Infermieristica clinica 2 completo

LA RISPOSTA EMODINAMICA ALLO SFORZO È INFLUENZATA DAL TIPO DI ESERCIZIO

MANIFESTAZIONI DELL'INTOLLERANZA ALL'ATTIVITÀ

• difficoltà a ritornare al valore di FC precdente all'attività entro 3-4 minuti

dal termine

• aumento eccessivo della FC e modificazioni del ritmo

• dispnea , affanno

MECCANISMI/CAUSE

• ridotta perfusione del distretto muscolare scheletrico

• anomalie morfologiche e funzionali del muscolo scheletrico

ACCERTAMENTO

L'accertamento è volto a comprendere la tolleranza

della persona assistita all'attività fisica e la presenza di

possibili situazioni che possono influenzarla o ridurla

• tipo , tempi e frequenza dell'attività fisica

• stanchezza , malessere , vertigini , cardiopalmo , dispnea durante o dopo

l'attività

• tipo e durata dell'attività che provoca l'insorgenza dei sintomi

• tempo di recupero dopo l'attività ( assenza dei sintomi descritti)

• FC , ritmo , PA , FR , profondità e ritmo del respiro prima , durante ,

alla fine e dopo alcuni minuti dalla fine dell'attività

Se i parametri rientrano ai livelli di base entro cinque

minuti dalla fine , l'attività viene tollerata dalla

persona e considerata sicura.

ACCERTAMENTO - FATTORI EZIOLOGICI

• stile di vita ( sedentarietà)

• tipo di lavoro

• presenza di patologie quali malattie cardiovascolari , pomonari croniche ,

osteomuscolari , neurologiche , anemia severa

• fattori ambientali

ALCUNI TEST PER VALUTARE LA TOLLERANZA ALL'ATTIVITÀ

1. CICLOERGOMETRIA

2. TEST DEL CAMMINO : misura la distanza percorsa dal

paziente in 6 minuti di cammino

SCALA DI BORG

Nasce nel 1962 per la valutazione del livello di sforzo

percepito durante l'esercizio fisico . In seguito

modificata nel 1982 per misurare l'intensità della

dispnea , come percezione di mancanza di respiro

correlata all'attività fisica.

PROBLEMI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

1. INTOLLERANZA ALL'ATTIVITÀ/TOLLERANZA

ALL'ATTIVITÀ RIDOTTA

2. RISCHIO DI INTOLLERANZA ALL'ATTIVITÀ

3. FATIGUE

RISULTATI ATTESI

• riduzione della sensazione soggettiva di affaticamento a riposo e/o durante

l'attività

• mantenimento/aumento del grado di tolleranza all'attività fisica senza

comparsa di sintomatologia

• riduzione delle pause durante le attività e/o nella deambulazione

INTERVENTI ASSISTENZIALI

• condividere con assistito e cargiver le aspettative e quali attività sente di

riuscire ad eseguire in autonomia o con un minimo di supporto

• educare la persona e il cargiver nell'aderire ad un programma di attività

fisica personalizzato

• prediligere gli esercizi aerobici (camminare , andare in bicicletta) e evitare

gli esercizi anaerobici ( sollevamento pesi)

• fornire alla persona gli strumenti e gli indicatori per valutare il proprio

grado di tolleranza all'attività

• consigliare di interrompere l'attività fisica , sedendosi o sdraiandosi ,

qualora percepisca vertigine , dispnea o malessere

• accompagnare e sostenere la persona durante la deambulazione ,

posizionare delle sedie durante il tragitto per permettere alla persona di

riposare

• posizionare gli oggetti necessari comodi per il loro uso senza sforzo ( es.

campanello di chiamata)

• somministrare ossigenoterapia se prescritta durante l'attività

• monitorare e documentare l'attività dell'assistito

LESIONI DA PRESSIONE (LDP): DEFINIZIONE E FATTORI

DI RISCHIO

LA CUTE

la cute , chiamata anche pelle o tegumento , è la

corporatura esterna del corpo. È il più esteso dei nostri

organi ( in 1 adulto circa 2 metri quadrati)

Tramite ispezione e palpazione si valuta la cute :

• COLORE : se alterato può indicare deficit di ossigenazione e perfusione o

essere indice di patologia in atto . Le alterazioni sono evidenti anche nelle

mucose , zone periferiche e letto ungueale( cianosi , pallore , ittero)

• UMIDITÀ : normale nelle pliche cutanee. La cute normalmente è liscia.

Secchezza della cute , desquamazione sono segni di eccessiva esposizione al

sole , eccessivo uso di saponi , fumo , stress , disidratazione. Valutare

presenza di dermatiti o eczemi.

• TEMPERATURA : dipende dalla quantità del flusso ematico che scorre

nel derma . Alterazioni della temperatura che non dipendono da

circostanze ambientali possono essere indice di problemi vascolari venosi o

arteriosi.

• ELASTICITÀ : turgore. Si valuta sollevando una plica nella faccia radiale

dell'avambraccio , che al rilascio normalmente si distende.

LESIONI CUTANEE

Normalmente la cute non presenta lesioni , se non

cambiamenti fisiologici dovuti all'età ( es. cheratosi

senile)

es. all'ispezione eritema generalizzato , localizzato

prevalentemente al tronco , con chiazze di colore

rosaceo , tonde a bordi irregolari , di diametro circa 2

cm.

Le lesioni si misurano con un righello a scala

millimetrata . Se possibile si fotografano per rendere

più precisa la descrizione e favorire il monitoraggio.

Le lesioni possono secernere del liquido (essudato) , di

cui va valutato:

• colore

• odore

• quantità

• consistenza ( sieroso,ematico,purulento)

La presenza di lesioni cutanee deve essere seganalata

al medico per eventuali ulteriori indagini.

LESIONI PRIMARIE DELLA CUTE

LESIONI SECONDARIE DELLA CUTE

LESIONE DA PRESSIONE

lesione da pressione o lesione/ulcera da decubito ,

piaga da decubito, sono tutti termini usati per descrivere

una lesione tissutale , con evoluzione necrotica, che

interessa l'epidermide , il derma e gli strati sottocutanei

fino a raggiungere nei casi più gravi , la muscolatura e

le ossa

DEFINIZIONE DI LESIONE DA PRESSIONE

Lesione localizzata alla cute e/o ai tessuti sottostanti

generalmente in corrispondenza di una prominenza

ossea, quale risultato della pressione, o della pressione

in combinazione con forze di taglio e di stiramento.

LA PRESSIONE CAUSA DELLE LESIONI

PRESSIONE : quantità di forza applicata

perpendicolarmente ad una superficie , per unità d'area

di applicazione.

la compressione dei tessuti molli fra le prominenze

ossee e le superfici esterne , provoca un'occlusione

microvascolare con ischemia tissutale e ipossia.

LA COMPRESSIONE PROVOCA

Prima cominciano a dannergiarsi i tessuti profondi e

poi quelli superficiali (sviluppo ad icerberg).

L'effetto che la pressione produce è in stretta relazione

con il fattore tempo : una pressione ridotta ma

esercitata per un periodo di tempo prolungato è più

dannosa di una pressione elevata esercitata per breve

tempo

ALTRI FATTORI LEGATI ALLA PRESSIONE

• INTENSITÀ DELLA PRESSIONE SULL'AREA: una forza applicata

sopra un'area di piccole dimensioni eserciterà una pressione maggiore

rispetto alla medesima forza applicata sopra un'area di dimensioni

maggiori.

• DURATA DELLA PRESSIONE : le LDP possono insorgere sia quando

le aree corporee entrano in contatto con superfici di appoggio che

esercitano alti livelli di pressione di breve durata , sia con bassi livelli di

pressione di lunga durata. se la compressione non viene alleviata , si può

sviluppare una lesione da pressione in 3-4 ore

ZONE A RISCHIO DI FORMAZIONE DI LDP in relazione alla postura,le

zone a rischio di

formazione ldp

anche le persone sottoposto

a utilizzo di dispositivi

medici:

1. sng

2. presidi ossigenoterapia

3. tubi oro/naso tracheali

FATTORI DI RISCHIO ESTRINSECI

• FORZE DI TAGLIO E STIRAMENTO : la forza perpendicolare della

pressione provoca nei tessuti sottostanti la prominenza ossea sollecitazioni

tangenziali e di taglio

• FRIZIONE : è rappresentata dallo sfregamento di due superfici

• MICROCLIMA : temperatura e umidità esistenti in corrispondenza

dell'interfaccia tra cute e superficie di appoggio

FORZE DI TAGLIO E DI STIRAMENTO

La forza perpendicolare della pressione provoca nei

tessuti sottostanti la prominenza ossea , sollecitazioni

di tensione ( di stiramento) e di taglio (di

deformazione)

FRIZIONE

È rappresentata dallo sfregamento di due superfici . Lo

sfregamento della cute contro la superficie del letto

( lenzuola grinzose , non ben tese) o contro gli

indumenti specie se ruvidi può favorire piccole

abrasioni .

MICROCLIMA

Temperatura e umidità esistenti in corrispondenza

dell'interfaccia tra cute e superficie di appoggio. Elevati

livelli di umidità e l'aumento della temperatura cutanea

potenziano l'azione dei fattori precedenti , perchè

rendono la cute più fragile e facilmente aggredibile.

(incontinenza urinaria e fecale , stati febbrili)

FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI

• MALNUTRIZIONE , CACHESSIA , OBESITÀ : un alterato stato

nutrizionale rappresenta un fattore predisponente lo sviluppo di ldp , per

le ripercussioni a livello cellulare. Da considerare anche la disidaratazione.

• ETÀ (ANZIANI) : soggetti ultra 70enni sono più suscettibili alla

formazione di ldp a causa delle modificazioni fisiologiche della cute dovute

all'invecchiamento (assottigliamento dello stato cutaneo , ridotta elasticità e

percezione sensoriale , ridotta capacità rigenerativa cellulare)

• PERCEZIONE SENSORIALE : la persona allettata avverte meno il

dolore e quindi modifica meno la sua posizione a letto. Alcune patologie

( es. diabete provoca alterazione percezione sensoriale, ictus per ridotta

sensibilità della parte lesa)

L'IMMOBILITÀ - ALLETTAMENTO

SINDROME DA IMMOBILIZZAZIONE O SINDROME

IPOCINETICA

Stato in cui la persona è a rischio di deterioramento

dei sistemi dell'organismo e della loro funzione a

causa di una prolungata immobilizzazione a letto ,

prescritta o inevitabile.

CLASSIFICAZIONE E CARATTERISTICHE LDP

i membri delle 2 organizzazioni NUAP e EPUAP hanno

sviluppato un sistema di classificazione internazionale

delle ldp , che implica una progressione da 1 a 4 in

base alle conseguenze dell'ischemia sulla perdita di

tessuto.

STADIO 1

iperemia (eritema) non reversibile alla digitopressione ,

localizzata su un'area sede di prominenza ossea .

L'area può presentarsi indurita, molle, calda o anche più

fredda rispetto ai tessuti circostanti ( ridotta

perfusione)

STADIO 2

Lesione cutanea a