Direzione dei processi dell'assistenza

Medicina di attesa e medicina di iniziativa

Definizione salute

Salute: Uno stato di completo benessere fisico, mentale, psicologico, emotivo e sociale (2008).

Profili di salute

Il profilo di salute è uno strumento che permette di conoscere il profilo di salute della popolazione residente sul territorio italiano (a livello nazionale, regionale e per ASL), in termini di mortalità ed ospedalizzazione.

Quasi il 40% delle persone nell’Ue di età superiore ai 65 anni soffre di almeno due patologie croniche, e quasi il 30% presenta limitazioni nelle attività della vita quotidiana. I Paesi dell’Ue dedicano alla long term care, in media, il 12% della propria spesa sanitaria e la long term care è stata, nell’ultimo decennio, l’unico settore della spesa sanitaria europea a mostrare un costante tasso di crescita.

Medicina di attesa vs. medicina di iniziativa

Se il paradigma della medicina di attesa caratterizza il trattamento delle malattie acute (attesa di un evento su cui si deve intervenire per la risoluzione di un problema), il paradigma della medicina di iniziativa meglio si adatta alla gestione delle malattie croniche, caratterizzata dalla presa in carico a lungo termine ed in cui il valore aggiunto è rappresentato dalla capacità di presidiare la continuità delle cure e dalla qualità delle relazioni che si stabiliscono tra servizi ed utenti e tra i professionisti e l’assistito.

Per la realizzazione di una continuità assistenziale efficace ed efficiente, e anche appropriata, il punto cardine è la completa integrazione fra strutture ospedaliere e territoriali.

Caratteristiche peculiari dei servizi territoriali

• Prevenzione e diagnosi/intervento precoce
• Promuovere ambiti di cura il meno specialistici possibile
• Affrontano la cronicità, la prevenzione
• Hanno spesso una componente socio-sanitaria
• Gli interventi sono spesso di natura multidisciplinare

In questi anni si sono fatti dei passi proprio in questa direzione, per cercare di potenziare l’assistenza territoriale e favorire l’integrazione:

• Piano sanitario nazionale 2006-2008: “Va raccordato il sistema delle cure primarie con quello delle cure ospedaliere completando l’offerta dei servizi di cure intermedie con lo sviluppo dell’Ospedale di Comunità, quale struttura dedicata all’attuazione di cure domiciliari in ambiente protetto, ovvero al consolidamento delle condizioni fisiche o alla prosecuzione del processo di recupero in ambiente non ospedaliero di dimessi da unità per acuti o post-acuti.”
• Legge Balduzzi (189/2012): La legge «Balduzzi» e la normativa regionale hanno potenziato forme alternative di ricovero e valorizzato la rete Territoriale. L’ospedale è stato concepito come uno snodo di alta specializzazione del sistema cure per la cronicità, che interagisce con l’assistenza primaria e con la specialistica ambulatoriale attraverso nuove formule organizzative che prevedono la creazione di reti multispecialistiche dedicate e dimissioni assistite nel territorio.
• Piano nazionale della cronicità (settembre 2016): Come ricordato nelle premesse del PNC, le patologie croniche richiedono un approccio assistenziale diverso dalla gestione dell’acuto perché necessitano di interventi per periodi di lunga durata e prevedono una forte integrazione tra SSN e servizi sociali. Ci parla di:
  • Rete assistenziale a forte integrazione sul territorio
  • Adozione di percorsi assistenziali
  • Reti specialistiche multidisciplinari e team professionali dedicati
  • Assistenza domiciliare integrata
• Decreto rilancio (maggio 2020): Quella dell’infermiere territoriale è una figura che con il decreto rilancio, viene ufficialmente istituita per legge ed estesa a tutta l’area nazionale. Il decreto rilancio disciplina che il potenziamento e la riorganizzazione della rete assistenziale territoriale venga definita da specifici piani adottati dalle regioni.
• Patto per la salute 2019-2021: Sviluppo dei servizi di prevenzione e tutela della salute. Sviluppo delle reti territoriali.

Il trattamento dei nuovi bisogni assistenziali originati dall’aumento della popolazione anziana, dalla crescita di patologie croniche, dalla progressiva diffusione di condizioni di fragilità e di non autosufficienza, soprattutto tra i pazienti anziani affetti da diverse comorbidità, richiede non solo il potenziamento di strategie di assistenza sanitaria a domicilio, integrazione tra territorio e ospedale, ma anche il contributo di più attori all’interno di un sistema inter-professionale, inter-disciplinare e multi-disciplinare.

Ciò può essere attuato attraverso l’implementazione e la diffusione dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) e la promozione dell’utilizzo dei Piani Assistenziali Individualizzati (PAI).

Il mantenimento della persona al proprio domicilio, quando possibile, non solo può migliorare la qualità di vita e delle cure degli assistiti, soprattutto quelli più fragili, ma garantisce anche una maggiore sicurezza dell’assistenza, in quanto diminuisce l’esposizione a fattori di rischio infettivo.

Investire in sanità

Investire sul capitale salute significa:

• Evitare che le persone sane si ammalino, rimuovendo le cause ambientali (inquinamento, clima) e modificando i comportamenti a rischio (alimentazione, fumo, alcol, sedentarietà)
• Diagnosticare precocemente determinate malattie attraverso screening di massa
• Sviluppare nuovi farmaci e tecnologie mediche per curare più efficacemente le malattie e guarire quelle inguaribili

L’ospedale è ancora inappropriatamente luogo dove vengono fornite delle prestazioni che potrebbero essere fornite a livello territoriale e/o residenziale. Si tratta quindi di diversificare la produzione ospedaliera, orientandola verso forme sempre più specialistiche e sofisticate tecnologicamente e sviluppare un’organizzazione dell’assistenza primaria in grado di gestire la bassa complessità che non necessita di ricovero in ambito ospedaliero.

Gli ospedali moderni stanno vivendo un momento di profondo cambiamento nell’ambiente in cui operano, con spinte esogene ed endogene che producono nuovi fabbisogni organizzativi rispetto al passato. Vi sono infatti delle pressioni incontenibili che impongono ai sistemi ospedalieri un cambiamento e che sono determinate:

• Pressioni sul lato della domanda: l’evoluzione del quadro epidemiologico della popolazione, caratterizzata dalla co-presenza di patologie acute e più patologie croniche legate all’età e da uno stato di fragilità dal punto di vista non solo sanitario ma anche socio-assistenziale. Inoltre, si manifesta anche una profonda modificazione delle aspettative della popolazione nei confronti della sanità: la ricerca del migliore trattamento per la propria patologia è una prerogativa di categorie sempre più numerose di utenti.
• Pressioni sul lato dell’offerta: la tecnologia di altissima specializzazione e particolarmente costosa dovrebbe essere concentrata presso poche sedi ospedaliere, sia per consentire al personale di acquisire delle competenze che migliorano l’assistenza sanitaria erogata, sia per motivazioni di carattere economico; dall’altro lato, per alcuni tipi di trattamento di “routine”, che richiedono tecnologie di medio livello e per cui si diventa “esperti” anche con bassi volumi trattati, si può prevedere un loro trasferimento dall’ospedale di alto livello ad ospedali di prossimità o direttamente sul territorio.

Cambiamenti sociali, politici, economici

• Demografici: costante invecchiamento della popolazione
• Evoluzione tecnologica: che grazie alle nuove possibilità chirurgiche e terapeutiche modifica le necessità assistenziali ed in generale i processi produttivi tra fasi pre-operatorie, di intervento e post-acuzia.
• Convergenza di saperi: tra discipline producono in diverse aree – quali ad esempio l’oncologia, le neuroscienze, il cardiovascolare ecc. – la necessità di un maggiore coordinamento operativo nei processi erogativi ed una strategia di sviluppo governato per definire priorità condivise.
• Demografia professionale: necessità di innovare gli schemi organizzativi e lavorativi per fronteggiare l’eventuale stress di disponibilità di professionisti, rientra anche la crescita di aspettative da parte delle professioni sanitarie per nuovi ruoli e responsabilità organizzative.
• Esigenza di coniugare ricerca ed assistenza al letto del paziente: per finalizzare al meglio le limitate risorse della ricerca, coinvolgere il maggior numero possibile di professionisti nella ricerca, diffondere i saperi emergenti in tutti i professionisti e sfruttare le opportunità di ricerca in tutte le sedi ospedaliere.

Nel piano socio-sanitario regionale per il biennio 2013-2014 “Sul versante ospedaliero” si propone il modello per intensità di cure. Il modello per intensità di cure riconosce per ogni paziente una differente complessità assistenziale e prevede in relazione ad essa differenti risposte da parte del sistema salute. Le unità operative non sono organizzate più per disciplina ma si ha invece un’organizzazione per aree omogenee di complessità assistenziale. Esso si fonda sulla centralità del paziente ed il buon uso delle risorse.

La riorganizzazione interna dell’ospedale prevede il ripensamento del tradizionale modello centrato sulle divisioni e servizi. Il sistema salute assegna tecnologie, qualità e quantità di personale differente, con competenze diverse a seconda della complessità assistenziale dei pazienti di cui prendersi cura. Il termine complessità assistenziale racchiude al suo interno valutazioni in merito a instabilità clinica, capacità del paziente di riconoscere i propri bisogni e saper scegliere i comportamenti più idonei, grado di indipendenza dell’assistito.

Come nel case management, l’assistenza non è tanto incentrata sulla patologia quanto sul malato nella sua totalità.