4. Immunoematologia

Immunoematologia

Obiettivi e compiti

Valutare Ag eritrocitari (antigeni) eritrocitari e Atc (anticorpi) nel sangue. Puntare l’attenzione sugli eritrociti perché la trasfusione di sangue di gran lunga più battuta è quella di eritrociti concentrati. Tra le varie emo-componenti che si possono trasfondere, gli eritrociti sono quelli più utilizzati.

Identificare il sangue compatibile per la trasfusione: antigeni eritrocitari e anticorpi presenti nel sangue. Prevenire la produzione di anticorpi. Una serie di indagini per evitare un'ipersensibilità di tipo II. Obiettivi per prevenire il verificarsi di reazioni trasfusionali, eritroblastosi fetale MEN e malattia emolitica autoimmune MEA.

Gruppi sanguigni

I gruppi sanguigni sono delle classi che vengono organizzate sulla base di antigeni gruppo-ematici presenti sugli eritrociti, codificati da alleli presenti in un singolo locus (sistema AB0) o su loci strettamente correlati, come succede nel gruppo Rh.

Se questi eritrociti con determinati antigeni vengono trasferiti nel circolo di un paziente (con trasfusioni incompatibili o in gravidanza) le cui emazie ne sono prive, si ha produzione di anticorpi acquisiti di memoria IgG come se fosse presente un batterio. Nella prima fase sono IgM, ma nella seconda (quella prevalente) saranno IgG.

Una grande eccezione a questa regola è il sistema AB0, per il quale ci sono già nel sangue anticorpi preformati naturali che compaiono a 4-5 mesi di vita e sono prevalentemente IgM (ma anche IgG). È un'eccezione perché non c’è bisogno di un contatto preliminare che presupponga la formazione di cellule della memoria che entrano in gioco dal secondo contatto in poi.

Sistema AB0

• Scoperto nel 1901, il primo ad essere individuato, poi sono stati individuati un’altra serie di sistemi gruppo-ematici.
• Gli antigeni gruppo-ematici AB0 sono glicolipidi e la specificità antigenica (epitopo) è data dallo specifico zucchero.
• I gruppi sanguigni li ereditiamo dai genitori, in particolare ereditiamo specifiche glicosil-trasferasi, dal momento che non si possono ereditare lipidi o zuccheri ma solo proteine.

La struttura di base prende il nome di sostanza H ed è costituita dall'L-fucosio (monosaccaride) e dal precursore glicolipide. Questa associazione dell'L-fucosio si verifica grazie alla fucosil-trasferasi.

• Se si eredita dai genitori l'N-acetil-galattosamil trasferasi, che aggiunge l'N-acetil-galattosammina alla sostanza H si ha l'antigene A.
• Se si eredita la galattosil-trasferasi, si coniuga il D-galattosio alla sostanza H e si ha l'antigene B.

L'epitopo è uno specifico zucchero. Le tre varianti alleliche che codificano per le glicosil trasferasi si trovano sul cromosoma 9. Le prime 2 varianti codificano rispettivamente per galattosamil-trasferasi e galattosil trasferasi, mentre la terza variante allelica è detta gene amorfo che non codifica per nessuna trasferasi ed dà origine all'antigene 0. A e B sono codominanti (quindi può essere presente il gruppo AB), 0 è recessivo.

• Al fenotipo A corrispondono 2 possibili genotipi: A0 e A;
• Al fenotipo B corrispondono 2 possibili genotipi: B0 e B;
• Al fenotipo AB corrisponde il genotipo AB;
• Al fenotipo 0 corrisponde 1 genotipo: 00;

Nel plasma sono presenti gli anticorpi speculari:

• Nel gruppo AB non ci sono anticorpi contro gli antigeni;
• Nel gruppo A ci sono anticorpi anti-B;
• Nel gruppo B ci sono anticorpi anti-A;
• Nel gruppo 0 ci sono anticorpi anti-A e anti-B.

Si tratta sia di IgG che di IgM ma prevalgono di gran lunga le IgM. Sono anticorpi naturali. Non si ha bisogno di sensibilizzare perché sono anticorpi naturali, già presenti dai primi mesi di vita. Quindi in questo senso la risposta trasfusionale è un’eccezione perché non c’è la fase di sensibilizzazione. Se per errore umano si sbagliasse trasfusione, poiché non c'è la fase di sensibilizzazione, i sintomi clinici gravissimi si hanno dopo pochi minuti dall’infusione e altrettanto velocemente dovremmo interrompere la trasfusione sostituendola con una fisiologica, altrimenti sarebbe letale per l'individuo.

Fenotipo Bombay: appartiene a soggetti con condizione di omozigosi recessiva per l'enzima fucosil-trasferasi; non riescono a mettere l'L-fucosio sul precursore monosaccaridico. Questi individui non hanno la sostanza H e quindi non possono mettere né l’antigene A, né quello B perché manca il primo zucchero fondamentale. Poiché non hanno né antigene A, né B, possono essere confusi con fenotipi 0, ma hanno anticorpi anti-A, anti-B e anti-H (anti-fucosio). Essendo perciò individui OH, possono ricevere solo sangue OH.

Sistema RH

Il sistema RH (il cui acronimo sta per Rhesus), è stato trovato per la prima volta nella scimmia Macacus Rhesus. A differenza degli antigeni del sistema AB0 che sono glucidi legati a lipidi di membrana, gli antigeni del sistema RH sono proteine e saranno fondamentali nella comprensione della malattia emolitica del neonato.

Inoltre, sempre a differenza del sistema AB0 dove le tre varianti alleliche sono collocate in un unico locus sul cromosoma 9, nel caso del sistema RH i tre loci genici sono strettamente associati sul cromosoma 1. Quindi, ci sono 5 possibili antigeni, che possono essere espressi nell’ambito di questo gruppo ematico:

• Antigene D (L’ grande, perché la variante d piccola è amorfa);
• C c;
• E e.

Questi alleli, analogamente a quello che succede per esempio nell'MHC, vengono ereditati in un unico aplotipo, blocco, in un pacchetto unico come un unico complesso genico. Quello che essenzialmente, però, interessa ad un ematologo che si accinge a verificare le condizioni di compatibilità per la trasfusione, non è il genotipo, bensì il fenotipo. Bisogna ricordare che il genotipo molto spesso è usato sia per il gruppo AB0 che per il gruppo RH per risalire per esempio alla paternità. Questi geni insieme ad altri geni sono utilizzati per l’individuazione del genotipo. Ci sono 5 possibili antigeni che potremmo andare a ricercare nei globuli rossi prima di una trasfusione.

In realtà, quello che si va a ricercare nell’ambito del sistema ematico è l’antigene D, perché in quanto stimola la produzione di anticorpi specifici antiproteina D è il più immunogeno. Nel 60% oppure 80% dei casi la risposta è totale o assoluta. Quando c’è questa risposta anticorpale? C’è quando l’anti...