Urologia

UROLOGIA Urologia

INTRODUZIONE e IVU

Urologia: tutto ciò che è inerente all’apparato urinario → pato chirurgiche del rene + pato

mediche e chirurgiche dell'apparato urinario e organi genitali maschili. Unico specialista per

vie urinarie e apparato genitale maschile.

Sintomatologia urologica

Disturbi minzionali

- nicturia o pollachiuria notturna: aumento frequenza diuresi notturna;

- stranguria: bruciore durante la minzione;

- disuria: difficoltà nella minzione → donna: stenosi / uomo: ostacolo a livello

prostatico - stenosi uretra - ipocontrattilità vescicale.

- ematuria: presenza di sangue nelle urine (macro o micro); sia segno (rilevata dal

medico) che sintomo (riferita dal pz); cause sia benigne che maligne → 25-30%

tumore; se unico sintomo = ematuria isolata; altre cause: cistiti, traumi, calcoli, tumori

vescicali o renali. Prova dei 3 bicchieri: urina in 3 bicchieri diversi durante unico atto

minzionale:

a. sangue in TUTTI i bicchieri: origine in qualsiasi tratto dell’apparato urinario

→ ematuria totale.

b. ematuria iniziale: lesione a carico dell’uretra prostatica

c. ematuria terminale (o totale con rinforzo terminale): lesioni a carico del collo

vescicale, perché questo si contrae alla fine della minzione >> cause: IPB, Ca

prostatico invasivo, prostatite cronica litiasica, flogosi e neoplasie uretra

posteriore.

Possono anche essere presenti dei coaguli, di forma diversa: allungati se sono di

origine alta, tondi se di origine bassa.

Ci sono anche situazioni farmacologiche che possono mimare il colore scuro/rosso

(coloranti, farmaci) → pseudoematuria.

- uretrorragia: diversa dalla precedente → sgocciolamento di sangue indipendente

dalla minzione; cause: pato a valle dello sfintere uretrale esterno; se fosse a monte,

sarebbe solo con urina perchè manterrebbe la continenza → alterazioni genitali

esterni, tumori pene, rottura frenulo.

- emorragie dei genitali: rottura frenulo, condilomi, ulcere, sangue mestruale, pato

ginecologica;

- incontinenza: perdita involontaria di urine

a. da sforzo: dovuta a difetto sfinteriale > non riesce a generare pressione

sufficiente per controbilanciare la P addominale (che aumenta sotto sforzo).

b. da urgenza: dovuta a contrazione eccessiva ed irregolare della vescica > P

sovrasta la P di chiusura dello sfintere >> improvviso desiderio di minzione

senza il tempo di arrivare in bagno.

c. da rigurgito: pz maschio con ritenzione urinaria e vescica piena → vescica

iperdistesa + perdita forza contrattile = rigurgito urina in modo costante e

continuo (overflow incontinence) 1

- pollachiuria: aumento frequenza delle minzioni; nei maschi anziani spesso è dovuta a

ipertrofia prostatica (può causare anche poliuria).

- poliuria: diuresi > 2 L/24h → cause mediche che aumentano la produzione di urina

diurna o notturna (diabete); capacità vescicale = 350 - 400 mL → se la produzione

arriva a 4 L, il pz urina spesso anche se la vescica è normale.

- oliguria: diuresi < 500 mL/24h

- anuria: diuresi < 100 mL/24h oppure assenza totale di urina → a che punto è lo stop?

Bisogna valutare il volume della vescica:

a. anuria pre-renale: non arrivano liquidi al rene;

b. anuria renale: rene non fa quello che deve;

c. anuria post-renale: rene funziona ma c’è uno stop nella via escretrice → più

frequente a livello urologico = ipertrofia prostatica benigna.

DD con ritenzione acuta → in caso di anuria la vescica deve essere vuota.

- pneumaturia: presenza di aria nelle urine → comunicazione tra vescica e organi

adiacenti: ad esempio patologie neoplastiche > fistola tra sigma e vescica.

- chiluria: linfa nelle urine

- piuria: pus nelle urine (numerosi linfociti degenerati in ammassi al sedimento)

- fecaluria: feci nelle urine → fistola dovuta a neoplasia.

- ritenzione urinaria acuta: dolore al basso ventre con stimolo urinario MA senza

urinare; in questo caso come reperto all’EO si trova il globo vescicale → massa in

ipogastrio = vescica piena.

- attesa o esitazione: sintomo legato all’ostruzione.

Disturbi andrologici

- disfunzione erettile;

- eiaculazione precoce: più frequente disfunzione maschile;

- priapismo: erezione prolungata e dolorosa non correlata a desiderio sessuale → in

erezione il pene diventa un circuito chiuso: sangue non circola > arricchisce di CO2 e

si acidifica; se perdura, diventa dolorosa → ipossia crea necrosi del tessuto cavernoso

> fibrosi successiva; dopo un episodio del genere, difficilmente si può avere un

erezione quando si desidera.

- infertilità di coppia: fattore maschile nel 50% - fattore femminile nel ⅔ dei casi →

può essere anche di entrambi.

- tumore del testicolo: nodulo duro sul testicolo → molto importante l’autopalpazione

per diagnosi precoce.

- varicocele: patologia → “sacchetto di vermi” sopra i testicoli.

- emospermia: sangue nello sperma.

Dolore renale

- dolore continuo = lombalgia: per distensione della capsula renale

- lombalgia trafittiva in corso di minzione: post-operatorio di pz con reflusso

vescico-ureterale o pz con stent

- dolore sovrapubico = cistalgia → dolore ipogastrico + assenza di minzione;

aspecifico, può essere causato da prostatite, cistite, dolore pelvico e tumore vescica.

- parossistico > colica renale: dolore lancinante al fianco, basso ventre e testicoli →

origina dal fianco per poi irradiarsi verso il basso e genitali esterni; precisa evoluzione

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temporale: parte subdolamente > cresce in modo acuto > si risolve con il tempo (circa

mezz’ora). La colica renale è definita come sindrome → corollario di sintomi: dolore

- pollachiuria - sintomi neurovegetativi (nausea, vomito, brividi e febbre). Inoltre, la

colica può anche essere associata a pielonefrite. Dovuta ad attività iperperistaltica

della muscolatura pelvica

Anatomia apparato urinario

Localizzato nell’addome:

- livello retroperitoneale → reni e ureteri;

- livello sottoperitoneale → vescica e prostata.

A livello pelvico, l’anatomia maschile e femminile si differenziano molto; nei maschi è

presente una ghiandola in più, che produce buona parte del liquido seminale → prostata.

Nella donna inoltre, apparato riproduttore e urinario sono anatomicamente separati, e posti

l’uno dietro l’altro; nell’uomo si ha un unico canale = uretra → passa sia urina che sperma.

RENE: protetti dai muscoli retti dell’addome > vasi epigastrici > rapporti con altri organi:

- rene dx: polo superiore posteriore al fegato - polo inferiore in rapporto con flessura

epatica del colon - porzione dell’ilo renale dietro al duodeno.

- rene sx: polo superiore posteriore alla milza - medialmente in rapporto con coda del

pancreas.

L’accesso chirurgico usato è l’accesso retroperitoneoscopico → pz sul fianco, taglio

lombotomico (senza aprire il peritoneo).

VIE ESCRETRICI: sistema collettore dell’urina → calici, pelvi renale, uretere, vescica e

uretra.

Corticale produce urina > calici > pelvi > giunzione pielo-ureterale (tessuto muscolare: se si

restringe → difetto del giunto OGPU, spesso congenito) > ureteri la portano in vescica:

diversi tratti dell’uretere, passa davanti all’ileopsoas:

- lombare: 1 cm all’interno processi trasversi vertebre;

- iliaco: 1 cm sopra la biforcazione dei vasi iliaci comuni in interni ed esterni;

- pelvico: è il tratto che differisce tra uomo e donna → vicino ai vasi uterini > meati

ureterali > vescica.

!! Protesi sintetiche: stent → durano max 1 anno.

ORGANI PELVICI e APPARATO RIPRODUTTIVO

Uomo: prostata → organo dell’apparato genitale, ma se si ammala, dà sintomi minzionali.

Localizzato sotto la vescica: attraversata dall’uretra prostatica; dietro sono presenti i dotti

eiaculatori, formati da vescichette seminali + dotti deferenti → all’interno: sperma diluito

dalla prostata. Ogni tecnica di asportazione dell’adenoma prostatico comporta un rischio di

compromissione dell’eiaculazione. Se no, se c’è tumore = asportazione totale →

prostatectomia radicale, con agganciamento della vescica alle vie urinarie inferiori. Il volume,

la presenza di noduli e la dolenzia vengono valutate con l’esplorazione rettale.

Lateralmente alla prostata → nervi cavernosi: fanno rilassare arterie che portano il sangue e

muscoli che rivestono il corpo cavernoso. 3

L’erezione avviene grazie al riempimento di sangue a livello dei corpi cavernosi (cavità

spongiose, separate da setti); lacune riempite di sangue che arriva dalle arterie cavernose >

dilatazione e messa in tensione della tonaca albuginea > chiusura sistema drenaggio venoso:

sangue intrappolato = aspetto rigido.

Eiaculazione: durante il rapporto lo sfintere uretrale è chiuso in modo molto serrato > fase

emissiva: uretra prostatica piena di liquido seminale (secrezione di prostata, vescichette e

testicoli) > apertura improvvisa dello sfintere > svuotamento prostata e fase espulsiva.

Meccanismo della minzione: contrazione del muscolo detrusore della vescica +

rilasciamento dello sfintere esterno; a livello del collo della vescica (contrazione): fibre

ortosimpatiche mantengono il tono. Se lo sfintere esterno non si rilassa > contrazione insieme

alla vescica → dissinergia: pato neurologica > aumento P vescica → meccanismo

dell’antireflusso a rischio = reflusso vescico-ureterale (RVU), causato anche da

ingrandimento prostata e ostruzione: differenza

- dissinergia: evento acuto;

- ostruzione prostatica: cronica.

Fattori contrastanti infezioni uomini: lunghezza uretrale.

Fattori favorenti infezioni uomini: prostata ostruente → con l’invecchiamento aumenta di

dimensioni > ostruzione al flusso > residuo post-minzionale → facilita infezioni.

Donna: uretra e parete vescicale posteriore sono a contatto con la vagina → EO ginecologico

è sufficiente per evidenziare un tumore alla vescica. L’uretra è lunga solo 2-3 cm → molto

più facile l’insorgenza di una patologia infettiva: più facilmente i batteri risalgono in vescica.

Fattori favorenti infezioni donne:

- attività sessuale, perché la spinta del pene = vis a tergo → movimento batterio >

verso vescica; era frequente la Honeymoon cystitis. I batteri provengono dai genitali

esterni femminili, non dal partner.

- lunghezza uretra;

- ciclo mestruale: perdita di sangue ricco di nutrienti facilita l’insorgenza di infezioni.

Fattori contrastanti infezioni donne:

- svuotamento vescicale → espulsione all’esterno dei batteri: il flusso agisce come una

cascata che si oppone alla risalita batterica. Per questo nelle cistiti delle donne si

consiglia di bere molta acqua per stimolare la diuresi, a patto che lo svuotamento

avvenga in modo completo. Altrimenti, il residuo costituisce un ambiente favorevole

alle infezioni.

- epitelio vescicale: ricoperto da strato di glicosamminoglicani → rendono difficile

l’attecchimento batterico; ci sono anche integratori per proteggere la vescica >

favoriscono formazione di film polisaccaridico → mirtillo rosso/mannitolo: saturano i

recettori batterici e impediscono di attaccarsi all’epitelio.

Quadro clinico cistite: diverso

- uomo: batterio fino all’uretra prostatica > qui ci sono dotti eiaculatori + tanti dotti

piccoli dalla prostata → muscolatura liscia, possono essere percorsi al contrario dai

batteri; non c’è mai cistite isolata: se batteri sono in vescica, sono già passati dalla

prostata = cistite e prostatite. Nella prostata i batteri stanno da dio → caldo, con

nutrienti >> secrezione di citochine pirogene = febbre e stato di prostrazione. 4

- donna: non c’è febbre → vescica ha parete muscolare: batteri non arrivano

nell’interstizio > non entrano in contatto con cellule che secernono citochine

pirogene. Le donne solitamente svuotano bene la vescica > infezione autolimitante.

Vescica

La vescica è una sorta di serbatoio, e presenta due sfinteri:

- esterno: muscolo striato e volontario;

- interno: muscolo liscio e involontario.

La vescica si presenta in due fasi: riempimento e svuotamento. La prima fase avviene a

bassa P, con sfintere esterno ed interno chiusi. Quando arriva lo stimolo della minzione >

cambia la trasmissione nervosa → sfintere esterno si rilassa volontariamente, mentre quello

interno si rilassa grazie al parasimpatico > rilascio acetilcolina > contrazione muscolo

detrusore.

La vescica è quindi sotto il controllo del sistema autonomo, ma risponde anche agli stimoli

del SNC.

Se la vescica non funziona, può accadere il contrario: possono partire delle contrazioni

muscolari (non inibite) → vescica instabile o vescica iperattiva.

Se invece l’instabilità viene misurata come aumento di P → iperattività detrusoriale.

Sintomi della fase di riempimento: sintomi provocati dall’incapacità della vescica di

distendersi → sintomi irritativi:

- pollachiuria;

- urgenza;

- incontinenza da urgenza;

- tenesmo vescicale: stimolo della minzione anche se poi la vescica è vuota → non si

riesce a urinare.

Quello che fa perdere la stabilità alla vescica può essere: infezioni, stress prolungato

(adenoma prostatico), malattie neurologiche (Parkinson, sezioni del midollo), neoplasie.

Sintomi della fase di svuotamento: sono sintomi ostruttivi

- mitto ipovalido;

- disuria;

- mitto frazionato;

- minzione in più tempi;

Esame obiettivo urologico

Manovre utilizzate per la valutazione urologica:

- manovra di Guyon: pz supino, mano a piatto sotto la 12° costa >> ballottamento

renale per evocare dolore: positivo se c’è dolore, ed è causato da calcolo → provoca

iperdistensione della capsula renale (molto innervato)

- punti ureterali: servono per identificare un calcolo a livello dell’uretere, spesso a

livello di 3 restringimenti → giunzione tra pelvi renale-uretere, incrocio dell’uretere

con vasi iliaci e punto in cui entra in vescica.

- palpazione sovrapubica: per ritenzione urinaria o cistalgia;

- palpazione tubercoli pubici: se dolorabili > pubalgia

- valutazione dell’ernia: digitopressione inguinale per vedere presenza di protrusione;

- manovra di Giordano: colpetti a livello della loggia renale per evocare dolore.

- schiacciamento dei muscoli lombari: utile per dirimere lombalgia. 5

Ispezione e palpazione dei genitali esterni → evidenziare eventuali ernie, tumori o

accumulo di liquido nella tonaca vaginale del testicolo (idrocele). L’unico modo per fare DD

è attraverso l’eo:

- idrocele: con una torcia si osserva il liquido che si trans-illumina;

- se massa oppure liquido ematico: non si vede nulla.

Eo prosegue con valutazione di:

- corretta disposizione del meato uretrale:

- se è inferiore al punto fisiologico > ipospadia;

- se è superiore al punto fisiologico > epispadia;

- può anche essere stenotico.

- frenulo: può rompersi e guarire con reazione fibrotica; si può intervenire

chirurgicamente per allungarlo.

- presenza di noduli penieni: malattia nodulare di origine non chiara → malattia di La

Peyronie.

- testicoli: presenza, disposizione, consistenza + palpazione epididimo.

- placche di indurimento della tonaca albuginea

- valutazione scrotale

Infezioni delle vie urinarie (IVU)

Le infezioni delle vie urinarie si possono presentare in diverse forme: cistite semplice,

prostatite, infezioni renali, epididimite,...

Alcune di queste sono facilmente diagnosticabili ed evidenti, altre meno, poiché si

manifestano in maniera subdola. Un esempio è il pz con la febbre elevata (settica) → subito

pensare che potrebbe essere una IVU; questa può essere dovuta ad una pielonefrite, che può

evolvere e formare ascesso renale → intervento d’urgenza: nefrectomia, con perdita del rene;

altrimenti sepsi > shock e morte.

Eziologia: i batteri possono raggiungere le vie urinarie attraverso

- via canalicolare ascendente → 95% dei casi;

- altre vie: linfatica, ematica, contiguità..

Fattori predisponenti: anatomiche, fisiologiche e parafisiologiche

- generali: diabete - stato defedato - immunocompromissione

- locali: ostruzioni, alterazioni svuotamento, calcoli, neoplasie, cateteri,

strumentazioni;

- minor frequenza minzionale;

- residuo post-minzionale.

Fattori protettivi: normale svuotamento completo della vescica → azione di lavaggio delle

vie urinarie + elimina fisicamente i batteri; dove c’è flusso = non ci sono batteri.

Diagnosi: cut off batteriuria = 100.000 UFC/ml + associata a sintomi; eo con manovre ed

esplorazione rettale.

- stick urinario

- anamnesi ed EO

- campione di urina

- ecografia 6

- TC: senza mdc per eventuali calcoli o con sintomi severi; con mdc se i calcoli non

sono evidenti

Incidenza:

- fino ai 55 anni colpisce prevalentemente il sesso femminile (20-35% delle donne nella

loro vita);

- maschi: incidenza aumenta con la comparsa della patologia prostatica ostruttiva.

Quadro clinico:

- Febbre settica: febbre elevata, con improvvisa insorgenza, brivido e forte malessere

generale → sempre pensare a un’origine urologica. NON deve mai essere

sottovalutata. Basta fare un dipstick su urine o inviare il campione per urinocoltura →

urosepsi: piccolo calcolo o colica senza alcuna via di drenaggio che evolve in febbre

settica e scompenso dei parametri vitali.

- dolore al fianco → pielonefrite;

- testicolo tumefatto + febbre → orchiepididimite;

- disuria e dolore sovrapubico → prostatite.

Vie urinarie alte: patologie che possono esordire con febbre elevata

- Pielonefrite acuta: infezione batterica che coinvolge il parenchima renale.

eziologia: causata dagli stessi germi della cistite batterica: E. coli, proteus mirabilis,

pseudomonas;

sintomi: febbre elevata con brivido, dolore lombare omolaterale al rene colpito (per

gonfiore rene e distensione capsula), bruciori minzionali, nausea e vomito;

segni obiettivi: dolore alla palpazione renale, distensione addominale, blumberg +,

leucocituria e piuria.

diagnosi: ecografia (rene globoso e edema parenchimale), TC / UroTC per diagnosi

definitiva.

trattamento: somministrazione antibiotici; se però c’è un calcolo (pielonefrite con

calcolo ostruente), non basta: gli antibiotici non arrivano + manca il meccanismo di

autopulizia (flusso) → serve il drenaggio del rene, senza peggiorare ulteriormente la

situazione. Questo si fa andando a posizionare un sondino doppio j: sondino che

risale dalla vescica fino al rene, bypassando il calcolo. NON bisogna provare a

rimuovere il calcolo, perchè inserendo lo strumento si va ad aumentare la P nella via

escretrice > rischio riassorbimento di batteri da parte del rene > sepsi.

Evoluzione della pielonefrite: in due direzioni

1. distruzione locale >> ascesso renale;

2. debacle > sepsi >> shock settico e morte.

- pielonefrite cronica: se quella acuta non viene trattata, questa può condurre ad una

cronicizzazione → fibrosi del parenchima ed evoluzione in IRC. Spesso i pz sono

oligosintomatici.

- pionefrosi: stasi renale + accumulo di urina infetta.

- ascesso renale: possono essere presenti dei micro-ascessi che si fondono insieme a

causa di una condizione di debilitazione del pz/diabete - oppure - la causa più

frequente di ascesso cortico-midollare è l’E. coli in presenza di reflusso

vescico-ureterale.

Conseguenza di pielonefrite che evolve in raccolta purulenta. 7

Diagnosi: ecografia > raccolta liquida, solitamente capsulata; TC: fistola

nefro-cutanea in pz con calcolosi a stampo che ha sviluppato un ascesso drenatosi

spontaneamente.

Trattamento: antibiotici, in rari casi drenaggio.

- ascesso perirenale/perinefrico: intorno al rene, può estendersi lungo le vie di

diffusione anatomiche (psoas) o formare fistole verso la cute.

- idronefrosi: dilatazione delle vie urinarie superiori; se anche l’uretere è dilatato si ha

idro-ureteronefrosi.

Vie urinarie inferiori

- prostatite batterica acuta: infezione tipicamente ascendente provocata

principalmente da E. Coli e Pseudomonas.

difficilmente causa morte, però i pz stanno molto male a causa del coinvolgimento

sistemico; principalmente causata da E. coli e pseudomonas; se non trattata può

evolvere nell’ascesso prostatico. Frequentemente però evolve in prostatite cronica,

perché viene trascurata → non è sufficiente antibiotico come se fosse cistite (monuril

per 5 gg).

- ascesso prostatico;

- epididimite acuta: si riconosce perché si vede all’eo senza bisogno di TC; se la

flogosi si diffonde al testicolo si tratta di orchiepididimite (in casi ancora più gravi:

ascesso). L’epididimite va messa in DD con torsione testicolare → pato molto

urgente: testicolo ruotato su se stesso > chiusura del funicolo spermatico > ischemia

del testicolo: molto dolorosa. L’epididimite invece è una patologia progressiva, ed è

solo l’epididimo ad essere ingrandito e dolente. Presenta anche i sintomi

dell’infezione, con febbre + triade di sintomi minzionali: pollachiuria, urgenza e

stranguria. La conferma di DD si fa solo con con esplorazione chirurgica: anche

l’ecodoppler non ha valenza assoluta → possono vedersi degli spike di flusso, ma

magari sono chiuse solo le vene per una torsione di soli 180°.

- ascesso testicolare: flogosi acuta, batterica → scroto flemmonoso, dolente, con

compromissione dello stato generale ed iperpiressia.

Diagnosi: ecografia (gold standard) + TC e RM

- ascesso prostatico: deve sempre essere drenato

- orchite parotitica.

NB: non è corretto parlare di prostatite nell’uomo, ma di cistoprostatite: più complessa e con

terapia antibiotica di almeno 10 gg.

In caso di febbre di origine incerta bisogna sempre considerare un’origine urologica.

Terapia: urocoltura è fondamentale per impostare la terapia adeguata (soprattutto in caso di

infezione che non guarisce e infezioni ricorrenti), e nel frattempo si fa antibiotico empirico

→ mentre si aspetta l’antibiogramma. Occhio alle resistenze! La durata della terapia in base

alla patologia:

- cistite semplice: single shot + tanta acqua;

- prostatite acuta: 15 gg

- prostatite