Esame obiettivo nelle patologie di spalla

Instabilità della spalla

Quindi abbiamo una superficie omerale che oltrepassa completamente il ciglio glenoideo. Se invece andiamo a controllare le Instabilità A.M.B.R.I, cioè le multidirezionali, vediamo che intanto le direzioni sono sempre le stesse, ma cambiano le percentuali, è molto più frequente l'Instabilità posteriore, dove possiamo vedere una prominenza posteriore dell'Omero, e un po' meno frequente l'Instabilità inferiore, dove possiamo vedere un decentramento con la presenza di un solco e poco frequente quella anteriore non traumatica, ovviamente mi sto riferendo alle non traumatiche. Qui abbiamo una testa dell'Omero che non oltrepassa completamente il ciglio glenoideo, e come possiamo vedere può essere osservata visivamente, in questo caso, quali sono appunto i segni clinici, che fanno parte dell'esame obiettivo. Invece poi ci sono, l'ultimo gruppo delle Instabilità è quelle acquisite.

overstress.Questi giocatori overhead, a forza di fare movimenti ripetuti, possono avere un aumento dell'elasticità dei tessuti anteriori e se messi in posizione di R2 e quindi braccia a candelabro per essere diciamo più semplici, vediamo che il braccio dominante extraruota di più del braccio non dominante. Anche questo rappresenta un segno clinico di questa specifica Instabilità, che ovviamente sarà diverso dalle altre precedenti Instabilità citate. A questo punto, queste Instabilità si possono sommare tra di loro. Cioè noi possiamo avere un atleta overhead, che ha acquisito lassità anteriore, che magari in un movimento molto traumatico, può cadere anche un atleta overhead, si lussa la spalla anteriormente, e vediamo in quest'immagine una Hill-Sachs posteriore con edema intraspongioso. A questo però vediamo una testa decentrata posteriormente, quindi quest'immagine racchiude le tre grandi famiglie di Instabilità,

Cioè queste famiglie possono non presentarsi isolatamente, ma possono associarsi o a coppie o ovviamente in gruppi da 3.

Quali sono le possibili complicanze di una lussazione traumatica e quali sono i segni clinici di queste complicanze?

Perché noi non stiamo parlando solamente delle complicanze, ma parliamo che ognuna di queste complicanze può avere più segni clinici, siccome le complicanze devono essere riconosciute, non possiamo in un pronto soccorso non si può mandare a casa un paziente che ha fatto una lussazione traumatica e magari ha un danno del Nervo Circonflesso e magari ha una lesione della Cuffia dei Rotatori, queste cose bisogna riconoscerle durante la valutazione, non si può ridurre la spalla, fare una radiografia, pensare che è tutto a posto e poi trovarsi a distanze di tempo con un paziente che ha una lesione di Cuffia, con un paziente con una lesione del Nervo Circonflesso, bisogna anticipare queste cose, poiché fanno

Parte delle complicanze, lo so, vado ad individuare questi aspetti. Quindi noi sappiamo che in una lussazione traumatica ci può essere una lesione Hill-Sachs, una lesione di Bankart e una Bony Bankart, e ovviamente ci sono per queste strutture dei segni clinici, per esempio abbiamo dei test per la lesione di Bankart.

Se extra ruotiamo l'Omero, stabilizzando anteriormente, quindi l'Omero non si lussa, in massima extra rotazione possiamo sentire un rumore, cioè l'Hill-Sachs si impegna nella superficie glenoidea, l'Omero non si lussa perché lo stabilizziamo noi con la mano ma avvertiamo il rumore, questo fa parte del segno clinico di un ampia Hill-Sachs.

Dopodiché queste Hill-Sachs, ovviamente possono essere più o meno grandi, quindi alcune non si notano clinicamente, altre sì, e poi dipende anche dall'ampiezza della rotazione esterna, anche dal movimento di estensione, perché quando vedremo i test, il test di apprensione.

deve avere anche una componente diestensione, in questo modo lo scivolamento anteriore della testa dell'Omero aumenta e quindi il test può essere più positivo. Quindi, così come esiste un Hill-Sachs posteriore della testa dell'Omero per lussazioni anteriori, così esiste anche una posteriore che si chiama Hill-Sachs Inversa o lesione di McLaughlin e quindi anche qui si avvertirà in rotazione interna e viceversa, rispetto alla rotazione esterna. Dopodiché queste lussazioni, in questo caso anteriori, si possono associare a fratture del Trochite. La frattura del Trochite si nota radiograficamente, ma se io non avessi una radiografia e facessi un test di stabilizzazione, cioè un test per valutare la stabilità ossea, quindi un test di intra ed extra rotazione passivo, potrei sentire dei crepitii e quindi crepitio importante, mi può far sospettare di una possibile lesione ossea. Poi un'altra cosa importante, quandoal paziente viene ridotta la spalla, se non ci sono patologie associate come la frattura, il paziente ritrova il sorriso. Invece se il paziente continua a lamentare dolore, probabilmente c'è un qualcosa ulteriore alla lussazione che si è associato, quindi ha aggravato l'episodio lussativo. Ovvio che se questo Trochite è scomposto, può migrare, può riassorbirsi e riassorbendosi porta a una possibile spalla pseudo paralitica, cioè il braccio non verrà più alzato attivamente, perché? Perché sul Trochite si attaccano importanti muscoli e quindi questi muscoli ovviamente non funzionando, non avendo più il punto d'appoggio, porteranno a un grosso deficit funzionale. Dopodiché non solo si può fratturare il Trochite, ma si può fratturare anche il Trochine, e il Trochine viene attratto anteriormente e qui come si può valutare clinicamente? Se il Sottoscapolare ovviamente viene meno.

La spalla sarà più instabile anteriormente, quindi durante un test, un banale test di extra rotazione, il paziente riferirà uno spostamento molto più facile dell'Omero in avanti, perché manca il più forte stabilizzatore anteriore. Dopodiché ci possono essere delle lesioni dei nervi. In questo caso il paziente si è lussato la spalla e ha avuto un coinvolgimento del Nervo Sovrascapolare, con perdita della rotazione esterna e quindi ovviamente non posso mandare a casa un paziente così senza andare a valutare che c'ha un danno neurologico importante e serio, infatti il paziente ha dovuto subire un intervento chirurgico dal neurochirurgo in tempi brevi per recuperare quella rotazione esterna, se l'avessimo lasciato così, avrebbe perso questa possibilità. In questo caso, invece il paziente ha avuto un danno del Nervo Circonflesso, quindi io devo andare a valutare la sensibilità nella zona laterale.

della spalla, devo fare il test per il Deltoide Posteriore, perché il Deltoide Posteriore è il più potente estensore insieme al Gran Dorsale, ma il Deltoide Posteriore arriva a gradi più alti rispetto al Gran Dorsale, quindi se io richiedo una spinta in estensione del braccio del paziente, vicino al fianco non capirò che il Deltoide Posteriore è assente, perché il movimento sarà vicariato dal Gran Dorsale, ma se oltrepasserò un certo angolo, questo test sarà più attendibile per la perdita del Deltoide Posteriore. Dopodiché la sfortuna delle sfortune, è la triade maligna, cioè il paziente che non solo si lussa, ma che si lesiona a tutto spessore la Cuffia, quindi ha il DROP ARM di tutti e 4 i tendini della Cuffia dei Rotatori, in questo caso il Sottoscapolare, in questo caso il Piccolo Rotondo, più la lesione del nervo, più la lesione del Nervo Circonflesso, e anche qui ovviamente.

Attraverso dei semplici test, attraverso un semplice esame obiettivo io posso anticipare, diciamo, non far perdere tempo al paziente, perché il tempo è prezioso come tutti sappiamo. Ovviamente i test sono operatore dipendente, devono essere eseguiti accuratamente.

Quelli per la parte anteriore ovviamente prende il nome di Apprehension Test, Fulcrum Test, Surprise Test e sono delle variabili in relazione ovviamente all'entità della spinta a quello che dobbiamo cercare, a quello che vogliamo produrre, ovviamente vogliamo produrre una certa sicurezza da parte del paziente, del Surprise Test, che poi la mano verrà tolta una volta raggiunto gradi importanti di rotazione che possono predisporre la spalla instabile traumatica anteriore a lussarsi, e quindi il Surprise è una variante dell'Apprehension.

Dopodiché se il paziente non viene messo in decubito supino, ovviamente ci serve una spinta posteriore, perché se il paziente è in

decubito supino, sarà lo stesso lettino che creerà una spinta anteriore, se il braccio viene extra ruotato e leggermente esteso. Se invece il paziente viene valutato in piedi, in stazione eretta, la spinta non c'è, il punto d'appoggio del lettino non c'è, ecco che sarà l'operatore a imprimere una spinta, poi ci sono angoli diversi per valutare i legamenti gleno-omerali superiori, sotto i 90°, quindi un angolo di 45°, i legamento gleno-omerali medi all'altezza dei 90° e i legamenti gleno-omerali inferiori sopra i 120°, intorno ai 120°. Dopo avremo il test per l'Instabilità posteriore, ovviamente se il paziente ha una lussazione traumatica posteriore, dovremmo imprimere una spinta posteriore. Questo test prende il nome di Jerk Test o Posterior Apprehension Test, questi due test qual è la variabile? La posizione del braccio è sempre lo stesso, flesso, intra ruotato e leggermente addotto.ma se abbiamo un paziente molto corposo, ovviamente non riusciamo a imprimere una buona spinta in stazione eretta, lo metteremo in decubito supino per avere da parte dell'operatore un'azione più efficace. Poi ci sarà ovviamente il Test del Cassetto Inferiore per valutare i casi di lussazione traumatica inferiore e questi test ovviamente fanno parte dell'esame obiettivo, una volta che il paziente ha raccontato l'episodio che ha generato quest'instabilità traumatica. I possibili errori? I Possibili Errori sono sempre dietro l'angolo. Questo paziente si è lussato, si è fratturato la diafisi, non è stata riconosciuta dal radiologo, la lussazione posteriore non è stata refertata, non è stata riconosciuta dall'ortopedico che ha operato questo paziente con una testa dell'Omero lussata e questo paziente poi è arrivato, ovviamente su indicazione dell'ortopedico, dal fisioterapista, neanche.