4. Immunoematologia

Ci sono 5 possibili antigeni che potremmo andare a ricercare nei globuli rossi prima di una

trasfusione.

In realtà, quello che si va a ricercare nell’ ambito del sistema ematico è l’ antigene D, perché

in quanto stimola la produzione di anticorpi specifici antiproteina D

è il più immunogeno . Nel

60% oppure 80% dei casi la risposta è totale o assoluta.

Quando c’è questa risposta anticorpale?

C’è quando l’antigene con un globulo rosso viene introdotto in un individuo che non lo

presenta, quindi, quello che dobbiamo capire è la presenza o meno dell’ antigene D. La

presenza dell’antigene D con il fenotipo D corrisponde a due genotipi possibili, mentre

l’assenza di D corrisponde ad un unico genotipo omozigote recessivo

Si parla, dunque, di Rh positività o negatività, esclusivamente in relazione alla

presenza = positività, assenza = negatività di questo antigene D.

A differenza del sistema AB0, nei soggetti Rh negativi non ci sono anticorpi naturali già presenti

ma essi si possono formare solo dopo immunizzazione e questo dobbiamo evitarlo al primo

contatto di questi individui con questo antigene.

Questo primo contatto può avvenire per una trasfusione incompatibile o fatta in estrema

emergenza, o per una sorta di trasfusione che può avvenire durante la gravidanza .

Si parla di incompatibilità materno-fetale. Ovviamente, trattandosi di antigene di natura

proteica, c’è come sempre una risposta primaria per cui prevale la produzione dell’isotipo IgM,

a cui segue una risposta secondaria e/o di memoria che è caratterizzata da una grande

prevalenza (graduale nel tempo) di IgG, e questo dobbiamo ricordarlo nella malattia emolitica

del neonato

Nel secolo scorso sono stati individuati anche altri sistemi che hanno antigeni però non

immunogeni, ad eccezione del sistema Kell.

Dunque in ematologia si andranno a valutare il sistema AB0, il sistema Rh e il sistema Kell.

L’ antigene in assoluto il più immunogeno di tutti è l’antigene D seguito dall’ antigene Kell, e

poi ci sono tutti quegli altri tra cui il C e l’E che fanno parte del sistema Rh e che sono poco

immunogeni. A questo punto, avendo capito come sta la situazione del sistema ABO e del

gruppo Rh, si può desumere quali sono i gruppi che possono donare cosa e a chi e i gruppi che

possono ricevere cosa e da chi.

Sistema AB0 + RH: compatibilità donatore ricevente

In ordinata ho il ricevente, in ascissa ho il donatore di emazie, la goccia rossa indica

compatibilità. Il problema che ci si pone è la compatibilità rispetto alla trasfusione dei globuli

rossi. La colonna di donatori che rappresenta il gruppo 0 Rh- (la positività o negatività in

 riferimento al gruppo Rh) presenta tutte le gocce senza saltare neanche una casella. Ciò

cosa significa? Significa che il gruppo 0 Rh- è il donatore universale di emazie,

cioè sono graditi i loro globuli rossi da tutti, soprattutto nei reparti trasfusionali

Il gruppo 0

esso è particolarmente ambito (soprattutto nelle trasfusioni di emergenza).

Rh - non ha l’antigene A, non ha l’antigene B sugli eritrociti e non ha l’antigene D del

gruppo Rh, dunque si tratta di eritrociti puliti dal punto di vista antigenico e sarà ben

accetto da qualsiasi plasma che andrà ad incontrare.

L’altra cosa che si evince è che c’è una riga con tutte le caselle piene che si riferisce al

 gruppo AB Rh+, esso accetta di buon grado tutti i tipi di eritrociti ed è per questo che è

definito l’accettore universale di eritrociti, perché avendo entrambi gli antigeni A e B,

non ha anticorpi anti A e anti B e, avendo anche l’antigene D, sicuramente non ha

Non avendo alcun anticorpo sfavorevole nel sangue, l’individuo può

anticorpi anti-D.

accettare qualsiasi tipo di globulo rosso.

Il gruppo AB- è assimilabile al gruppo AB+, nel senso che comunque nel plasma

 tuttavia si è sicuri che non ci sono

dell’anticorpo AB- non ci sono anticorpi anti A e anti b

anticorpi antiD? Naturalmente non ci sono perché questi sono anticorpi naturali, a meno

che il paziente non abbia subito una qualche manovra consapevolmente o

inconsapevolmente per cui ha sviluppato questi anticorpi anti D, dunque questo gruppo

non può essere considerato l’accettore universale a meno che noi prima non

verifichiamo che nel suo plasma non ci siano anticorpi Rh anti-D. I casi in cui questi

anticorpi si potrebbero essere formati possono essere un trapianto d’organo, trasfusione

o interruzione di gravidanza .Nel caso di un’interruzione di gravidanza spontanea o non

spontanea in cui ci sia stata una sensibilizzazione, non posso fidarmi ciecamente di

questo gruppo ma devo verificare che nel plasma della paziente non ci siano anticorpi

irregolari, che normalmente non mi aspetterei ma che potrei trovare in uno di questi

casi particolari.

Quando si parla di trasfusioni di plasma la situazione è speculare: ci sono alcuni casi che la

richiedono come, ad esempio, in un’importante patologia emorragica in cui, trasfondendo il

plasma, riforniamo di molecole antiemorragiche (pro-coagulanti). La situazione del plasma è

completamente speculare: il gruppo AB non avendo né anticorpi anti A e anti B, possiede il

plasma che va bene per tutti (esattamente speculare). Il gruppo 0, non avendo antigeni,

andrà bene qualsiasi plasma noi trasfondiamo. (vedi figura in basso)

Cosa succede quando la trasfusione si fa per errore umano in maniera incompatibile?

Succede che gli eritrociti trasfusi vengono riconosciuti dagli anticorpi e vengono emolizzati.

Questa emolisi si verifica direttamente per attivazione del complemento, in presenza di

anticorpi IgM contro eritrociti (questo è il caso delle trasfusioni incompatibili del sistema ABO):

le IgM sono eccezionali attivatori del complemento, legano i globuli rossi e l’ emolisi dei globuli

rossi si consuma prevalentemente nel plasma dove ci sono tutti gli elementi del complemento.

Le IgG entrano in gioco contro la proteina D del gruppo Rh, ovviamente non al primo incontro

ma successivamente. Le IgG, che pure sono in grado di attivare il sistema del complemento, in

maniera meno efficace rispetto alle IgM, effettuano comunque la lisi degli eritrociti tramite

trasporto dell’eritrocita con tutte le IgG associate ai macrofagi specializzati del fegato e della

milza che, essendo cellule specializzate provviste di recettori Fc gamma receptor, inglobano

l’immunocomplesso e, quindi, distruggono i globuli rossi attraverso un processo litico.

Una trasfusione incompatibile porta all’emolisi dei globuli rossi trasfusi, vanificando l’obiettivo

stesso della trasfusione e questa emolisi massiva e veloce nel tempo crea una serie di problemi

come la Cid “coagulazione disseminata intravasale” che può portare anche alla morte o danno

renale a causa dell’emoglobina nei glomeruli.

Malattia emolitica del neonato:

Nei paesi occidentali da diversi decenni si adotta una profilassi tale che dopo la prima

gravidanza, nelle nostre latitudini, queste patologie siano estremamente rare o assenti a causa

dell’immunità Non è da escludere che, siccome accogliamo altre persone da altre latitudini in

cui non c’ è questa profilassi, queste donne quando partoriscono per la seconda volta, e non è

da escludere che si manifesti la CID.

Quando si può verificare l’eritroblastosi fetale?

Quando c’è incompatibilità Rh madre- feto: il feto deve essere Rh+ e la madre Rh-.

Durante il primo parto, soprattutto se travagliato, ci può essere una piccola commistione del

sangue materno con quello fetale. Questa commistione si può verificare, oltre che nel parto,

anche durante il secondo o terzo trimestre di gravidanza a causa di piccole pervietà della

placenta, oppure durante una manovra di amniocentesi o anche nell’aborto).

In tutti questi casi, se la situazione è la seguente, cosa succede se il feto è Rh+ e la madre

Rh-?

La madre si sensibilizza all’antigene (la prima volta che lo incontra), produce anticorpi contro

l’antigene come se fosse di un patogeno, inizia a fare qualche IgM, poi sempre di più, si ha

anche qualche IgG (pochi), ma si producono soprattutto cellule della memoria grazie ai linfociti

TH2.

Queste cellule della memoria saranno molto più efficaci sia da un punto di vista qualitativo,

quantitativo che temporale, a produrre immunoglobuline contro l’antigene, qualora questo si

ripresentasse la seconda. Le cellule della memoria producono prevalentemente IgG.

Alla prima sensibilizzazione si produrranno plasmacellule secernenti IgM e si produrranno le

cellule della memoria. Le IgM non sono in grado di attraversare la placenta ma le uniche

immunoglobuline in grado di farlo sono le IgG, pertanto, se anche questa sensibilizzazione

fosse avvenuta a metà della gravidanza, le IgM formatesi non sono in grado di arrivare nel

circolo fetale ma ci sono le cellule della memoria, per cui il problema che si potrebbe porre

alla seconda gravidanza è che se la madre è ancora Rh negativo e il feto ancora Rh positivo, la

madre ha già cellule della memoria pronte. Esse sono in grado di rispondere a quantità

antigeniche più basse.

Se nella seconda gravidanza abbiamo una condizione analoga alla prima gravidanza, si ha una

piccola commistione di sangue fetale con quello della madre, in questo caso non saremo più

nella fase di sensibilizzazione bensì nella fase scatenante. Infatti, le cellule della memoria

diventano plasmacellule molto presto e risponderanno producendo grandi quantità di IgG,

queste sono in grado di attraversare la placenta, arrivano nella circolazione fetale e provocano

emolisi dei globuli rossi del feto. Questa emolisi si prolunga dopo la nascita causando gravi

danni: questa distruzione massiva di globuli rossi fa sì che siano chiamati dal midollo elementi

più giovani per ripristinare quelli deceduti, ma il midollo non ce la fa a produrre adeguate

quantità di eritrociti maturi da immettere nel circolo, quindi, troviamo nel circolo forme

immature chiamate eritroblasti e da qui il nome della patologia eritroblastosi.

Quando c’è anche incompatibilità AB0, oltre a quella Rh, il rischio la

sensibilizzazione è molto diminuito

Il feto e il neonato incorrono:

In una condizione di ipossia perché mancano i recettori per l’ossigeno;

 Di insufficienza cardiaca a causa di un aumento del carico cardiaco di tipo

 compensatorio;

Iper-bilirubinemia e ittero: si accumula la bilirubina che deriva dalla degradazione

 dell’eme, la bilirubina è tossica oltre un certo livello, va a determinare l