Infermieristica clinica 2 PDF

I GRADO II GRADO

rosa, rossa, senza rosa, rossa, pallido/

vesciche giallo, intenso/

marrone

III GRADO IV GRADO

ustione profonda, interessa i muscoli

marrone/nero, fino all’osso

vesciche e bolle 5

 →

DISPOSITIVI ESTERNI Un dispositivo

esterno applicato alla cute o intorno ad essa

esercita pressione o attrito sulla cute stessa.

 →

SENSIBILITA’ RIDOTTA I pazienti con paralisi, insufficienza

circolatoria o danni ai nervi locali sono incapaci di sentire una

lesione alla cute.

Durante l’igiene per esempio, accertare la funzionalità nervosa

sensibilità controllando il dolore, la sensibilità tattile e quella

termica . 

 → FORZE MECCANICHE (frizione, forze di

IMMOBILIZZAZIONE Quando impedito a tensione, pressione)

muoversi liberamente, le parti del corpo

dipendenti sono esposte a pressione che riduce la FRIZIONE Si verifica quando due superfici

circolazione ai tessuti interessati. si sfregano insieme. Quando la

cute sfrega su una superficie

come un letto, possono

verificarsi piccole lesioni e

abrasioni.

FORZE DI Si verifica quando gli strati

TENSIONE tissutali scorrono uno sull’altro,

causando uno stiramento dei

vasi sanguigni che passano nel

tessuto cutaneo.

PRESSIONE Causa principale della

formazione delle lesioni.

L’ulcera da pressione è una

lesione localizzata della cute

e/o tessuto circostante,

solitamente sopra una

prominenza ossea come

conseguenza di una pressione

o di una pressione combinata

con una tensione e/o frizione

(NPUAP, 2007). 6

Manifestazioni delle alterazioni della funzione tegumentaria

→

1 – Dolore Quando i nervi della cute

vengono stimolati si percepisce dolore. Le

alterazioni della normalita’ della cute

possono aumentare la quantita’ di tali

impulsi. La distruzione dell’epidermide e del

derma crea un’alta sensibilita’ e un dolore

acuto e intenso.

→

2 - Esantema calore eccessivo, malattie

trasmissibili, allergia e stress emotivo

possono causare un esantema, che significa

un’eruzione cutanea temporanea.

→

3 - Principali lesioni cutanee Possono essere primarie o secondarie

LESIONI PRIMARIE

Cambiamento nel colore della cute, Masse solide e palpabili Elevazioni superficiali della cute

piano non palpabile formate da liquido libero in una

cavità dentro gli strati cutanei

MACULA (petecchia/lentiggine) PAPULA (0,5 cm, neo elevato) VESCICOLA (liquido sieroso)

CHIAZZA (vitiligine) PLACCA (> 0,5 cm, piatta in rilievo) BOLLA (>0,5 cm)

NODULO (> 0.5 cm, profondo) PUSTOLA (piena di pus)

POMFO (irregolare, transitorio,

puntura di zanzara)

LESIONI SECONDARIE

Perdita di superficie cutanea Materiali sulla pelle

EROSIONE (perdita di epidermide superficiale. Umida, CROSTA (tessuto morto)

non ematica)

ULCERA (perdita più profonda di superficie cutanea, SQUAMA (leggero strato di epidermide sfogliata)

può sanguinare e cicatrizzare)

FESSURA (rottura lineare nella cute) 7

→

4 - Lesioni da pressione Coinvolge la perdita di struttura o funzione di un tessuto normale.

Le dimensioni possono variare da pochi millimetri a molti centrimentri.

Si posso utilizzare diversi strumenti per valutare le lesioni: la scala di Braden, Norton, Waterlow. (Vedi lezione

2 - Prevenzione e gestione delle lesioni da decubito)

Guarigione delle ferite

La guarigione delle ferite avviene attraverso un processo sistematico in 4 fasi:

emostasi

- infiammazione

- proliferazione

- maturazione

-

Questo processo inizia al momento della lesione e si completa in 12-24 mesi.

Molte cellule sono coinvolte nella guarigione delle ferite e alcune di queste producono e rilasciano dei

messaggeri chimici chiamati fattori di crescita che svolgono un ruolo importante nel processo di riparazione

della ferita.

EMOSTASI Inizia immediatamente dopo la lesione con

l’attivazione della vasocostrizione,

aggregazione piastrinica e formazione del

coagulo.

INFIAMMAZIONE Si completa in circa 3 gg. vasodilatazione e

fagocitosi per pulire la ferita.

PROLIFERAZIONE Si può verificare epitelizzazione o

granulazione.

MATURAZIONE 3 settimane dopo il danno e può durare fino a

2 anni.

Tipi di guarigione 8

Fattori che influiscono sulla guarigione

FATTORI SISTEMICI FATTORI INDIVIDUALI FATTORI LOCALI

NUTRIZIONE ETA’ NATURA DEL DANNO

CIRCOLAZIONE E OSSIGENAZIONE OBESITA’ PRESENZA DI INFEZIONI

FUNZIONE IMMUNITARIA FUMO AMBIENTE LOCALE DELLA FERITA

FARMACI

STRESS

Accertamento - intervista

ACCERTAMENTO DEI RISCHI

Storia di allergie

- Storia di precedenti condizioni patologiche cutanee

- Recenti esposizioni a fattori che possono causare traumi, rash…

- Fattori che possono influenzare la guarigione delle ferite, come la malnutrizione, la circolazione alterata,

- l’immunosoppressione, l’obesità e il fumo….

Rischio di formazione di ulcere da pressione (scala di Braden e/o Norton)

-

ACCERTAMENTO DEI PROBLEMI

Se è presente una lesione, raccogliere dati su:

Localizzazione

- Durata (da quanto tempo è comparsa)

- Modalità di diffusione (es. se rash)

- Trattamenti già eseguiti

- Impatto delle lesioni sull’autonomia

-

Accertamento - esame obiettivo

ISPEZIONE DELLA CUTE

Colorito

- Integrità e vascolarizzazione

- Turgore e idratazione

- Mobilità

- Tessitura superficiale

- Umidità

- Presenza o assenza di lesioni: rilevare dimensioni, tipologia e colore

-

Diagnosi infermieristiche

• Rischio di integrità cutanea compromessa/ rischio di alterazione dell’epidermide correlata a ridotta

mobilità

• Integrità cutanea compromessa correlata ad incisione chirurgica secondaria ad intervento

Risultati attesi

I risultati attesi per l’integrità cutanea e tissutale, centrati sull’assistito, includono la promozione dell’integrità

cutanea, la prevenzione dei danni e la promozione della guarigione dei tessuti danneggiati:

Il paziente presenterà cute intatta, priva di aree di infiammazione locale per tutta la durata della

- degenza/entro la fine della degenza 9

Il paziente dimostrerà le tecniche adeguate di cura e gestione della ferita chirurgica entro 5 giorni

-

Interventi per la cura della cute

Mantenere la cute asciutta ed idratata

- Effettuare una accurata igiene personale

- Ispezionare la cute frequentemente

- Utilizzare creme idratanti o creme «barriera» per proteggere la cute

- Evitare prodotti che possono compromettere il PH della cute o seccarla eccessivamente (es. borotalco o

- prodotti a base alcolica)

Interventi

→ IGIENE DELLA FERITA CHIRURGICA

detergere la ferita con garza sterile e soluzione fisiologica 0,9 % (dall’alto verso il basso e verso l’esterno

- della sutura senza ritornare sul punto già deterso)

effettuare l’asepsi con iodopovidone (solo su cute suturata integra)

- applicare medicazione sterile a piatto

-

→ SOLLIEVO DAL PRURITO

Utilizzare creme e lozioni idratanti

- Evitare bagni ricorrenti che possono seccare la cute

- Usare acqua tiepida e massaggiare con delicatezza la cute secca

- Bagni freddi e umidi e impacchi freddi promuovono la vasocostrizione e danno sollievo

- Approccio farmacologico sistemico

- Applicazione del caldo

Promuove la guarigione Ferite chirurgiche, ferite infette, emorroidi…

Diminuisce l’infiammazione Flebiti, infiltrazioni per endovena…

Diminuisce il malessere Mal di schiena, crampi, contratture…

muscolo/scheletrico

Applicazione del freddo

Controlla il sanguinamento Frattura, trauma, lacerazioni, punture…

Diminuisce l’edema Distorsione, incidente sportivo…

Allevia il dolore Artrite, trauma… 10

Prevenzione e gestione delle lesioni da decubito

Una lesione tessutale, con

evoluzione necrotica, che interessa

la cute, il derma e gli strati

sottocutanei, fino a raggiungere, nei

casi gravi, la muscolatura e le ossa.

Essa è la conseguenza diretta di una

elevata e/o prolungata

compressione, da uno stress

meccanico dei tessuti dovute a forze

di taglio causanti la strozzatura dei

vasi sanguigni.

Cosa valutare del paziente?

• Intervista (patologie presenti, abitudini, attività fisica…)

• Esame obiettivo (attenzione alla cute)

• Modello di alimentazione e idratazione

• Indagare la presenza di dolore (sede, intensità, caratteristiche…)

• Valutare il rischio di sviluppare lesioni da decubito con gli strumenti appropriati (Scala di Braden e

Norton)

Raccogliere i dati per determinare la presenza di fattori intrinseci ed estrinseci.

I fattori estrinseci sono correlati all’allettamento (prolungata permanenza a letto senza poter variare la

posizione) e l’immobilità prolungata. Intensità della pressione

Durata della pressione

Immobilità

Forze di stiramento o frizione

Forze di attrito o sfregamento

Umidità

Intensità della pressione

L’intensità della pressione è identificabile come la quantità minima di

pressione necessaria per far collassare un capillare, provocando

ischemia tissutale.

Il valore fisiologico della pressione capillare è in un range di 16-32

mm/Hg

Quando la pressione a cui è sottoposto un tessuto è superiore al

valore di pressione di occlusione capillare (P.O.C) i capillari si

chiudono e l’apporto di ossigeno si riduce. La sofferenza tissutale

può esitare velocemente in un danno permanente se non vengono

presi tempestivi provvedimenti. 11

Durata della pressione

La durata della pressione è maggiormente importante rispetto all’’intensità; pressioni di bassa intensità

prolungate nel tempo provocano con maggiore frequenza danni tissutali (Una pressione debole per tanto

tempo è molto più dannosa di una pressione forte per poco tempo)

Il tempo sufficiente alla formazione di una lesione è di circa 2 ore.

Immobilità

Rappresenta il maggior fattore estrinseco associato allo sviluppo di lesioni.

Forze di stiramento o frizione

Forza di deformazione tangenziale che si

produce quando due strati cutanei scivolano

uno sull’altro in direzione opposta e

causano una lesione del tessuto sottostante

per un meccanismo di microtrombosi locale

con ostruzione dei vasi sanguigni.

Forze di attrito o sfregamento

Sono causate da scorrette manovre di

mobilizzazione del paziente

La cute sfrega sulle lenzuola, provocando una

abrasione, ossia una perdita dello strato

corneo del