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Integrità della cute e gestione delle ferite

Un cenno di anatomia

La cute, detta anche tegumento, è la copertura esterna del corpo. È il più esteso degli organi e fornisce funzioni di: protezione, sensoriale, regolatrice. Una ferita è un’interruzione dell’integrità cutanea. Il corpo risponde ad una ferita acuta o cronica mediante un complesso processo di riparazione detto guarigione della ferita.

La pelle è composta da diversi strati: vi è lo strato corneo che viene continuamente ricambiato in un processo di desquamazione. Gli strati basali contengono i melanociti, che producono melanina, la sostanza responsabile della pigmentazione della pelle. L’epidermide, che costituisce lo strato esterno della pelle, non è vascolarizzata e poggia sul derma per la propria nutrizione. Il derma, sottostante l’epidermide, è lo strato più spesso della cute ed è composto da resistente tessuto connettivo; nutre l’epidermide ed è ben vascolarizzato, contiene vasi linfatici e il tessuto nervoso. Vi è poi il tessuto sottocutaneo che si trova sotto la cute ed è formato in primo luogo da grasso e da tessuto connettivo che sostiene la cute.

Gli annessi cutanei sono i peli, le unghie, le ghiandole sudoripare e sebacee. I peli consistono in fibre di cheratina, crescono sull’intera superficie cutanea ad eccezione di palmi delle mani e dei piedi. Sia i peli che le unghie non hanno terminazioni nervose.

Funzioni della cute

• Protezione: La cute intatta protegge da danni fisici e chimici, riducendo le possibili infezioni e fungendo da barriera per i microrganismi. Il sebo secreto dalle ghiandole sebacee, fornisce alla pelle un pH acido, che ritarda la crescita dei microrganismi. La flora cutanea residente comprende alcuni microrganismi non nocivi.
• Termoregolazione: Attraverso la dilatazione e la costrizione dei vasi sanguigni del derma, la cute aiuta a regolare la temperatura del corpo e ad adattarsi ai cambiamenti esterni della temperatura. La vasocostrizione da luogo ai brividi, che aiutano a mantenere la propria temperatura corporea.
• Sensibilità: La cute è innervata ed è quindi sensibile a stimoli quali il freddo e il caldo, il dolore o il prurito.
• Metabolismo: La cute sintetizza dai raggi ultravioletti la vitamina D, necessaria per un efficiente assorbimento di calcio e fosforo.
• Comunicazione: La cute funge da mezzo di comunicazione attraverso l’espressione del viso e l’aspetto fisico.

Caratteristiche della cute

• Colore: La pigmentazione della cute varia tra le razze, in base alla produzione e all’accumulo di melanina nella cute.
• Temperatura: La cute è normalmente calda. Le aree periferiche, come piedi o le mani, possono raffreddarsi in caso di vasocostrizione.
• Umidità: Di solito la pelle è asciutta al tatto e idratata, ma l’umidità si può accumulare nelle pieghe cutanee. Le mucose, devono invece essere sempre umide e ben idratate.
• Trama superficiale e spessore: La trama superficiale della cute non esposta è liscia, ma le aree esposte alla frizione come pianta dei piedi e palmi delle mani possono diventare ipertrofiche o rugose. L’età, l’esposizione al sole e il fumo possono rendere la cute meno liscia. La cute sulla pianta dei piedi può avere uno spessore di 6,5 mm, ma lo spessore di quella che copre le sopracciglia può essere anche di soli 0,5 mm.

La line di demarcazione tra Derma ed Epidermide prende il nome di giunzione dermo-epidermica e funziona come una colla fra i due strati fornendo supporto meccanico all’epidermide che le resta attaccata sopra.

Considerazioni sulle fasi di vita

Neonato e infante: La cute del neonato è sottile e più sensibile di quella del bambino più grande. È molto delicata ed è suscettibile alla formazione di bolle, vescichette, infiammazioni dovute a frizione o irritazione. Hanno una ridotta capacità di termoregolazione e sono più esposti al rischio di ipotermia.

Bambino e adolescente: La cute rimane stabile fino all’adolescenza anche se in questa fascia di età sono tipiche le malattie esantematiche. Durante l’adolescenza, la problematica più diffusa è l’acne causata dall’aumento della produzione di sebo.

Adulto e anziano: I cambiamenti cutanei sono parte dei normali processi di invecchiamento. La pelle diventa più sottile e meno elastica, più secca e può variare il colorito. La termoregolazione è meno efficace.

Fattori che influiscono sulla funzione tegumentaria

• Circolazione: Un adeguato afflusso ematico alla cute è necessario per i tessuti sani. Un’adeguata perfusione cutanea richiede quattro fattori:
  • Il cuore deve pompare il sangue adeguatamente.
  • Il volume di sangue circolante deve essere sufficiente.
  • La pressione dei capillari deve essere adeguata.
  • Le arterie e le vene devono essere pervie.
• Nutrizione e idratazione: Una dieta bilanciata promuove una cute sana. La carenza di proteine porta a sviluppare cute più sottile, fine e meno elastica. Una carenza di proteine o di calorie comporta una crescita più lenta dei peli, che diventano deboli e possono cadere. Un adeguato apporto di vitamine A, B6, C e K, è importante per prevenire cambiamenti cutanei. La disidratazione può avere ricadute anche sullo stato della cute e delle mucose.
• Condizioni dell’epidermide: Per mantenere la propria funzione protettiva l’epidermide deve essere priva di qualsiasi interruzione. È necessario mantenere la normale umidità della cute perché se troppo secca o troppo umida predispone allo sviluppo di lesioni. Il tessuto macerato si presenta grinzoso e più chiaro all’osservazione. L’incontinenza urinaria o fecale aumenta il rischio individuale di macerazione.
• Allergie: Le reazioni allergiche e le infiammazioni della cute sono risposte tissutali al rilascio di un ormone detto istamina. Queste reazioni possono essere causate da agenti esterni irritanti, di origine chimica (creme, guanti, detergenti) o meccanica (sfregamento). Le dermatiti sono infiammazioni della cute che possono essere accompagnate da dolore, prurito, arrossamento e spesso producono un danno epidermico.
• Infezioni: Le infezioni della cute possono essere batteriche, virali o funginee. L’impetigine che di solito è causata da una infezione batterica, rappresenta una delle più comuni infezioni. Le verruche sono causate dal papilloma virus che colpiscono tipicamente mani e piedi. Le infezioni da herpes virus possono causare una rottura della cute delle labbra, del volto, della bocca e dei genitali. Le micosi possono infettare la cute glabra, il cuoio capelluto o le unghie.
• Alterazioni della velocità della crescita: Quando la cute viene prodotta ad una velocità anomala da processi maligni o benigni, la normale integrità può essere alterata. La psoriasi è una malattia cronica non maligna che aumenta la velocità di produzione della cute che in questo caso cambia ogni 10-14 giorni e non 14-20 giorni.
• Malattie sistemiche: Molte malattie croniche possono produrre anomalie e ulcere. La vasculopatia periferica è un esempio di malattia che durante l’aggravamento, può provocare una compromissione dell’integrità cutanea.
• Traumi (ferite accidentali e chirurgiche) ed esposizione eccessiva: Qualsiasi trauma alla cute, come una ferita (interruzione dell’integrità cutanea), crea un rischio di compromissione della funzione cutanea. Il corpo risponde ad una ferita acuta o cronica mediante un complesso processo di riparazione detto guarigione della ferita. Al paziente con ferita importante si consiglia una dieta iperproteica perché favorisce la guarigione della ferita.

Classificazione delle ferite

• Ferite chirurgiche:
  • Pulita: Ferita chirurgica chiusa, che non coinvolge i sistemi gastrointestinali, respiratorio o genitourinario, basso rischio infettivo.
  • Pulita/contaminata: Ferita che entra nei sistemi gastrointestinale, respiratorio o genitourinario con rischio infettivo.
  • Contaminata: Ferita aperta, traumatica, chirurgica con alterazioni della asepsi, alto rischio infettivo.
  • Infetta: Sito della ferita con presenza di germi, segni di infezione.
• Ferite accidentali: Variano da semplici e superficiali, a profonde e contaminate. La gravità della ferita determina la durata della guarigione, il grado di dolore, la probabilità di complicanze nella ferita che possono essere favorite dalla presenza di qualsiasi sonda o drenaggio.

Tipologia di guarigione

Le ferite possono inoltre essere distinte in base a:

• Tempo di guarigione:
  • Acuta: Lesione che guarisce entro 6 mesi circa (da coltello, da arma da fuoco).
  • Cronica: Ferita che persiste nel tempo oltre il normale tempo di guarigione o ricorre (deiscenza di ferita, quando continua a riaprirsi).
• Profondità del trauma, compromissione della cute:
  • Aperta: Rottura della cute con danno tissutale.
  • Chiusa: Non è presente alcuna rottura nella cute, ma è presente un danno del tessuto molle (es. rottura legamenti).
• Tipologia di agente causante:
  • Abrasione: Ferita con frizione della cute; superficiale.
  • Puntura: Trauma penetrante intenzionale o non intenzionale; eseguito con uno strumento appuntito che penetra la cute e i tessuti penetranti.
  • Lacerazione: Taglio della cute, i lembi della ferita possono essere lisci o frastagliati, la profondità può essere superficiale o profonda, può essere contaminato, rischio di infezione. I due lembi andranno curati con la loro unione.
  • Contusione: Ferita chiusa; sanguinamento dei tessuti sottostanti causato da un colpo dato da un oggetto smussato.

L’esposizione a calore eccessivo, elettricità o sostanze caustiche o radiazioni può causare danni tissutali o ustioni. Le ustioni possono variare da danni minori a danni maggiori secondo la tipologia di ustione, della sua estensione e profondità e dallo stato di salute della persona prima dell’ustione:

• I grado
• II grado: rosa, rossa, pallido/giallo, intenso/marrone
• III grado: ustione profonda, marrone/nero
• IV grado: interessa i muscoli fino all’osso, vesciche e bolle

Fattori che influiscono sulla guarigione

• Dispositivi esterni: Un dispositivo esterno applicato alla cute o intorno ad essa esercita pressione o attrito sulla cute stessa.
• Sensibilità ridotta: I pazienti con paralisi, insufficienza circolatoria o danni ai nervi locali sono incapaci di sentire una lesione alla cute. Durante l’igiene, per esempio, accertare la funzionalità nervosa sensibilità controllando il dolore, la sensibilità tattile e quella termica.
• Forze meccaniche (frizione, forze di tensione, pressione):
  • Frizione: Si verifica quando due superfici si sfregano insieme. Quando la cute sfrega su una superficie come un letto, possono verificarsi piccole lesioni e abrasioni.
  • Forze di tensione: Si verifica quando gli strati tissutali scorrono uno sull’altro, causando uno stiramento dei vasi sanguigni che passano nel tessuto cutaneo.
  • Pressione: Causa principale della formazione delle lesioni. L’ulcera da pressione è una lesione localizzata della cute e/o tessuto circostante, solitamente sopra una prominenza ossea come conseguenza di una pressione o di una pressione combinata con una tensione e/o frizione.

Manifestazioni delle alterazioni della funzione tegumentaria:

• Dolore: Quando i nervi della cute vengono stimolati si percepisce dolore. Le alterazioni della normalità della cute possono aumentare la quantità di tali impulsi. La distruzione dell’epidermide e del derma crea un’alta sensibilità e un dolore acuto e intenso.
• Esantema: Calore eccessivo, malattie trasmissibili, allergia e stress emotivo possono causare un esantema, che significa un’eruzione cutanea temporanea.
• Principali lesioni cutanee:
  • Lesioni primarie:
    • Cambiamento nel colore della cute, piano non palpabile.
    • Massa solida e palpabile
    • Macula (petecchia/lentiggine)
    • Papula (0,5 cm, neo elevato)
    • Vescicola (liquido sieroso)
    • Chiazza (vitiligine)
    • Placca (> 0,5 cm, piatta in rilievo)
    • Bolla (>0,5 cm)
    • Nodulo (> 0.5 cm, profondo)
    • Pustola (piena di pus)
    • Pomfo (irregolare, transitorio, puntura di zanzara)
  • Lesioni secondarie:
    • Perdita di superficie cutanea
      • Erosione (perdita di epidermide superficiale. Umida, non ematica)
      • Ulcera (perdita più profonda di superficie cutanea, può sanguinare e cicatrizzare)
      • Fessura (rottura lineare nella cute)
    • Materiali sulla pelle
      • Crosta (tessuto morto)
      • Squama (leggero strato di epidermide sfogliata)
• Lesioni da pressione: Coinvolge la perdita di struttura o funzione di un tessuto normale. Le dimensioni possono variare da pochi millimetri a molti centimetri. Si possono utilizzare diversi strumenti per valutare le lesioni: la scala di Braden, Norton, Waterlow.

Guarigione delle ferite

La guarigione delle ferite avviene attraverso un processo sistematico in 4 fasi:

• Emostasi: Inizia immediatamente dopo la lesione con l’attivazione della vasocostrizione, aggregazione piastrinica e formazione del coagulo.
• Infiammazione: Si completa in circa 3 giorni. Vasodilatazione e fagogitosi per pulire la ferita.
• Proliferazione: Si può verificare epitelizzazione o granulazione.
• Maturazione: 3 settimane dopo il danno e può durare fino a 2 anni.

Fattori che influiscono sulla guarigione

• Fattori sistemici
• Fattori individuali
• Fattori locali
• Nutrizione
• Circolazione e ossigenazione
• Funzione immunitaria
• Farmaci
• Stress

Accertamento - intervista

Accertamento dei rischi

• Storia di allergie
• Storia di precedenti condizioni patologiche cutanee
• Recenti esposizioni a fattori che possono causare traumi, rash
• Fattori che possono influenzare la guarigione delle ferite, come la malnutrizione, la circolazione alterata, l’immunosoppressione, l’obesità e il fumo
• Rischio di formazione di ulcere da pressione (scala di Braden e/o Norton)

Accertamento dei problemi

Se è presente una lesione, raccogliere dati su:

• Localizzazione
• Durata (da quanto tempo è comparsa)
• Modalità di diffusione (es. se rash)
• Trattamenti già eseguiti
• Impatto delle lesioni sull’autonomia

Accertamento - esame obiettivo

• Ispezione della cute
• Colorito
• Integrità e vascolarizzazione
• Turgore e idratazione
• Mobilità
• Tessitura superficiale
• Umidità
• Presenza o assenza di lesioni: rilevare dimensioni, tipologia e colore

Diagnosi infermieristiche

• Rischio di integrità cutanea compromessa/ rischio di alterazione dell’epidermide correlata a ridotta mobilità
• Integrità cutanea compromessa correlata ad incisione chirurgica secondaria ad intervento

Risultati attesi

I risultati attesi per l’integrità cutanea e tissutale, centrati sull’assistito, includono la promozione dell’integrità cutanea, la prevenzione dei danni e la promozione della guarigione dei tessuti danneggiati:

• Il paziente presenterà cute intatta, priva di aree di infiammazione locale per tutta la durata della degenza/entro la fine della degenza.
• Il paziente dimostrerà le tecniche adeguate di cura e gestione della ferita chirurgica entro 5 giorni.

Interventi per la cura della cute

• Mantenere la cute asciutta ed idratata
• Effettuare una accurata igiene personale
• Ispezionare la cute frequentemente
• Utilizzare creme idratanti o creme «barriera» per proteggere la cute
• Evitare prodotti che possono compromettere il pH della cute o seccarla eccessivamente (es. borotalco o prodotti a base alcolica)

Interventi

Igiene della ferita chirurgica

• Detergere la ferita con garza sterile e soluzione fisiologica 0,9% (dall’alto verso il basso e verso l’esterno della sutura senza ritornare sul punto già deterso)
• Effettuare l’asepsi con iodopovidone (solo su cute suturata integra)
• Applicare medicazione sterile a piatto