Scienze mediche specialistiche 1

QUINDI…

1. Attivazione cronica delle cellule di Kupffer che ricevono lipopolisaccaridi

e acidi grassi

2. Attivazione e proliferazione delle cellule stellate con deposizione di

collagene

3. Infiltrazione linfocitaria (per aumento infiammazione/mediatori flogosi)

4. Lume con aumentata resistenza al flusso ematico (per fibrosi progressiva)

5. Apoptosi /fibrosi epatocitario e spazio periepatocitario 107

Rischio di morte per epatopatia

Il rischio di morte per cause epatiche (cirrosi, carcinoma) è significativamente

più elevato in diabetici vs popolazione non diabetica

+ diabete associato anche a morte per patologie renali, digestive e NEFLD

NEFLD: non solo epatica ma sistemica

- Nei diabetici di tipo II con NAFLD è stata documentata un’associazione

significativa con un’aumentata prevalenza di malattia cardiovascolare sia

preclinica sia

(disfunzione endoteliale e aumentato ispessimento medio-intimale carotideo)

clinicamente manifesta -> se hai la FALD hai un aumento del rischio CV

- Aumenta lo spessore del ventricolo di sx -> l’ipertrofia espone il muscolo

cardiaco a maggior lavoro

- Aumenta il rischio di valvulopatia aortica

- Aumenta il rischio di alterazioni funzionali della valvola aortica

- Maggior rischio di disfunzione diastolica -> uno dei primi marcatori di

insufficienza cardiaca, all’aumentare della gravità della NAFLD aumenta la

disfunzione

- Porta più facilmente a cardiomiopatia diabetica -> malattia del miocardio

in pazienti con diabete non riferibile direttamente ad ipertensione,

malattia coronarica e altra cardiopatia nota ma relativa a disfunzione

metabolica => cuore

(< uso glucosio e > uso di acidi grassi che aumentano la lipotossicità)

diventa fibrotico

- Aumento malattia renale cornica per aumento delle molecole

infiammatorie

- Steatosi cardiaca -> cuore si riveste di grasso e si quadruplica in peso

- All’aumentare dei trigliceridi si riduce progressivamente sia la funzione

diastolica che l’efficacia contrattile

- Aumenta il rischio di fibrillazione atriale

- Aumento significativo di retinopatia proliferante

- Si associa anche ad un aumentata prevalenza per la malattia renale

cronica sia nella popolazione diabetica che non

Associazione con aterosclerosi -> forte associazione con alterazioni

- carotidee, si valuta il doppler delle carotidi per lo spessore dell’intimale (per

ogni aumento di 0.1 mm dello spessore medio-intimale carotideo aumenta in modo

significativo il rischio di infarto miocardico e di stroke)

Trattamento

Dieta adeguata ipolipidica con attenzione più qualitativa che quantitativa,

perdita di peso (no cibi raffinati, bevande zuccherate dieta mediterranea) ed

attività fisica sono il gold standard

Non c’è necessità di aggiungere un probiotico perchè seguendo la dieta

migliora la flora

+ farmaci: 108

- Metformina -> migliora l’insulino-resistenza ma non ha efficacia provata

su NAFLD

- Tiazolidinedioni -> migliorano l’insulino-resistenza e di poco la NAFLD

- Analoghi del GLP-1 -> possono migliorare la patologia regolando il

(Liraglutide)

metabolismo del glucosio, la produzione di insulina, il centro di regolazione

della fame ed interferisce anche con la sintesi degli acidi grassi + riduce il

grasso miocardico e migliora l’elasticità del fegato

- Glicosurici -> lavorano a livello del rene aumentando l’escrezione di

glucosio; riducono l’aterosclerosi, la pressione e la steatosi riducendo la

glicemia e quindi l’iperproduzione di acidi grassi liberi e di infiammazione

- Inibitori del SGLT2 -> riducono la produzione di acidi grassi liberi, riduce lo

stress ox, diminuiscono la glicemia

- Vit E -> andrebbe essere usata in alti dose ma questi dosaggi possono

essere tossici SCOMPENSO CARDIACO E DIABETE

Si manifesta quando il cuore non è più in grado di pompare sangue in

quantità adeguata ad assicurare un apporto adeguato di ossigeno ai tessuti

È causato da una alterazione strutturale e/o funzionale della funzione

cardiaca e determina:

- ridotta gettata cardiaca

- instaurarsi di pressioni elevate all’interno delle camere cardiache a

riposo o sotto sforzo

Nell'insufficienza cardiaca, il cuore non può fornire ai tessuti una quota di

à

sangue adeguata alle richieste metaboliche con aumento delle pressioni

venose sistemiche o polmonari. Questa condizione può derivare da anomalie

della funzione sistolica o diastolica o da entrambe

Epidemiologia -> è responsabile di un’alta mortalità: 250.000 decessi all’anno

negli USA e 300.000 in Europa. La prevalenza globale viene stimata intorno al

1-3% della popolazione e aumenta con l’età: nei soggetti ultrasettantenni

risulta essere di circa il 7,5%, e negli ultraottantenni arriva al 10%

Perché aumenta con l’età

Nell’anziano avvengono cambiamenti strutturali e funzionali del sistema

cardiovascolare che portano a deficit di grado più o meno variabile della

funzione contrattile (inotropismo) e della frequenza (cronotropismo):

- Minore risposta allo stimolo beta-adrenergico -> adrenalina e

noradrenalina hanno effetto ionotropo positivo

- Ipertrofia dei miociti -> porta ad alterazione della funzione

- Aumento di deposizione interstiziale di collagene -> aumento della

fibrosità del tessuto

- Deposizione di amiloide -> diminuzione della forza contrattile 109

- Riduzione del metabolismo del calcio -> Ca consente adeguata funzione

contrattile di actina e miosina

- Alterazione della produzione di energia per i mitocondri

- Alterato tono vascolare -> micro-vasi rispondono di meno

- Alterazione dell’elastina -> consentirebbe una performance contrattile a

livello della situazione vascolare

- Alterazione in toto della vasodilatazione

Mortalità

La mortalità da scompenso cardiaco è alta: il 20% dei pazienti muore entro il

primo anno dopo la diagnosi ed il 50% muore entro 5 anni

Eziologia

Le cause di scompenso sono:

- Ipertensione Arteriosa -> determina ipertrofia dei cardiomiociti e quindi

aumento della dimensione delle camere cardiache

- Cardiopatia Ischemica -> placca che determina un infarto a valle e

quindi una morte parziale dle cuore

- Cardiomiopatia Dilatativa (post ischemica e non) -> dopo l’infarto il

cuore va incontro a dilatazione

- Valvulopatie

- Disturbi Del Ritmo (fibrillazione atriale) -> camere cardiache,

soprattutto atrio di sx, non ha ritmi di riempimento e svuotamento

adeguati quindi il sangue non scarica correttamente nel ventricolo di sx

ed aumenta la pressione nell’atrio sx

- Pericardite

- Miocardite

- Cardiopatie Congenite (Pfo)

- Malattia Renale Cronica

- Obesità

- Diabete

Manifestazioni

Le manifestazioni cliniche dello scompenso cardiaco

sono

- dispnea (a riposo, notturna o durante sforzo) ->

si accumulano liquidi negli alveoli

- ortopnea -> da sdraiati manca il fiato 110

- edemi degli arti inferiori e astenia -> la

congestione del circolo polmonare e venoso

determina un ristagno ed una ridotta tolleranza

all’esercizio

- ridotta tolleranza all'esercizio

IN ACUTO edema polmonare

Classificazione dello scompenso (NYHA – New York Heart Association)

Tipologie di patologia

- Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (chiamata anche

scompenso cardiaco sistolico) -> predomina la disfunzione sistolica

ventricolare sinistra quindi il ventricolo sinistro si contrae in modo

insufficiente e si svuota in modo inadeguato, portando a:

aumento del volume e della pressione diastolica

o frazione di eiezione diminuita (≤ 40%)

o spesso secondaria a infarto del miocardio,

à

miocardite, cardiomiopatia dilatativa

- Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione

conservata -> compromesso il riempimento

ventricolare sinistro:

aumento della pressione telediastolica (di

o riempimento finale) del ventricolo sinistro a

riposo o durante lo sforzo con normale volume telediastolico del

ventricolo sinistro 111

Disfunzione diastolica

Molti protocolli consigliano di fare, alla diagnosi di diabete, un ECG per

valutare la funzionalità cardiaca

Che lo scompenso cardiaco ed il diabete siano correlati si sa dal 1979 -> 4

volte più frequente nel genere maschile diabetici e 8 volte maggiori per le

donne diabetiche rispetto alle sane

+ per ogni aumento di 1% di glicata aumenta del 12% il rischio di scompenso

++ 20% dei soggetti con scompenso muoiono entro un anno, soggetti con

scompenso diabetici hanno sopravvivenza minore

Triade cardiotossica

Alla base dello scompenso, nel diabetico concorre ad alimentare e mantenere

lo scompenso. Comprende:

Ipertensione arteriosa -> riduzione di 10 mm di mercurio della P sistolica

1. è associata a -14% rischio di scompenso

Cardiopatia ischemica -> causa più comune dello scompenso, comune

2. sia in quello con frazione ridotta che in quella conservata

Cardiomiopatia diabetica -> soggetti con diabete e scompenso cardiaco

3. hanno un rischio di morte per cause cardiovascolari e di ricovero

superiore ai soggetti senza diabete e scompenso cardiaco 112

la presenza di diabete, a prescindere della frazione preservata o ridotta,

à

aumenta il rischio di mortalità rispetto ai soggetti non diabetici con eiezione

ridotta

Cardiomiopatia diabetica: non solo aterosclerosi

La cardiomiopatia diabetica è una malattia del miocardio non attribuibile a:

- ipertensione

- malattia coronarica

- altra cardiopatia nota

si ha: modificazione metabolismo cellula cardiaca -> acidi grassi come

o funzione prevalente di energia, si formano intermedi che

provocano aumento di infiammazione

aumento specie reattive ossigeno e lipotossicità (ceramidi)

o aumento proteine matrice extracellulare

o apoptosi cellule cardiache

o

= minore efficacia funzionale

ciò porta a disfunzione diastolica

à

Neuropatia diabetica

= danno a carico dei nervi periferici somatici e del sistema vegetativo:

Polineuropatia sensitivo-motoria simmetrica distale:

3. Diminuzione soglia stimoli tattili, termici e dolorifici

o Riduzione sensibilità pressione e vibrazione

o Deficit trofismo muscolare

o Formicolii, parestesie, dolore a puntura di spillo

o

Neuropatia vegetativa/autonomica:

4. Ischemia silente -> non ci si rende conto dell’infarto per la morte dei

o nervi, non si sente dolore

Inavvertenze ipoglicemia

o Anomalie sudorazione

o Tachicardia a riposo

o Intolleranza all’esercizio

o Ipotensione ortostatica -> diagnosticata quando si registra una

o caduta della pressione arteriosa