Infermieristica applicata ai percorsi diagnostici terapeutici assistenziali

Diagnostici

cost

file

applicata

Infermieristica

prelievo ematico

il

Indagine di laboratorio

= procedimento analitico volto ad evidenziare la presenza, a misurare la quantità o de nire le caratteristiche morfologiche di un costituente biochimico o

di una cellula presente in un determinato materiale biologico (sangue, urine, feci, liquido ascitico, pleurico ed espettorato).

Perché sono importanti le indagini di laboratorio? Rappresentano un aiuto indispensabile per la diagnosi delle malattie.

Inoltre consentono:

• Di accertare lo stato di salute attraverso screening, rilevando problemi latenti e fornendo indicazioni sullo stato e sull’andamento di una patologia

(es. test di Mantoux TBC).

→

• Di valutare l’attività di una patologia o il processo patologico in atto.

• Di stimare e misurare gli effetti e le risposte ai trattamenti (es. eparina) o dosare alcuni farmaci (es. Coumadin, PT, PTT).

TIPOLOGIA

Possono essere effettuati come:

• Analisi singola solo ed esclusivamente un dato (es. glicemia, azotemia, potassiemia…).

→

⑧

• Raggruppamenti di più esami es. esame emocromocitometrico, pro lo biochimico, valori di coagulazione; sigle speci che per ogni UO.

→

·

• Prove funzionali es. curva da carico del glucosio, troponina; in questo caso servono almeno 3 prelievi a distanza di 2-3 ore per ottenere la curva

→

se si alza, verosimilmente potrebbe esserci ischemia; se si abbassa, potrebbe essersi normalizzata o non esserci ischemia.

→

IL CICLO e gli ERRORI POSSIBILI

Qualsiasi difetto durante l’iter diagnostico, dalla prescrizione alla sua comunicazione, che possa influenzare in qualsiasi modo la qualità del servizio.

La grande maggioranza degli errori inmedicina di lab si concentrano nell’attività che precedono (fase PRE-ANALITICA) ca 60-70% di errore, o seguono

(fase POST-ANALITICA) l’analisi dei campioni.

Il prelievo ematico rapprsenta la fase piu critica di tutto i processo, come confermato dalla. prevalnza delle non idoneita1 riscontrabili (errori identi cativi,

campioni non idoneti per tio o quantita, es emolizzati, insuf cienti, coagulati…)

La maggior parte degli errori di lab sono detrminati da: imperizia, negligenza o scarsa ossrvamza delle corrette procedure.

Prelievo ematico

Può essere

• venoso

• Capilare

• Arterioso

Il sangue è il materiale bipologico piu analizzato nei lab di analisi, che permette di eseguire la maggior parte delle indagini di lab, pertinenti alla clinica

chimica, all’ematologia e all’immunologia.

PRELIEVO VENOSO

= puntura di una vena per raccogliere un quantitativo variabile di sangue.

La quantità di sangue può variare in base al tipo di esame da effettuore, al tipo di probetta e alle metodiche di lan

FASE PRE-ANALITICA = fase in cui si commettono più probabilmente errori

1. preparazione del pz (es prelievo a digiuno)

2. Scelta del materiale per la raccolta, es la scelta dell’ago può in erire sulla qualità del sangue (es con ago troppo piccolo si rischia l’emolisi)

3. Raccolta del campione biologico, come vado ad effettuare il prelievo

4. Conservazione e trasporto del campione

5. preparazione del campione all’analisi (Centrifugazioni, separazione, congelamento, identi cazioni

Variabili preanalitiche

• biologiche = caratteristiche intrinseche non modi cabili di un persona, come età, genere, ritmo circadiano, gravidanza, patologie concomitanti.

Non possono essere eliminate o controllate,, ma vanno tenute in con siderazione durante la fase di analisi

• Variabili legate allo stile di vita o allo stato di salute del pz, es dieta, digiuno proliungato, postura o esercizio muscolare, abitudine al fumo,

assunzione di farmaco, alcool o caffeina.

• Variabili legate alla tecnica e ai dispositivi utilizzati, come il calibro dell’ago e l’applicazione del laccio emostatico.

fi fi fi fi fi

Preparazione del pz

Il prelievo dei campioni biologici

—> il digiuno è cruciale per ottenere campioni non lipemici (plamsa limpido)

—> il pz deve essere a riposo da almeno 15 minuti. L’esercizio sico puo comportare variazioni di alcuni parametri (CK, mioglobina, elettroliti, glucosio,

AST, LAD…)

—> posizione consigliata = seduta. Se il pz sta dormendo ed è sdraiato e devo fargli un prelievo, non lo faccio titrare su di botto: il cambio

dell’ortostatismo può variare il campione. Ma va tenuta in considerazione la posizione, che potrebbe alterare dei risultati

l’ansia che può essere collegata all’attivita di prelievo può causare variazioni di alcuni ormoni come la prolattina (Esecuzione di due prelievi da 0 a 120

minuti con ebo di siologica

Utilizzo del LACCIO

Non è sempre indicato. Anzi, la letteratura, dice che nel momento in cui ho già una bella vena, plapabile e visibile non devo in nessun modo mettere il

laccio.

Serve per andare ad inturgire le vene: va a bloccare il ritorno venoso. Le vene vanno a bloccarsi e in quei pz che hanno una scarsa reperibilità ha senso

metterlo.

L’uso prolungatio del laccio provoca STASI: l’aumento della pressione idrostatica determina la fuoriuscita di liquidi verso il compartimento extra vascolare

con un aumento di [ ] proteica e delle sostanze ad esse legate (ormoni, farmaci, calcio….).

Evitare di associare ala stasi l’esercizio fisico poichè in tal caso l’incremento del K+ è notevole

Dovrebbe stare 1/2 minuti massimo

Puo essere in gomma, a forma di tuo cilindrico o nastro o puo essere in tessuto elasticizzato. Meglio in gomma, cosi da poterlo disinfettare tra un pz e

l’altro.

QUINDI:

• non applicaere il laccio in opresenza di grosse vene, visibili e palpabili o per determinazione del pH venoso

• Posizionarlo circa 10 cm sopra il sito prescelto

• Non stringere eccessivamente —> il polso arterioso deve essere ancora palpabile

• NON mantenere il laccio in sede per più di 1-2 minuti. Nel caso, il laccio può essere rilasciato e riapplicato

IL LACCIO VA STRETTO AL PUNTO GIUSTO = quanto basta per rallentre il usso di sangue venos e rendere le vene piu rigide. !!! NON deve bloccare il

usso arterioso (occhio polso)

È troppo stretto qundo: non sento il polso, il pz lo riferisce, è impossibile infilare sotto il laccio emostatioco anche solo un dito.

LE VENI PUNTURA: SEDI

Ci sono alcune vene preferenziali, e altre lasciate proprio come ultima spiagga.

La scelta della sede dipende anche dallo scopo e la durata della veni puntura. Es. se devo fare una donazione, devo scegliere una vena di grande calibro

+ posizione, condizione e decorso della vena. Alcuni pz possono avere vene piu tortuose, sposizionate…

+ considerazioni patologiche, come pz oncologici, presenza di linfedema, arti emiplegici, fistole

+ legge del risparmio vensoo

Patrimonio venoso = sistema rete venosa, aggredibile clinicamente, utile alla somministazione parenterale di soluzioni ed al prelievo emtaico.

Il patrimonio venoso di un pz non è in nito: dobbiamo tutelarlo e risparmiarlo.

Ci sono diversi modi per farlo. —> se vedo che un braccio o quella stassa vena è stata bucata gia un po’ di volte, è edematosa, c’e ecchimosi, vado a cercare

un’altra vena; usare aghi più piccoli; se già non trovo un sito da pungere, si chiede aiuto ad un collega.

Il patrimonio venoso è utile per la situazione patrimoniale e tutelare la salvaguardia. => caratteristiche = unicità, non rinnovabilità, progressivo

depauperamento.

QUINDI

Sedi preferenziali = vene super ciali dell’avambraccio. Quelle più usate sono le vene della fossa cubitale:

• vena mediana cubitale = decorre al cento dell’avambraccio e si divide in due rami = cefalica (lato radiale) e basilica (lato ulnare)

• Vena mediana = preferibile perché più super ciale, di buon calibro e generalmente quella che provoca meno dolore

• Vena basilica = meno indicata perché decorre adicente all’arteria brachiale ed il nervo mediano

fl fl fi fi fi fi fi fi fl

Altre sedi: Il prelievo può essere eseguito anche presso le vene dorsali della mano o dorsali del piede. Si tratta di vene più fragili: l’emostasi deve

essere più accurata.

Vene periferiche degli arti inferiori, da evitare per elevato rischio di ebiti e trombosi, soprattutto nei soggetti con diabete o con insuf cienza

cardiovascolare a causa della ridotta perfusione periferica

Caviglia

Vene centrali (femorale, succlavia, giugulare est. etc…)

Vene della testa (vena epicranica nel neonato)

Vena del cordone ombelicale (neonato)

FAV (fistola artero-venosa)

Il pz neonato e nel lattante

Si utilizzano le vene di calibro maggiore:

• giugulare esterna e femorale

• Ombelicale (solo in un range di tempo variabile, entro le 72h)

• Epicraniche (!! Considerre l consistenza variabile)

Pz pediatrico

Principali sedi:

• Sovra-trocleare

• Giugulare

• Arco dorsale della mano e del piede

Tecnica

PRIMA DI TUTTO:

Preparzione di:

• materiale

• Ambiente

• Pz

• Operatore!!!

MATERIALE

• DPI (guanti monouso non sterili, occhiali di protezione). Potrebbe uscire del sangue con il prelievo (!!! Contatto con liquidi biologici). MA non

protegge dall’ago. Anche se ho su i guanti mi posso pungere => prestare molta attenzione

• Telino

• Antisettico (clorexidina 0,2 o norexinal?)

• Garze non sterili o batuffolo

• Laccio emostatico

• Cerotto

• Box per materiale tagliente/ri uti speciali —> altrimenti arcella per portarli poi al box.

Materiale con ago

• Aghi, aghi butter y. Colori diversi in base al diametro (G piu basso = ago piu grande)

• Adattatori, camicia

• Sistema vacutainer (!!! Non c’è ritorno venoso; no si capisce se hsi preso la vena)

• Provette

!!! RISCHIO BIOLOGICO

Per il pz usare sempre dispositivi sterili e monouso, al ne di evitare possibili contaminazioni della persona assistita e del campione prelevato —> non si

usa piu volte lo stesso ago per piu pz e non si usa la stessa camicia. Anche sullo stesso pz non si usa lo stesso ago per piu punti diversi.

Raccomandabile usare sistemi chiusi che utilizzano provettr dottovuoto.

Sistema vacutainer

Si compone di una camicia monouso, semitrasparente e un cono lettato, all’interno del quale si avvita l’ago oppure l’adattatore LUER, provetta

sottovuoto. La particolarità del sistema è rappresentata dall’ago che dopo l’avvitamento del raccordo o dell’ago,

rimane all’interno della camicia

Quando si spinge l’apposita provetta nella camicia la protezione in gomma dell’ago interno si retrae e

la pressione negativa nella provetta permette l’aspirazione e quindi il prelievo del campione ematico

fl fi fi fi fl

Provette auto aspiranti

Permettono un riempimento predeterminato (volume minimo necessario all’analisi).

L’interno è sterile, le pareti sono costruite in materialepolimeric ad alta resistenza “antirottura”

Le provette sono identi catr attraverso codice colore (norme ISO 9000) e possono contenere additivi, in particolare sostanze anticoagulanti (EDTA, sodio

citrato); inq uesto caso dopo il riempiemgtno è necessario capovolgere la provetta per mescolarne il contenuto.

Si dividono in base a:

• quantità da aspirare,

• Tipo di indagine diagnostica da effettuare

• Eventuale contenuto di anticoagulante presente

⬇ • azzurra = provetta codi cata per coagulazione

• Lilla piccola (viola piccola)= emocromo

• Viola grande = piastrine, citometric, PCR, esami ematologici particolari

• Gialla = con gel sepsratore/siero per chimica clinica, sierologia, immunologia

• Arancione = tubo acceleratore di coagulazione o per test rapidi biochimici

• rossa = siero semplice, per chimica clinica, serologia

• Verde = eli anticoagulante (contene eparina), per chimica clinica su plasma

• Grigia = contiene uoruro di Na/ K+ ossalato, usata per lattati, glucosio plasmatico

Nel momento in cui si inseriscono le analisi sul portale —> sigle per prelievo => salva => etichette, con scritto il colore della provetta + mL.

Quelle viola hanno a che fare con l’emocromo.

La miscelazione delle provette

Tramite capovolgimento = NO scuotimento/agitazione.

Nel momento in cui entra il sangue, si termina la provettina e la letteratura dice di miscelarle dalle 4 alle 5 volte, massimo 8. Tranne per il quantiferon

(mantu x tbc), che osno 4 provette per 4 colori diverse: non lo fa nessuno, massimo si dovrebbe miscelare 24 volte.

ORDINE DELLE PROVETTE

Nell’esecuzione di un prelievo multiplo, seguire la seguente successione delle provette:

1. Flaconi per emocoltura ( aconi, prima verde - x aerobi - e poi rosso - x anaerobi -) —-> prima aerobio perche nel momento in cui si buca il pz e si

raccoglie, si ha aria. !!! Non togliere la camicia per togliere l’aria => !!! contaminazione. Se serve togliere = provetta di scarto (Azzurra), che poi si

butta via.

2. Provette citrate = coagulazione (azzurra). All’interno c’è un fattore per la coagulazione che è sempre meglio entri in contatto con il primo sangue

3. Provette per siero analisi secche (rosse)

4. Provette per siero analisi con gel (gialla chimica)

5. Provette con litio eparina (verdi)

6. Provette con EDTA (lilla/viola)

7. Provette con altri additivi (es uoruro per glicemia)/siringhe di EGA

—> AZZURRA, GIALLA, VIOLA

In questo modo si evita la contaminazione incrociata del campione da parte di additivi presenti.

L’ordine di prelievo è lo stesso per i campioni raccolti mediante siringa, portaprovette o in provette pre-evacuate al momento della raccolta.

La provetta azzurra è l’unica con una freccettina nera. Il sangue deve arrivare almeno a quella. Se si va sotto, il laboratorio non la analizza. Al massimo si

può superare.

PREPARAZIONE DELL’AMBIENTE

Garamtire privacy (far uscie parenti sia del pz che dell’altro px x sicurezza nostra e del pz)

Garantire adeguata illuminazione e spazio per lavorare in sicurezza. (Meglio seduti, con acella difianco)

Garantire la sicurezza, fare in modo di porre il contenitore per i rifiuti taglienti nelle vicinanze per lo smaltimento immediato dell’ago.

PREPARAZIONE DEL PZ

Prima di eseguire il prelievo, l’operatore dovrebbe sempre accertarsi delle condizioni siche del pz, ottenendo info sul digiuno, sull’attività sica e postura

immediatamente precedenti il prelievo (ultimi 60-90 minuti), e sulla condizione emotiva contingente.

• IDENTIFICAZIONE, non solo attiva e ma soprattutto anche passiva del pz (nome, cognome, data di nascita e controllo sul braccialetto)

• Indagare eventuali allergie

• Veri care il rispetto del digiuno, SE indicato

• Spiegare al pz lo scopo della procedura e fornire le risposte idonee alla situazione (CONSENSOOOOO alla procedura sanitaria, nato dal

processo di Norimberga = un essere umano non può essere sottoposto a d alcuna pratica contro la sua volotna; se il pz non può, scrive e rma il

caregiver; unica esclusione = intervento che può salvare la vita, se non intervengo, il pz muore)

• Rassicurare il pz per ridurre lo stato d’ansia

• Informarsi su eventuali preferenze o dubbi espressi dal pz

• Preparare la persona assistita facendogli assumere la posizione più adatta per l’esecuzione del prelievo, scoprendo la parte interessata

• Assicurare la privacy

!!! Assicurare alla persona assistita una posizione idonea e rispondere al suo bisogno di sicurezza durante tutta la tecnica —> Qualora il pz non sia in

ocndizioni idonee al prelievo, questo dev’essere inevitabilmente differito in altra data.

fi fi fl fi fl fl fi

PREPARAZIONE DELL’OPERATORE

• igiene delle mani

• Abbigliamento idoneo + DPI (prestando comunque attenzione)

Antisepsi cutanea

Detergere accuratamente la cute utilizzando preferibilmente un batuffolo di ovatta o garza imbevuto clorexidina 2% (oppure neoxinar alcolico con

clorexidina 0,2%, procedendo sempre nello stesso verso onde evitare di rendere vana la detersione

“Going around in circles: is this the best practice for preparing the skin?” K. Stonecypher.

Aspettare che la cute sia completamente asciutta, il contatto tra sangue e antisettico potrebbe alterare alcuni valori ematici

Raccomandazione di grado A

Esecuzione del prelievo venoso

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO

Pre-procedura

• veri ca della prescrizione medica

• Veri ca dell’identità del pz, attiva e passiva

• Veri c della presenza di tutto il materiale

• Veri ca della presenza dei DPI

Valutazione del sito da pungere

• Del programma terapeutico del paziente; semplice prelievo?; prelievi ripetuti?; va iniziata anche un’infusione di liquidi?

• Del patrimonio venoso !!! (Le vene cubitali mediane sono le più raccomandate)

• Delle caratteristiche del paziente, ematomi?, paresi?, edemi?, altro?

!!! E’ importante che la vena da pungere presenti un tratto di almeno 1-2 cm di decorso rettilineo e sia ben palpabile

!

Al momento della scelta della vena non considerare quelle presenti in distretti corporei interessati da alterazioni patologiche, come paresi, traumi e

fratture, edema e linfedema, suture chirurgiche

!!! Vene valutate alla palpazione con i polpastrelli. Anatomicamente non vediamo le vene di tutti i pz.

·

—> Esercitarsi a palpare le vene indossando i guanti, al ne di af nare il senso del tatto, cogliere le caratteristiche della vena quali elasticità, durezza,

direzione e profondità.

BUON USO DELLE VENE:

Scegliere la vena con la migliore combinazione di grandezza, visibilità, facilità d’inserimento dell’ago

Non usare sempre e solo la stessa vena per i prelievi e per le infusioni

La rotazione delle sedi rallenta/evita l’indurimento delle vene (legge del risparmio venoso)