Lezione 3 Medicina fisica e riabilitativa

Cos'è l'artrosi?

È una patologia degenerativa a livello osteoarticolare. L'artrosi, o osteoartrosi, è un'affezione degenerativa di un'articolazione ad andamento progressivo, primariamente non infiammatoria, caratterizzata da alterazioni a carico della cartilagine e dalla formazione reattiva di tessuto osseo sia a livello subcondrale che dei margini articolari. Artrosi e artrite sono differenti sia per epatogenesi che per decorso; l'artrite è un'infiammazione a livello articolare ed il ripetersi di questa infiammazione predispone il paziente e anticipa l'artrosi.

Epidemiologia:

In Italia l'artrosi rappresenta da sola il 50% di tutte le malattie reumatiche nella popolazione tra i 15 e 79 anni. Le localizzazioni delle patologie reumatiche sono soprattutto a livello delle piccole articolazioni per poi passare ad un interessamento disto-prossimale, ovvero dalle ginocchia all'anca (femore). Se invece si va a visionare qual è...

La prevalenza della patologia artrosica non legata a interessamento reumatico, i valori cambiano notevolmente perché la principale articolazione interessata da questo processo degenerativo è l'articolazione del ginocchio, seguita dall'anca e poi dalle piccole articolazioni.

Il processo è inverso perché le articolazioni, specialmente quelle intermedie come il ginocchio, sono più soggette al sovraccarico funzionale, in quanto la regione lombare è quella sottoposta a maggiori pressioni; il carico maggiore spesso viene distribuito nella vertebra L3 fino ad arrivare a L5, infatti, in questo distretto (L5) si crea maggiormente un quadro di spondiloartrosi da sovraccarico.

Molti pazienti con marcate deformazioni artrosiche non lamentano sintomi (e viceversa). La prevalenza di artrosi aumenta con l'età: segni radiologici di artrosi sono presenti in oltre il 90% degli ultra-ottantenni.

Cartilagine articolare: composizione/fisiologia-2%:

condrociti (parte cellulare);-20-40%: matrice extracellulare, ovvero collagene di tipo 2 + proteoglicani;-60-80%: acqua.

Cartilagine articolare: funzione-assorbire gli stress causati dal carico meccanico: il movimento delle molecole d’acqua legate ai proteoglicani consente la distribuzione degli stress meccanici;-fornire una superficie di supporto levigata, in grado di permettere il movimento articolare con bassa resistenza.

Cartilagine articolare: patogenesiSe si viene a creare un sovraccarico, quindi una pressione eccessiva localizzata su una piccola superficie e costante nel tempo, la cartilagine va incontro ad un processo degenerativo. La cartilagine, così, si rovina e inizia e si instaura il processo dell’osteoartrosi, ovvero un disequilibrio tra le sostanze protettive verso il tessuto osseo e un movimento di tipo distruttivo. L’eccessiva pressione maldistribuita all’interno della superficie articolare provoca una riduzione della produzione di

glicosaminoglicani; riduzione dei legami tra proteoglicani e collagene; riduzione della resistenza della cartilagine; aumento del richiamo di acqua all'interno della matrice.

Fasi dell'osteoartrosi:

• stato di normalità della struttura cartilaginea, in cui c'è una corticale ossea soprattutto a livello articolare con protezione cartilaginea;
• la cartilagine sottoposta a dei traumi ripetuti o ad un insulto soppressorio prolungato nel tempo, comincia a lacerarsi in superfici, mantenendo però sempre il proprio spessore;
• se non si interviene nel giusto momento, il processo di degenerazione va avanti e aumenta la fessurazione ma soprattutto la cartilagine si indebolisce e perde spessore, si assottiglia;
• iniziano a crearsi delle zone di attrito per una scopertura dell'osso sottostante;
• se il processo va avanti, in alcuni punti c'è quasi completamente la scomparsa della cartilagine fino a delle lacerazioni dell'osso subcondrale; queste

Lacerazioni sono visibili all'esame radiografico. L'osso nel tentativo di aumentare la propria superficie articolare per distribuire meglio il peso, vengono a crearsi degli ossi che prendono il nome di osteofiti, i quali cercano di creare un meccanismo di compenso legato al sovraccarico funzionale, ma spesso l'osteofita va a deformare la superficie articolare cambiandone la forma e alterando la biomeccanica del movimento.

Artrosi: Caratteristiche generali

• Perdita focale di cartilagine articolare accompagnata da reazione ipertrofica dell'osso subcondralee del margine articolare
• Evidenza radiografica di restringimento dello spazio articolare, sclerosi subcondrale, formazioni di cisti e osteofiti marginali
• Frequentemente correlata all'età
• Coinvolgimento di mani, anche ginocchia, articolazioni interspinose del rachide
• Dolore articolare durante l'uso, rigidità delle articolazioni dopo un periodo di inattività, perdita

diabete;-malattie metaboliche;-traumi articolari;-attività lavorative o sportive che comportano sollecitazioni ripetute sulle articolazioni;-postura scorretta;-deformità congenite o acquisite delle articolazioni;-malattie reumatiche;-uso prolungato di farmaci cortisonici;-infezioni articolari;-malattie endocrine;-malattie vascolari.Per quanto riguarda la sintomatologia, il dolore è il sintomo principale dell'artrosi. Può essere localizzato all'articolazione interessata o irradiarsi ad altre zone del corpo. Il dolore può essere acuto o cronico, e può variare in intensità da lieve a grave. Altri sintomi comuni includono rigidità articolare, gonfiore, limitazione dei movimenti e crepitio articolare (scricchiolio).La diagnosi di artrosi si basa sull'anamnesi del paziente, sull'esame obiettivo e su eventuali esami diagnostici come radiografie, risonanza magnetica o analisi del liquido sinoviale. Il trattamento dell'artrosi può includere farmaci per il controllo del dolore e dell'infiammazione, terapia fisica, perdita di peso, modifiche dello stile di vita, supporti ortopedici e, in alcuni casi, interventi chirurgici come la sostituzione dell'articolazione.

meccanici;-traumi;-instabilità articolare;-attività professionali o sportive: es, attività pre-agonistiche e agonistiche, sottopongono asollecitazioni eccessive del muscolo;-malformazioni, malposizioni articolari.

Sintomi:-dolore durante l’attività;-rigidità dopo inattività (permane per meno di 30 minuti);-perdita di movimento;-senso di insicurezza e instabilità;-limitazione funzionale e handicap.

Segni:-punti dolenti alla pressione intorno al margine articolare;-edema duro del margine articolare;-scrosci e crepitii articolari;-modesta infiammazione;-movimenti limitati e dolenti;-rigidità articolare;-instabilità: evidente distruzione ossea e articolare.

CoxartorsiLa coxartrosi è una malattia infiammatoria cronica, che colpisce l'articolazione dell'anca ed ècaratterizzata dalla degenerazione (usura) progressiva e inesorabile della cartilagine articolare dellasuddetta articolazione.È

un’artropatia cronica a carattere evolutivo con regressione della cartilagine articolare e modificazione delle strutture ossee, della sinovia e della capsula; si divide in primaria e secondaria (malformazioni congenite; coxopatie infanzia-adolescenza; turbe statiche; reumoartropatie; sovraccarico funzionale). Comporta una riduzione dello spazio articolare; la perdita dello spazio della rima articolare fa sì che ogni volta che il paziente va ad attivare un movimento articolare, le superfici ossee stridono tra di loro tanto da creare delle zone di addensamento di difesa sulle superfici articolari.

Quadro clinico:

• dolore: soprattutto dolore coxofemorale, è un dolore irradiato che avverte nella zona inguinale; è un dolore sordo, insidioso, gravativo, continuo, con esacerbazioni periodiche, aumento del dolore verso sera e scomparsa durante la notte;
• rigidità mattutina di breve durata (<15 min), si accentua dopo un periodo di immobilizzazione;
• limitazione

funzionale alla flessione e alla rotazione;

-ridotto trofismo muscolare dei glutei e della coscia.

Dolore: localizzazione topografica

-posteriore: regione glutea;

-antero-mediale: zona del legamento inguinale fino al ginocchio;

-laterale: regione del grande trocantere fino al ginocchio.

Diagnosi differenziale:

La diagnosi differenziale è molto importante, in quanto permette di indirizzare correttamente il paziente al trattamento.

Test funzionali:

Test di Trendelemburg:

è la caduta dell'emibacino sano verso il basso quando il paziente poggia unilateralmente sull'artomalato; ciò avviene per insufficienza dei muscoli pelvitrocanterici in caso di patologie dell'anca.

Questa immagine riporta quello che si va ad osservare in un paziente con coxartrosi quando si ha un'insufficienza del medio-gluteo e si riconduce al concetto di "zuppia di fuga". La zuppia di fuga è il segno clinico che si osserva in dinamica; il test di Trendelemburg è

Il test funzionale del segnoclinico che si osserva in statica quando il paziente è in carico bipodalico e gli viene chiesto di sollevare un arto. Es. muscolo medio-gluteo. Un medio-gluteo quando si contrae funziona adeguatamente, mentre un medio-gluteo che non funziona nel giusto modo, comporta un'inclinazione del piano, ovvero uno slivellamento del bacino.

Test di Thomas: si effettua con il paziente in posizione supina forzando in flessione l'anca sana; si osserva che l'anca affetta segue il movimento del bacino e si flette. Si effettua specialmente in soggetti giovani in fase iniziale di coxartrosi. Il test valuta l'elasticità dell'ileopsoas (insieme di fasci muscolari che servono alla flessione della coscia e al sostegno del bacino) come flessore d'anca e del quadricipite femorale nella sua posizione bi-articolare come flessore d'anca ed estensione del ginocchio.

Se in questa posizione di riferimento il paziente ha un'adeguata

Lunghezza dell'ileopsoas e del rettoanteriore del quadricipite femorale, riuscirà ad assumere senza nessuno sforzo una posizione in cui la coscia va a aderire completamente al piano del lettino e la gamba scende penzolando dal piano del lettino perpendicolarmente, quindi, con una flessione di ginocchio di 90 gradi.

Questa immagine riflette un paziente in cui c'è un accorciamento/retrazione sia dell'ileopsoas e sia del retto anteriore del quadricipite femorale perché non riesce a far aderire adeguatamente la coscia sul piano del lettino e il ginocchio non scende perpendicolarmente al bordo del lettino, infatti, rimane in una posizione di semi-flessione.

Faber test: Con il paziente supino si porta la caviglia dell'arto interessato sul ginocchio controlaterale (flessione, abduzione ed extrarotazione); se la manovra evoca dolore il test è considerato positivo.

Decorso e prognosi:

• Stadio asintomatico;
• Stadio oligosintomatico;