Appunti di Linfodrenaggio

TRONCHI LINFATICI

Tutti i vasi linfatici convergono nel tronco linfatico comune impari detto DOTTO TORACICO, a cui mettono capo tronco

linfatico lombare destro e sinistro e il tronco linfatico intestinale (quindi tutti i vasi provenienti dalla parte

sottodiaframmatica, dagli arti inferiori e dall’addome), o ai TRE TRONCHI COMUNI PARI SUPERIORI che sono: il tronco

linfatico giugulare, tronco linfatico succlavio, il tronco linfatico bronco-mediastinale → essi raccolgono i vasi linfatici

provenienti dalla testa, dal collo, dagli arti superiori e dal torace. Questi tronchi linfatici comuni mettono capo tutti al sistema

della vena cava superiore.

TRONCO LINFATICO LOMBARE

Il TRONCO LINFATICO LOMBARE prende origine dal plesso linfatico lombare e si estende a destra attorno alla vena cava e a

sinistra attorno all’aorta. Accoglie 20-30 linfonodi lombari e riceve di vasi linfatici lombari della parete addominale. I 9-12

linfonodi ipogastrici ricevono i vasi linfatici ipogastrici, provenienti dalle pareti e dagli organi della cavità pelvica. Il plesso

linfatico inguinale è molto importante ed è posto in corrispondenza del triangolo della scarpa, una fossa di forma piramidale,

situata nella parte anteriore della radice della coscia. In alto è delimitato dal legamento inguinale, lateralmente dal muscolo

sartorio e medialmente dal muscolo adduttore lungo.

I linfonodi presenti nel plesso linfatico inguinale vengono suddivisi in:

• Superficiali: sono tra i 12 e i 20 e ricevono i vasi linfatici superficiali dell’arto inferiore.

• Profondi: in numero da 1 a 3 (tra cui il costante e voluminoso linfonodo di Cloquet). Essi ricevono i vasi linfatici

profondi dell’arto inferiore e quelli efferenti provenienti dalla stazione linfonodale poplitea, che conta 4-6 linfonodi

poplitei.

TRONCO LINFATICO INTESTINALE

Il TRONCO LINFATICO INTESTINALE è impari ed origina dal plesso linfatico celiaco, che accoglie 15-20 linfonodi celiaci che

ricevono i vasi linfatici dello stomaco e i 150-180 linfonodi mesenterici, che ricevono i vasi provenienti dall’intestino, dalla

milza, dal pancreas. 3

TRONCO LINFATICO GIUGULARE

Il TRONCO LINFATICO GIUGULARE origina dal plesso linfatico giugulare, posizionato in confluenza della vena giugulare

interna con la vena succlavia. Il plesso giugulare è, con il plesso inguinale, molto importante per le tecniche del drenaggio

linfatico. Il plesso linfatico giugulare raccoglie i linfonodi cervicali che sono distinti in:

• Superficiali: in numero di 4-6 al di sotto del platisma ricevono i vasi linfatici del padiglione auricolare e della parte

antero laterale del collo.

• Profondi: il numero di 15-20 sono distribuiti lungo il fascio vascolo nervoso del collo.

Anche questi si dividono in:

- Linfonodi superiori: 3-10, ricevono i vasi linfatici dal labbro e i vasi efferenti da linfonodi sottomandibolari in numero

di 3-10.

- Linfonodi della parotide: sono 8-10, posizionati nella loggia parotidea, ricevono i vasi provenienti dall’orecchio medio

e dalla regione frontale e parietale.

- Linfonodi occipitali: posizionati subito sotto alla linea nucale, che ricevono i vasi dalla regione occipitale.

- Linfonodi cervicali inferiori: ricevono i vasi linfatici provenienti dalla laringe, dalla faringe, dalla trachea e dalla

tiroide.

TRONCO LINFATICO SUCCLAVIO

Prende origine dal plesso linfatico ascellare. Il plesso linfatico ascellare si trova immerso nel connettivo adiposo della cavità

ascellare ed accoglie 10/30 linfonodi ascellari distinti topograficamente in quattro gruppi:

• GRUPPO BRACHIALE: posizionato alla parete laterale dell’ascella e riceve i vasi linfatici superficiali dell’arto

superiore.

• GRUPPO TORACICO: situato sulla parete mediale dell’ascella riceve i vasi provenienti dalla mammella e dal torace.

• GRUPPO SCAPOLARE: posizionato a ridosso della parete posteriore e riceve i vasi efferenti provenienti dal dorso.

• GRUPPO SOTTOCLAVICOLARE: posto all’apice della cavità ascellare, riceve i vasi efferenti provenienti da tutti gli altri

tre gruppi e dai vasi linfatici superficiali dell’arto superiore, che si accompagnano lungo il decorso della vena cefalica.

TRONCO LINFATICO BRONCO -MEDIASTINALE

Origina dal plesso linfatico mammario e raccoglie le vie linfatiche provenienti dalla mammella, dallo sterno e dai linfonodi

polmonari tracheali.

FUNZIONI

Il sistema circolatorio linfatico svolge diverse importanti funzioni: il mantenimento dell’equilibrio di Starling, funzione di difesa

immunitaria, funzione di detossificazione, rimessa in circolo delle proteine plasmatiche.

MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO DI STARLING: Nello spazio interstiziale tissutale (spazio in cui avvengono i processi di

filtrazione e riassorbimento) i vasi linfatici devono necessariamente riassorbire 10% del filtrato plasmatico, definito carico

linfatico obbligatorio. Lo scambio di sostanze tra capillari e interstizio è regolato dalla legge di Starling, secondo la quale è il

gioco pressorio che si instaura ai due lati del capillare a determinare la fuoriuscita o il rientro delle sostanze nel lume vasale.

Le pressioni che vengono prese in considerazione sono la pressione idrostatica e la pressione oncotica. La pressione

idrostatica viene definita come la pressione esercitata dal liquido contro la parete vascolare e dipende dall’attività di pompa

del muscolo cardiaco. La pressione oncotica è dovuta alla presenza di proteine e tende a far rimanere il liquido laddove la

concentrazione proteica è maggiore. Le due pressioni hanno direzione contraria con una preponderanza del fattore idrostatico

al capo arterioso e del fattore oncotico al capo venoso e interstiziale. Le variazioni pressorie in assenza di patologie permettono

i processi di filtrazione e riassorbimento dall’interstizio ai capillari linfatici.

FUNZIONE DI DIFESA IMMUNITARIA: determinata dal continuo ricambio dei linfociti e dei macrofagi.

FUNZIONE DI DETOSSIFICAZIONE DEI CATABOLITI ENDOGENI proveniente dal metabolismo cellulare ad opera dei

macrofagi con RIMESSA IN CIRCOLO DELLE PROTEINE PLASMATICHE che, fuoriuscite dei capillari sanguigni, non possono

essere più riassorbite per via venosa e quindi vengono veicolate per via linfatica (sono circa 200-300 g nelle 24 ore).

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MECCANISMO DI TRASPORTO DELLA LINFA

I meccanismi necessari a garantire il trasporto linfatico sono essenzialmente 5: quattro sono di tipo indiretto (favoriscono il

deflusso linfatico pur non agendo direttamente sulle strutture linfatiche) e una è di tipo diretto. I meccanismi di tipo INDIRETTO

sono:

• Meccanismo di pompa muscolare: grazie al quale i vasi linfatici che scorrono nei muscoli vengono spremuti durante

la contrazione e si riaprono durante il rilassamento.

• La sistole e la diastole cardiaca trasmettono le pulsazioni arteriose ai vasi linfatici che decorrono vicino ai grossi vasi

arteriosi.

• Pressioni positive e negative dovute alla contrazione del diaframma. La presenza di pressioni positive e negative

all’interno del mediastino durante la respirazione con un’azione di richiamo e di risucchio della linfa nel dotto toracico

durante la fase di inspirazione.

• Azione della pompa articolare: nel paziente allettato la ginnastica è parte fondamentale della riabilitazione.

AZIONE DIRETTA: azione di trasporto diretto della linfa è rappresentata dai linfangioni, vere e proprie unità funzionali

comprese nello spazio tra due inserzioni valvolari linfatiche continue. I linfangioni direzionano il flusso in senso centripeto, con

una frequenza di 5-7 contrazioni al minuto. Qui si evince che il flusso linfatico è estremamente lento.

La regolazione della frequenza e della ampiezza delle contrazioni si realizza per via miogenica, secondo un rapporto tensione-

lunghezza relativo alle fibrocellule muscolari. Ad un allungamento critico delle fibrocellule, dovuto al riempimento del vaso,

corrisponde una contrazione muscolare e quindi un impulso alla progressione della linfa che avviene in modo peristaltico. Si è

mostrato che l’azione del drenaggio linfatico manuale produce un aumento dell’ampiezza e della frequenza di contrazione che

può aumentare anche di dieci volte e mantenersi per un’ora dopo il termine del trattamento.

LINFEDEMA

La stasi linfatica è il primo sintomo dell’LINFEDEMA, risultante dall’incapacità del sistema linfatico di trasportare un carico

linfatico normale. Il linfedema è una patologia esclusivamente linfatica, provocata da una diminuzione della stessa pompa

linfatica. Si definisce rendimento della pompa linfatica la quantità della linfa trasportata per unità di tempo; un incremento

anomalo della quantità di linfa da trasportare determina una diminuzione del rendimento della pompa linfatica, instaurando

uno stato di ipertensione linfatica. A carico della parete del linfangione si verifica lo slaminamento delle fibrocellule muscolari

e si ha l’insorgenza di un edema parietale. Il linfangione perde del tutto la sua motilità in seguito alla sclerosi, con accumulo di

proteine nello spazio interstiziale aumenta la distanza tra i tessuti dei vasi. Questo favorisce lo sviluppo di fibrosi perivascolare

con conseguente diminuzione degli scambi capillari-tessuto. Si assiste quindi alla trasformazione del tessuto edematoso in

tessuto connettivo fibroso, grazie alla proliferazione di fibre collagene di derivazione fibroblastica.

Con la diminuzione degli scambi pericapillari, diminuisce il ricambio di linfa che rimane nei tessuti più a lungo e, dato che la

funzione di drenaggio viene meno, sono favorite le infezioni di tipo linfangitico. Si instaura in questo modo il quadro

dell’elefantiasi, il linfedema classificato come primitivo in cui è presente il segno di Stemmer. Il SEGNO DI STEMMER è dato

dall’ispessimento della cute a livello del secondo dito del piede dell’arto inferiore colpito; lo si può riscontrare anche in altri

distretti → al sollevamento della plica cutanea corrisponde un mancato rilasciamento elastico, rimane una plica sollevata per

alcuni secondi prima di ridistendersi o non ridistendersi affatto.

CLASSIFICAZIONE

I linfedemi possono essere classificati in funzione della patogenesi come: primitivi, secondari, benigni o maligni.

I linfedemi PRIMITIVI riconoscono la loro patogenesi nell’insufficienza vascolare linfatica congenita, che può essere

determinata o da una ipoplasia o da una iperplasia dei vasi linfatici e colpisce elettivamente il sesso femminile nel 85% dei

casi. La predisposizione per il sesso femminile pare sia dovuta all’aumentata richiesta di liquidi intra ed extra vascolari,

determinata dall’increzione ormonale estrogenica. La diagnosi di linfedema congenito viene fatta tramite la linfoscintigrafia. I

linfedemi primitivi sono quindi dovuti ad una alterazione del sistema linfatico stesso, quindi possono essere trattati con

linfodrenaggio ma non si otterrà mai la guarigione completa. 5

I linfedemi primitivi possono