riscaldata grazie al ricco apporto ematico. Sulla volta delle cavità nasali troviamo invece mucosa olfattiva legata alla funzione dell’olfatto.

All’interno della laringe troviamo pieghe vocali che vibrano e danno fonazione, su cui non c’è mucosa respiratoria, ma mucosa simile a quella orale cioè con epitelio pavimentoso stratificato non cheratinizzato.

La mucosa olfattiva è costituita da epitelio pseudostratificato e tonaca propria. È formata da 3 citotipi:

• Cellula olfattiva: presenta corpo cellulare rigonfio da cui origina un prolungamento dendritico e uno assonico. Quello dendritico raggiunge l’epitelio dove termina con una parte rigonfia, la vescicola olfattiva, da cui originano 10-15 ciglia olfattive, disposte parallelamente alla superficie epiteliale, quello assonico si porta nella tonaca propria e attraversa la lamina cribrosa dell’etmoide.
• Cellula di sostegno: presenta microvilli apicali e granuli di secreto glicoproteici, con la funzione di legare sostanze osmofore, cioè odorose.
• Cellula basale: più bassa e in rapporto con la lamina basale; cellula di rimpiazzo. Si avvolgono con gli assoni, tipo cellule di Schwann. Osserviamo ghiandole tubuloalveolari semplici con secreto di natura glicoproteica (ghiandole olfattive di Bowman) che secernono sostanze ad azione protettiva quali lisozima. Il secreto delle ghiandole olfattive costituisce un solvente per sostanze odorose sulla superficie della mucosa.

Vie aeree

Piramide nasale

La piramide nasale è costituita da due facce anterolaterali e una posteriore e 3 margini. Il margine anteriore o dorso del naso origina alla glabella, radice del naso e termina al lobulo del naso. Le narici sono separate al centro dalla parte inferiore della cartilagine del setto, mobile, detta sottosetto. La parete posteriore corrisponde all’apertura piriforme del cranio. Le pareti anterolaterali sono costituite da ossa e cartilagini e in basso, a livello dell’ala, da tessuto fibroadiposo.

L’impalcatura ossea è costituita dalle ossa nasali e dal processo frontale del mascellare. Le cartilagini nasali laterali hanno forma triangolare; esse si articolano con il processo frontale e ossa nasali, anteriormente si unisce alla controlaterale con l’interposizione della cartilagine del setto, in basso con la cartilagine alare maggiore, cartilagine pari a forma di ferro di cavallo convessa anteriormente, che è responsabile del lobulo del naso, costituito da una branca mediale e da una branca laterale. La branca mediale entra in rapporto con la controlaterale con l’interposizione del sottosetto, la branca laterale entra in costituzione dell’ala del naso, completata lateralmente da tessuto fibroadiposo.

Su questa impalcatura si stratificano i muscoli mimici del naso, che hanno funzione di regolare l’afflusso dell’aria nelle narici:

• Muscolo nasale, costituito da parte trasversa e parte alare, si origina a livello dei gioghi alveolari incisivi e del canino e i fasci trasversi si portano sulla faccia anterolaterale della piramide nel sottocutaneo, mentre i fasci alari si portano nella parte posteriore dell’ala del naso, nel sottocutaneo. La sua funzione è ampliare le narici.
• Muscolo depressore del setto: pari e verticale, si origina dalla parte periferica dell’orbicolare della bocca e dal giogo alveolare dell’incisivo mediale, si porta verso l’alto, per terminare sul sottosetto. La sua contrazione restringe le narici.
• Muscolo elevatore dell’ala del naso: si origina a livello del processo frontale del mascellare, si porta in basso fino alla parte posteriore dell’ala del naso; alcuni fasci proseguono fino all’angolo della bocca. Eleva l’ala del naso e quindi allarga la narice.

La vascolarizzazione deriva da rami dell’arteria faciale e dall’arteria oftalmica. L’irrorazione è dovuta principalmente a un ramo terminale dell’arteria faciale, l’arteria nasale laterale o dell’ala del naso. Si va ad anastomizzare tramite un tratto anastomotico chiamato arteria angolare, con l’arteria dorsale del naso, ramo dell’oftalmica. L’arteria nasale laterale è ramo di un ramo della carotide esterna, mentre l’arteria dorsale del naso è un ramo dell’arteria oftalmica, che è un ramo della carotide interna (a livello del naso avviene quindi un’anastomosi tra carotide interna ed esterna).

Le vene del naso sono tutte tributarie della vena faciale anteriore la quale si unisce dietro al ramo della mandibola con la vena faciale posteriore dando la vena faciale comune tributaria della giugulare interna. Infine, a rivestire tutto c’è la cute, più mobile nel piano osseo, più fissa nel piano cartilagineo. Internamente alla piramide nasale troveremo mucosa respiratoria.

Cavità nasali

Le cavità nasali sono cavità allungate sul piano sagittale e appiattite sul piano trasversale, contenute nella piramide nasale e nella parte media-inferiore del massiccio craniofacciale. Le cavità nasali si aprono all’esterno tramite le due narici e comunicano posteriormente con la rinofaringe tramite le due coane.

Sono costituiti da una parte anteroinferiore, il vestibolo del naso, e una parte molto ampia, la cavità nasale propriamente detta. Il limite tra vestibolo e cavità nasale propriamente detta è rappresentata dalla piega semilunare della mucosa determinata dal margine posteriore della cartilagine alare maggiore e prende il nome, nel fresco di limen nasi (=soglia del naso). Il vestibolo del naso è tappezzato dalla cute che ripiega a livello della narice. In realtà è una cute sottile che ha perso la cheratinizzazione, in cui ritroviamo le vibrisse (peli robusti), ghiandole sebacee a cui sono annessi i peli, ghiandole sudoripare.

Sull’impalcatura rigida della cavità nasale si stratifica la mucosa che la rende meno irregolare; tra i cornetti si vengono a formare i 3 meati. Nel meato superiore, anteriormente, si aprono le cellule etmoidali posteriori; posteriormente si viene a formare il recesso sfenoetmoidale, nel quale sbocca il seno sfenoidale. Il meato medio presenta al centro una parte rigonfia, la bolla etmoidale (una cellula etmoidale più rigonfia), delimitata inferiormente e anteriormente da una doccia semilunare in cui si aprono molti seni paranasali: si vede l’orifizio del seno mascellare; più in avanti si aprono le cellule etmoidali anteriori e medie. Sull’infundibolo della doccia semilunare si apre il seno frontale. A livello del meato medio si aprono quasi tutti i seni paranasali. Anteriormente nel meato inferiore si apre il condotto naso-lacrimale, che collega il sacco lacrimale con il meato inferiore.

Le arterie che interessano la cavità nasale sono: posteriormente, le arterie nasali posteriori mediali o settali posteriori, rami della sfenopalatina, ramo terminale della mascellare interna, a sua volta ramo terminale della carotide esterna; superiormente e anteriormente arterie etmoidali anteriori e posteriori che derivano dall’arteria oftalmica, ramo della carotide interna. Nella regione del setto, anteriormente e inferiormente, vi è l’area di Kiesselbach o locus Valsalvae; qui è presente una mucosa respiratoria in cui la tonaca propria forma sottili e lunghe papille che si portano alla superficie dell’epitelio: questa è la sede elettiva della epistassi, l’emorragia nasale (i vasi sono superficiali e soggetti a rottura).

Muscoli sottoioidei

I muscoli sottoiodei sono 4 muscoli pari: sullo strato superficiale troviamo lo sternoioideo e omoioideo, su quello profondo troviamo lo sternotiroideo e tiroioideo. Lo sternoioideo si origina sulla faccia posteriore del manubrio dello sterno e si porta sul corpo dell’osso ioide; abbassa l’osso ioide.

L’omoioideo è un muscolo digastrico, i cui due ventri sono uniti da un tendine intermedio e si origina al margine superiore della scapola, medialmente all’incisura scapolare, compreso tra lo sternocleidomastoideo e il fascio vascolonervoso del collo; il ventre superiore termina sul margine inferiore dell’osso ioide; abbassa l’osso ioide. Lo sternotiroideo si origina dalla faccia posteriore dello sterno e dalla 1^a cartilagine costale e termina sulla cartilagine tiroidea della laringe, posteriormente alla linea obliqua; abbassa la laringe.

Il tiroioideo si origina dalla cartilagine tiroidea della laringe, anteriormente alla linea obliqua, e si porta verso l’alto a terminare sull’osso ioide; abbassa l’osso ioide o solleva la laringe. Questi muscoli non coprono completamente la laringe; resta un interstizio muscolare di forma losangica, attraverso il quale la laringe è più facilmente aggredibile dal punto di vista chirurgico (laringotomia o tracheotomia). Infine troviamo il sottocutaneo. Vi decorrono le vene giugulari esterne che nella fossetta del giugulo formano l’arco del giugulo, anastomizzandosi, e alla fine troviamo la cute. La laringe entra in rapporto col platisma.

Laringe

La laringe è un organo impari e mediano situato in posizione superficiale nella regione anteriore del collo. È situata al davanti della laringofaringe con la quale comunica, al di sopra della trachea sulla quale è posta a guisa di capitello, inferiormente all’osso ioide e alla radice della lingua, strutture delle quali segue i movimenti; si estende da C4 a C6: misura circa 4 cm di altezza, 4 cm di larghezza e 3.6-3.8 cm di diametro sagittale. È mantenuta in situ grazie alla continuità con la trachea, al rapporto con la laringofaringe e grazie a legamenti che la collegano all’osso ioide e alla radice della lingua e al torace; gode tuttavia di una certa mobilità in senso verticale e laterale: si innalza durante la deglutizione, durante l’espirazione e durante l’emissione di suoni acuti.

Lo spostamento laterale è passivo: segue i movimenti cervicali ed è suscettibile alla palpazione. È molto piccola alla nascita ma cresce rapidamente alla pubertà, quando acquisisce quelle caratteristiche che la differenziano nei due sessi: si modifica la morfologia, che è responsabile della diversa lunghezza delle corde vocali, responsabile della differenza della voce nell’uomo e nella donna. La laringe ha forma di piramide triangolare a base superiore e con apice tronco che si continua inferiormente nella trachea. Distinguiamo due facce anterolaterali e una posteriore, margine anteriore e due margini posterolaterali. Il margine anteriore nel maschio è più sporgente per l’influenza degli ormoni sessuali: la cartilagine tiroidea diventa più acuta determinando il pomo d’Adamo o prominenza laringea.

Le facce anterolaterali entrano in rapporto coi lobi laterali della ghiandola tiroidea; troviamo i muscoli sottoiodei all’interno della fascia cervicale media. In basso le giugulari esterne si anastomizzano tramite l’arco del giugulo. Il tutto è rivestito da cute.

La faccia posteriore sporge nella cavità della laringofaringe; presenta in basso la prominenza cricoidea, che corrisponde alla lamina della cartilagine cricoidea che sarà raddoppiata da muscoli e mucosa faringea. Lateralmente alla prominenza cricoidea osserviamo due docce verticali, dette docce faringolaringee o seni piriformi, cioè slargate verso l’alto e sul fondo del recesso osserviamo una piega della mucosa chiamata piega del nervo laringeo superiore. Al di sopra, infine osserviamo l’adito laringeo, cioè l’orifizio superiore della laringe, ovalare, che risulta obliquo in basso e indietro, delimitato in alto dal margine superiore dell’epiglottide, ai lati dal margine superiore libero della piega ariepiglottica, e infine dall’incisura interaritenoidea, posteriormente. Nello spessore della piega ariepiglottica si trovano i tubercoli cuneiformi, più in alto e in avanti e determinati dalla cartilagine omonima situata internamente, mentre gli altri due tubercoli situati inferiormente e posteriormente si chiamano tubercoli corniculati, determinati dalla cartilagine omonima. A livello dei margini posterolaterali decorre il fascio vascolonervoso del collo (carotide comune, giugulare interna, nervo vago).

Le cartilagini sono costituite maggiormente da cartilagine ialina, che tende a ossificare con l’età, ma alcune cartilagini, come l’epiglottide, sono costituite da cartilagine elastica.

Cartilagini della laringe

La cartilagine cricoidea serve da supporto per le altre cartilagini; più in alto si trova la cartilagine tiroidea e ancora più in alto l’epiglottide; sono tutte impari. Quelle pari sono le aritenoidee, corniculate (del Santorini) e cuneiformi (del Morgagni).

Cartilagine cricoidea

Il termine deriva dal greco e significa “anello con castone”. È costituita da un arco anteriore e da una lamina posteriore; al limite tra essi è presente una faccetta articolare, tiroidea, perché si articola con la cartilagine tiroidea tramite il corno inferiore. Sulla faccia posteriore si osserva al centro una cresta rilevata, verticale, che delimita due fossette in cui si inseriscono dei muscoli. La superficie interna è liscia. Il margine superiore si fa obliquamente ascendente, mentre a livello della lamina presenta due faccette articolari dette aritenoidee perché sono faccette articolari per la cartilagine aritenoidea.

Cartilagine tiroidea

Il termine deriva dal greco e significa “scudo”. È costituita da due lamine quadrangolari che convergono in avanti formando un angolo: questo angolo risulta all’incirca retto nel maschio adulto, ottuso nella femmina adulta e nel bambino. Sulla superficie esterna osserviamo una linea rilevata diretta obliquamente in basso e verso l’avanti, la linea obliqua, che delimita due aree lievemente incavate, sedi di inserzioni muscolari: quella anteriore, più ampia, in cui si inserisce il muscolo tiroioideo e quella posteriore in cui si inseriscono il muscolo sternotiroideo e il muscolo tirofaringeo. Il margine superiore risulta sinuoso e presenta al centro una profonda incisura, detta incisura tiroidea; subito al di sotto di essa si inserisce la cartilagine epiglottide. Nel punto in cui il margine superiore si unisce al posteriore si origina un prolungamento di circa 2 cm, il corno superiore, mentre dove il margine inferiore incontra il margine posteriore si origina un altro prolungamento di lunghezza inferiore a 1 cm che prende il nome di corno inferiore. Medialmente, sul corno inferiore, è presente una faccetta articolare detta cricoidea per l’articolazione con la cartilagine cricoidea. Il corno superiore è collegato al grande corno dell’osso ioide tramite il legamento tiroioideo laterale. Nello spessore di questo legamento è presente una piccola cartilagine accessoria detta cartilagine triticea.

Cartilagine epiglottide

Ha la forma di una foglia che presenta un picciolo inferiore collegato tramite il legamento tiroepiglottico all’angolo interno della cartilagine tiroidea. È disposta obliquamente, in basso e in avanti (a riposo); è sinuosa, forma cioè una doppia curvatura e inoltre su ambedue le facce sono presenti nello spessore della mucosa, in delle nicchie, delle ghiandole miste tipiche dell’apparato respiratorio e vengono dette ghiandole laringee anteriori.