Lettura ragionata dell'elettrocardiogramma

DERIVAZIONI UNIPOLARI

Le derivazioni unipolari dell’elettrocardiogramma calcolano invece

le variazioni di potenziale e le deflessioni risultanti dall’elettrodo

registrante e l’elettrodo indifferente di riferimento.

L’elettrodo indifferente di riferimento non è altro che il terminale

centrale di Wilson e cioè lo 0 che si ottiene addizionando le

deflessioni dei 3 elettrodi periferici, ed è proprio questo valore che

le derivazioni unipolari di Goldberger (aVR-aVL-aVF) e le

derivazioni toraciche di Wilson (V1-V2-V3-V4-V5-V6) utilizzano.

LETTURA SISTEMATICA DELL’ ECG

Per interpretare, refertare o leggere un ECG dovete seguire questo

schema mentale: tutti questi punti nell’ordine in cui sono al fine di non trascurare alcuna informazione.

Lettura sistematica:

1) analisi del ritmo

2) frequenza cardiaca

3) intervallo di P-R

4) durata del complesso QRS

5) asse elettrico del QRS

6) morfologia del QRS

7) analisi del tratto ST e dell’onda T

8) intervallo QT

1. ANALISI DEL RITMO

Per analizzare il ritmo dell’ECG che abbiamo davanti, è

necessario:

a. Analizzare la deflessione atriale, cioè quella che

onda P,

prima abbiamo chiamato che riflette la

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atrii.

depolarizzazione degli Occorre analizzare la morfologia e valutare se rispetta determinate

caratteristiche come l’orientamento nello spazio: la depolarizzazione dell’atrio va in avanti, in basso

e verso sinistra, e quindi analizzando la morfologia dell’onda P nelle diverse derivazioni riesco a

capire se l’attivazione dell’atrio è normale o se magari è orientata in maniera anomala

b. Determinare la frequenza delle deflessioni atriali, cioè quante onde P ci sono. In base a questa

informazione posso capire se la frequenza è:

-normale, cioè compresa tra 60 e 100 battiti al minuto;

-più bassa del normale, e quindi parliamo di bradicardia;

-più alta del normale, cioè sopra 100 e dunque parliamo di tachicardia

c. Determinare se il ritmoatriale è regolare o irregolare. Cosa significa? Regolare significa che la

onde P intervalli P-P

distanza tra le varie è sempre più o meno uguale. Quindi se gli sono simili o

intervalli P-P

uguali tra loro possiamo dire che il ritmo atriale è regolare, se invece gli sono diversi

tra loro allora il ritmo atriale è irregolare.

d. Determinare se il ritmo ventricolare è regolare o irregolare. Quindi lo stesso concetto applicato ai

complessi QRS: valuto la distanza tra due complessi QRS, poi vedo la distanza tra il secondo ed il

terzo e così via; se la distanza è sempre uguale posso dire che il ritmo ventricolare è regolare, se

alcuni intervalli tra QRS sono più lunghi ed alcuni più brevi allora il ritmo è irregolare.

e. Determinare la relazione tra l’attività atriale, cioè l’onda P, e l’attività ventricolare, cioè i

complessi QRS. Normalmente nell’ECG c’è una P, poi un QRS, poi una T, poi di nuovo una P e così

via. Se il rapporto tra P e QRS è di 1:1 e la P precede il QRS, allora questa è una condizione normale.

Ci possono essere tante condizioni patologiche in cui ciò non si verifica.

f. Determinare la durata e la morfologia del complesso QRS.

Se vogliamo semplificare un attimo il discorso per lo studio del ritmo andiamo a vedere:

se il ritmo è regolare

 onde P

se sono presenti le

 QRS

se il è largo o stretto

 P QRS

qual è la relazione tra e

 nodo SA, nodo AV ventricoli,

La depolarizzazione che parte dal arriva al e dunque ai si chiama ritmo

sinusale. Questa è la condizione normale del cuore, in cui l’attivazione parte dal nodo SA. Perché parte

da qui? Perché al suo interno sono presenti le cellule che hanno il potenziale di riposo più instabile ossia

con la capacità di depolarizzarsi spontaneamente in maniera più rapida rispetto alle altre.

Quindi la depolarizzazione: nodo seno atriale

origina a livello del

 è regolare, cioè gli intervalli P-P sono tutti uguali tra loro

 con frequenza compresa tra 60 e 100bpm

 l’attivazione è esattamente quella che abbiamo visto prima: nodo SA nodo AV fascio di His

 → →

branca destra e sinistra rete di Purkinje miocardio ventricolare comune.

→ → →

2.FREQUENZA CARDIACA

L’ECG solitamente è registrato su carta millimetrata, questo è utile in quanto banalmente se so a cosa

corrisponde un quadratino, a occhio riesco a capire quali sono gli intervalli, qual è la frequenza cardiaca

e quanto tempo ci mette l’impulso elettrico ad andare da un punto ad un altro.

Per convenzione l’ECG viene registrato con una velocità di

scorrimento della carta di 25mm/s, quindi ognuno dei

quadratini piccoli corrisponde a 40millisecondi. Ogni cinque

quadratini piccoli c’è un quadratino grande, per un totale di

200ms.

Se voglio calcolare la frequenza cardiaca ad occhio senza

strumenti, vado a vedere la distanza tra due punti omologhi, ad

QRS

esempio tra due successivi, conto quanti quadratini ci

sono, e moltiplico. Se so quanto tempo passa tra i due QRS so

frequenza cardiaca,

anche qual è la cioè quanti QRS ci sono in

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un minuto. Operativamente a questo punto faccio 300 diviso il numero di quadrati grandi e ricavo un

numero che è la frequenza cardiaca intesa come bpm.

Esempio: l’intervallo è di 4 quadrati grandi, quindi divido 300/4 e posso affermare approssimativamente

che la frequenza è di 75bpm.

3.INTERVALLO P-R

Rappresenta il tempo che impiega l’atrio per depolarizzarsi.

L’intervallo P-R si ottiene calcolando la distanza tra l’inizio

dell’onda P complesso QRS.

e l’inizio del Se l’inizio è positivo

si chiama R, se invece è negativo si chiama Q. Quindi che lo

chiami intervallo P-R o P-Q è esattamente la stessa cosa, ed è

dell’onda P complesso QRS.

la distanza tra l’inizio e l’inizio del

Conto quanti quadratini ci sono e so esattamente quanto

tempo ci mette un impulso elettrico ad andare da un punto

ad un altro.

Allora i valori da imparare a memoria sono che il P-R normale

va da 120 a 200ms. Se è sotto ai 120 è breve, se è sopra i

200 è più lungo del normale, quindi significa o che l’impulso

ci mette meno ad andare da un punto ad un altro o che ce ne

mette di più.

Stessa cosa vale per il QRS, il valore da imparare a memoria è che il QRS normale è inferiore a 120ms,

se sono di meno è stretto, se sono di più di 120 è largo.

4.ASSE ELETTRICO

L’asse elettrico normale va da -30° a +90°, se non è normale può essere deviato a destra o a sinistra.

Nota controllore: definizione asse elettrico:L'asse elettrico corrisponde alla direzione di propagazione

dell'eccitamento ventricolare sul piano frontale

Ripetiamo: qui vediamo 6 derivazioni, ognuna di esse è orientata

in modo diverso. Registro la derivazione D1 e osservo o delle onde

positive o delle onde negative: se vedo delle onde positive vuol

dire che l’attivazione elettrica dal cuore, va verso sinistra, cioè si

avvicina a D1 se invece la vedo negativa vuol dire che

l’attivazione dal cuore va verso destra, cioè alla parte opposta a D1. asse elettrico

Guardiamo solo D1 e aVF nello schemino (immagine soprastante): se devo calcolare l’ del

cuore mi basta guardare queste due derivazioni. Questo è il complesso QRS semplificato (non abbiamo

messo né la Q né la S, che ci sia una piccola Q o una grande R dal punto di vista dell’asse elettrico è

uguale), occorre valutare la prima parte, se è più positiva o più negativa:

Se in D1 ho una parte positiva predominante ed in aVF anche, vuol dire che il vettore di attivazione

 nello spazio va verso sinistra ed in basso, cioè si avvicina sia a D1 che ad aVF. L’asse elettrico è

compreso tra 0° e 90°, è dunque normale.

Se in D1 ho un complesso prevalentemente positivo ed in aVF un complesso prevalentemente

 negativo allora vuol dire che l’attivazione va verso sinistra e non più verso il basso, ma verso l’alto.

L’orientamento quindi non è del tutto normale.

Domanda studente: per avere un angolo più preciso devo andare a vedere l’ampiezza di positività delle

onde?

Risposta: Si, ma è una lettura più fine che poi la affrontiamo quando facciamo il corso opzionale, ma

non è indisensabile. Se tu usi questo metodo sei gia in grado di dire se l’asse elettrico è normale o

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meno. Andare a vedere che sia +60° o +75° da un punto di vista operativo per il momento vi interessa

poco.

BLOCCO DI BRANCA DESTRA

(BBD) fascio

Prima vi ho fatto vedere il

di His, branca destra

con e

sinistra, una delle due può essere

bloccata. Ciò significa che

l’impulso da quel lato non passa,

mentre nella branca controlaterale

l’impulso viene normalmente

trasmesso depolarizzando il

ventricolo. Quest’ultimo è un

sincizio pertanto la

depolarizzazione arriva anche a

quel ventricolo che non era stato

eccitato dalla branca bloccata.

Dall’ECG sono esattamente in

grado di capire qual è delle due

branche è bloccata. Come faccio?

Osservo V1: in condizioni

 normali V1, visto che è un

elettrodo precordiale messo

nel quarto spazio intercostale

destro sulla linea parasternale, registra una piccola onda positiva ed una grande onda negativa.

Quindi una R minuta ed una S grande e profonda. Questo perché la parete libera del ventricolo

destro è sottile mentre quella del ventricolo sinistro è più spessa. Se la branca destra è bloccata,

vuol dire che prima si attiva il ventricolo sinistro e poi il ventricolo destro, quindi in V1 vedrò dopo la

grande S, che è l’attivazione del ventricolo sinistro, una seconda onda positiva denominata R1 (R

primo).

L’impulso se deve fare questo percorso impiega più tempo e quindi la durata del complesso QRS

 non sarà normale, ovvero meno di 120ms, ma sarà un pò più prolungato.

Ricapitolando se osservo dei complessi QRS che hanno una durata maggiore del normale e hanno

questo aspetto tipico con un R1 dopo un’onda S in V1, si tratta di un BBD.

BLOCCO DI BRANCA SINISTRO (BBS)

Il discorso è simile:

I complessi QRS sono allargati

 ovvero con durata superiore ai

120ms (come avveniva per

BBD)

Vado a vedere