Mediastino

VI

dal fondo gastrico) va verso l’esofago, verso il diaframma, verso la milza, verso il colon trasverso, verso la matassa

intestinale, giù fino al pube, e risale adagiandosi infine sul mesocolon trasverso. Netter quarta edizione tavola 323

Comportamento del foglietto posteriore del piccolo omento il foglietto posteriore riveste tutta la

Netter IV tavola 265

faccia posteriore dello stomaco, infatti dal punto di vista microscopico c’è sempre una sierosa a livello gastrico, ma

non la faccia posteriore dell’esofago addominale. Quando ha rivestito tutta la faccia posteriore dello stomaco fino a

livello della grande curvatura, va verso l’ilo della milza costituendo il foglietto posteriore del legamento gastrolienale.

La loggia lienale risulta così costituita dalla porzione orizzontale della grande curvatura, sono infatti questi due

foglietti anteriore e posteriore che la costituiranno. Poi dalla porzione orizzontale della grande curvatura va verso il

colon trasverso che sta in basso a formare il foglietto posteriore del legamento gastrocolico, con riflessione sul

mesocolon trasverso che è sempre presente. Anteriormente quindi c’è una triplice sovrapposizione dei foglietti: c’è il

foglietto anteriore del mesocolon trasverso, c’è quello che deriva dal foglietto anteriore del rivestimento gastrico e

quello che deriva dal foglietto posteriore del rivestimento gastrico, tutto anteriormente sul foglietto superiore del

mesocolon trasverso. Quindi la riflessione del foglietto posteriore è sul foglietto superiore del mesocolon trasverso,

cioè non scende in basso verso il pube, c’è solo il grembiule omentale a scendere.

In sintesi: il peritoneo proveniente dalla grande curvatura, dopo aver rivestito tutto lo stomaco anteriormente e

posteriormente, cioè sia il foglietto anteriore che il foglietto posteriore del piccolo omento dà luogo a tre diverse

dipendenze: Legamento gastrocolico che dalla grande curvatura si porta al colon trasverso, prescindendo dal

1.

mesocolon, perché il colon trasverso è già rivestito dal suo mesocolon Legamento gastrolienale con i due foglietti

2.

anteriore e posteriore verso l’ilo della milza, ad opera di questi due foglietti c’è il rivestimento della faccia viscerale

della milza e della faccia diaframmatica di essa, cioè la costituzione della loggia splenica o loggia lienale (quindi nel

caso di domanda ‘loggia splenica’ non si può prescindere dalla descrizione della loggia gastrica e del comportamento

del peritoneo a livello della faccia anteriore e posteriore dello stomaco, non è necessario rispondere parlando del

comportamento a partire dalla grande curvatura verso il colon trasverso, ma è necessario illustrare il

comportamento del peritoneo sulla faccia anteriore e posteriore dello stomaco perché il legamento gastrolienale da

cui la loggia lienale origina, deriva dalla loggia gastrica). La terza dipendenza peritoneale derivante dal rivestimento

anteriore e posteriore dello stomaco, e in particolar modo dalla grande curvatura, è il grembiule omentale, che

3.

non è sinonimo di grande omento. Il grembiule omentale è una dipendenza peritoneale, una duplicatura peritoneale,

che si trova dietro alla parete addominale anteriore, scende fino al pube e quindi si trova al davanti della matassa

intestinale, è una struttura molto mobile, diversamente dal legamento gastrocolico, perché aderisce e connette la

grande curvatura al colon trasverso, molto vascolarizzato dalle arterie gastroepiploica destra e sinistra, può essere

sollevato rendendo evidente la matassa intestinale sottostante. Un'altra definizione di grembiule omentale è che

esso è la piega peritoneale maggiore sospesa al davanti della grande curvatura dello stomaco, scende davanti alla

matassa intestinale fino al contorno della pelvi. E’ di solito sottile, ha un tessuto fibroelastico, contiene al suo interno

oltre alla vascolarizzazione data dalle gastroepiploiche destra e sinistra, una variabile quantità di tessuto adiposo, è

una difesa del peritoneo viscerale soprattutto per la matassa intestinale che è rivestita già da mesentere da un

proprio rivestimento. Il grembiule omentale può essere sollevato ma sollevandolo trascina con sé il colon trasverso,

perché è presente il legamento gastrocolico che dalla grande curvatura è andato in corrispondenza del colon

trasverso. Quindi sollevando il grembiule omentale si espone la il tenue mesenteriale ma si porta verso l’alto anche il

colon trasverso e una piccola parte all’estremo delle due flessure destra e sinistra.

Quindi il legamento gastrocolico, il legamento gastrolienale e il grembiule omentale, sono tutte e tre porzioni di

peritoneo che derivano dalla grande curvatura gastrica.

Il grande omento o grande epiploon è l’insieme di queste tre dipendenze: il legamento gastrocolico costituisce la

porzione inferosuperiore, il grembiule omentale che di esso è la porzione inferiore, il legamento gastrolienale è la

porzione laterale sinistra del grande omento o grande epiploon. Quindi il grembiule omentale è solo una parte del

grande omento. Una volta delimitate le tre logge, epatica gastrica e splenica, il peritoneo si dispone a costituire un

diverticolo nella cavità peritoneale che si chiama retrocavità degli epiploon o borsa omentale Netter terza edizione tavole

.

272, 273 e 331, Netter quarta edizione tavola 264, 265, 327

La retrocavità degli epiploon o borsa omentale è uno spazio, un diverticolo, o meglio un recesso del compartimento

sovramesocolico del peritoneo, disposta fra le tre logge: gastrica, epatica e splenica, in particolar modo localizzata

dietro lo stomaco, davanti al pancreas, al di sopra del colon trasverso e del relativo mesocolon trasverso. E’ un

recesso virtuale che si evidenzia ecograficamente solo quando è disteso da liquido, ossia quando la cavità

peritoneale è inondata non da quei 50 ml fisiologici, ma quando è inondata da liquido come accade nelle VII

insufficienze epatiche, in cui si verifica ascite, in cui il paziente mostra addome globoso molto molto pronunciato

anche se ha un fisico magro), oppure quando c’è un emoperitoneo una rottura di milza o fegato e le cavità

peritoneali si inondano di sangue, altrimenti è una cavità virtuale. C’è la possibilità di accedere alla retrocavità degli

epiploon attraverso un foro detto forame epiploico di Winslow (o forame omentale di Winslow) Netter IV tavole 264 e

, i cui rapporti sono anteriormente la pars tensa del piccolo omento con il relativo contenuto (peduncolo epatico),

267

posteriormente la vena cava, superiormente il lobo quadrato e il lobo caudato del fegato, inferiormente la prima

porzione del duodeno. La retrocavità degli epiploon presenta un vestibolo, un istmo nella parte ristretta, e poi la

retrocavità vera e propria. La retrocavità vera e propria altro non è se non i foglietti peritoneali che hanno

determinato la costituzione di parte delle tre logge. è situata dopo l’istmo, partendo

Limiti della retrocavità Netter terza edizione tavole 331 e 273, quarta edizione tavole 265, 323 e 327

anteriormente vi è il foglietto posteriore della pars flaccida del piccolo omento, poi foglietto posteriore che riveste la

faccia posteriore gastrica fino alla grande curvatura, poi il foglietto posteriore vero e proprio a livello della grande

curvatura (porzione verticale). Si riflette indietro e si porta a costituire il foglietto posteriore del legamento

gastrolienale, e a questo punto il peritoneo dall’ilo della milza si porta all’indietro e incontra il pancreas rivestendone

la faccia anteriore della coda, del corpo, della testa e lasciandolo quindi in posizione retroperitoneale, riveste anche

l’avventizia dell’aorta addominale e l’avventizia della vena cava, e si è tornati all’ingresso della retrocavità. La

retrocavità ha tre recessi o prolungamenti: Recesso superiore o paraesofageo

1. Netter terza edizione tavola 287, Netter

, si trova a destra della linea mediana, in particolare a destra del cardias e

quarta edizione tavola 265 e 266 ma meglio 277

della porzione addominale dell’esofago, Recesso inferiore o recesso omentale e si pone fra le pagine (lamina) del

2.

grembiule omentale Recesso laterale sinistro o lienale si trova fra il legamento gastrolienale e il

3.

pancreaticolienale.

Compartimento sottomesocolico spazio sottomesocolico

o i limiti sono il superiore il mesocolon trasverso, che

è infatti il limite inferiore dello spazio sovramesocolico, inferiormente la linea di riflessione del peritoneo parietale

inferiore sugli organi sottoperitoneali, ossia vescica e retto e utero nella femmina, retto e vescica nell’uomo, volendo

riassumere stretto superiore; anteriormente grande omento, posteriormente parete addominale posteriore,

lateralmente pareti laterali dell’addome, all’interno dei muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso. Netter

E’ possibile disegnarlo in questo

terza edizione tavola 349, Netter quarta edizione tavola 330, sezione trasversale a livello di L3-L4, e 323

modo: dietro un triangolo a rappresentare una vertebra, ai lati della vertebra il muscolo grande psoas e ai lati di essi

la vena cava a destra e l’aorta a sinistra, ai lati altri due cerchietti più grandi all’estrema destra e all’estrema sinistra

che sono a destra il colon ascendente a sinistra il colon discendente, e al centro un cerchio più piccolo che

rappresenta un’ansa intestinale).

Si è nella porzione sottoombelicale, quindi dietro ai muscoli retti c’è solo la fascia trasversalis e subito al di sotto il

peritoneo.

Comportamento del peritoneo nello spazio sottomesocolico (Netter III tavola 349, Netter IV tavola 330)

Partendo da dietro i muscoli retti dietro la linea alba, il peritoneo si dispone dietro alla fascia trasversalis che riveste

da sola il muscolo retto dell’addome, si porta lateralmente, sempre dietro la fascia trasversalis che ora riveste

inferiormente il muscolo trasverso dell’addome, poi si porta all’indietro fino a rivestire per i ¾ il colon ascendente,

che può essere posto fra gli organi interperitoneali mentre più in basso il cieco e l’appendice sono rivestiti

completamente da peritoneo. Dopo aver rivestito dall’indietro in avanti e poi di nuovo indietro i ¾ del colon

ascendente a destra, il peritoneo si dispone sulla parete addominale posteriore portandosi verso la linea mediana a

rivestire prima il muscolo grande psoas a destra e poi in avanti riveste l’avventizia della vena cava inferiore, e da

questo punto piega in modo retto e brusco in avanti proiettandosi all’interno della cavità viscerale e va a costituire

prima la pagina destra del mesentere poi riveste completamente