Appunti di Diagnostica di laboratorio

FDP

Un aumento può essere dato da:

 CID

 Iperfirbinogenolisi primaria

 Insufficienza epatica

 Immunodepressione

D-Dimeri

Un aumento può essere dato da:

 CID

 tromboembolismo Anemia emolitica immunomediata

Malattie ematologica potenzialmente mortale (20-70%) che consiste nella distruzione degli eritrociti mediata

da una reazione di ipersensibilità di II tipo, quindi, son coinvolte le immunoglobuline e il complemento.

Le proteine antigeniche sulla superficie del GR sono un target immunitario diretto e indiretto.

Diretto quando questi AG i propri del GR che li riconosce come non self; indiretto quando sono AG che

derivano da qualcos’altro (es. batteri).

Forma primaria

Secondo le ultime linee guida non è più chiamata ‘primaria’ ma ‘forma non associativa’ ossia non è associata

ad altre malattie ed è una vera reazione immunitaria contro i GR. È la forma più frequente nel cane e

rappresenta circa l’80% dei casi. Nei cani sembra esserci una predisposizione di razza e di sesso.

Forma associativa o secondaria

Secondaria alla presenza di proteine estranee sulla superficie dei GR che derivano da agenti infettivi (es.

babesia, micoplasma), da sindromi paraneoplastiche, da farmaci (in particolare antimicrobici).

È la forma più frequente nel gatto e devono essere messe in DD con le anemie emolitiche non immuno-



mediate che condividono le stesse cause ciò vuol dire che se non si trova una causa evidente si può

etichettare come ‘forma non associativa’; se invece si ha una condizioni patologica (es. ag. Infettivi)

l’emolisi può essere sia secondaria (data dal patogeno) che immunomediata.

Esistono poi forme extravascolare e intravascolare.

La forma extravascolare è la forma più frequente nel cane, è legata alla presenza di anticorpi warm-

reacting rappresentati prevalentemente da IgG ma in modo inferiore anche IgM, IgA e frazione C3 del

complemento.

Le cellule del sistema reticolo macrofagico della milza e del fegato sono coinvolte.

Un segno che si riscontra spesso è la presenza di sferociti (le cellule su cui sono disposti gli AG vengono

fagocitate in parte dai macrofagi, questa fagocitosi è spesso parziale causando la formazione di sferociti).

L’emolisi in questa forma avviene in milza e fegato, non produce quindi emoglobinemia (liberazione di

emoglobina in circolo) quindi non si avrà emoglobinuria.

La forma intravascolare rappresenta circa il 20% delle anemia emolitiche immunomediate nel cane, è legata

anche questa prevalentemente a degli AC warm-reacting che sono in genere IgM e IgG. Si ha emolisi acuta,

iperacuta e potenzialmente fulminante. Questa forma produce emoglobinemia ed emoglobinuria.

Esistono poi altre due forme

 

Cold hemagglutinin disease 8-24% delle anemie canine. Sono coinvolte IgM, cold reacting

agglutinanti, si attivano nelle zone meno calde che sono quelle delle estremità causando necrosi

ischemica e da lì si innesca un processo sisemico intravascolare ma è una forma poco diffusa

 

Donath-landsteiner hemolyisis rara.

Segni clinici

I segni clinici sono in funzione della gravità e dei tempi di insorgenza dell’anemia ma anche della reazione

infiammatoria associata e del tempo di emolisi.

Con anemia c’è rottura delle cellule quindi c’è tanto detrito cellulare che va in necrosi e lo stimolo flogistico

è molto forte, soprattutto nella forma intravascolare.

 Anoressia

 Depressione

 Astenia

 Sincopi

 Tachicardia

 Dispnea

 Soffio cardiaco

 Pallore delle mucose

 Emorragie petecchiali

 Ittero

 Epato-splenomegalia

 Febbre

 Vomito, diarrea

 Cianosi, necrosi, gangrene alle estremità

Segni laboratoristici

Può essere da moderata a gravissima; sarà rigenerativa (anche se nel 30% dei casi sono delle forme non

rigenerative).

Le classiche forme sono rigenerative quindi hanno i segni dell’anemia rigenerativa:

 Anemia macrocitica (MCV aumentato) e ipocromica (MCHC diminuita)

 

IR > 1 (in genere è >3) indice reticolocitario; è un indice specifico e sensibile nell’uomo. Nel

gatto poco, nel cane forse. L’IR è un indice che tiene conto sia della % corretta dei reticolociti (si fa

la conta corretta perché se un midollo è perfettamente funzionante più è grave l’anemia più si

dovrebbe avere una risposta importante all’anemia e quindi una quantità di reticolociti; quindi si

corregge la % di reticolociti in funzione dell’ematocrito) che della vita media dei reticolociti che sarà

diversa a seconda di quanto sono vecchi.

Più il reticolocita è immaturo quando viene messo in circolo più emivita avrà.

Sotto a 1 è considerata non rigenerativa. In questi casi sono spesso >3 e quindi è fortemente

rigenerativa. Non è patognomonico ma è fortemente indicativo.

 Anisocitosi perché vengono messe in circolo forme giovani quindi con dimensioni non tutte uguali

 Policromasia

 Ipocromasia

 

Corpi di Howell-Jolly residuo del nucleo

 

NRBC gr nucleate quindi eritoblasti

Anemia non rigenerativa

30% dei casi.

Potrebbe essere semplicemente perché si è preso nella fase di ritardo fisiologico (se si aspettano 24h si

cominciano a vedere i reticolociti), quindi effettivamente non è non rigenerativa ma ha solo bisogno di

tempo di manifestare la rigenerazione. Questa condizione si mette nelle cause quando si ha un paziente con

anemia emolitica immunomediata fortemente sospetta senza reticolotici.

Se non è questo il caso, l’anemia non rigenerativa può essere causata da diverse cose:

 

Forme di reazione immunitaria verso i precursori eritroidi che causa una eritropoiesi inefficace il

midollo funziona ma il suo prodotto viene distrutto prima che venga messo in circolo. Si arriva, nelle

forme più gravi, a forme di aplasia dei GR.

 Disturbi midollari pregressi per altre cause o l’anemia stessa (es. se è data da una malattia infettiva).

Sferocitosi

Si ha nelle forme rigenerative.

Viene considerata solo nel cane e non nel gatto perché in questo animale il pallore centrale in uno striscio

normalmente non si vede, se si vede si deve avere sospetto di ipocromia.



Ha elevata specificità quando la sferocitosi supera il 5% più del 5% dei GR è rappresentata dagli sferociti

(sferociti ++). 

Attenzione ai falsi positivi cause di sferocitosi es. veleno di serpente.



Falsi negativi nella forma intravascolare che è la forma più grave potremmo non vedere gli sferociti,

questi si formano soprattutto nella forma extravascolare.

Agglutinazione



Importante differenziarla da falsa agglutinazione si prende 1 goccia di sangue in EDTA, si mescola con 4

gocce di soluzione fisiologica: se è falsa agglutinazione al microscopio non si avrà più agglutinazione

(roleaux, spesso a causa di proteine infiammatorie).

Se si ha una prova dubbia perché anche con la goccia si hanno agglutinati si lava il campione di sangue con

fisiologica, 4 lavaggi diluendo 1:4 e si elimina tutto il plasma.

Nei casi conclamati quindi quando la prova è positiva si parla di vera agglutinazione.



Si potrebbero avere falsi negativi quando si hanno IgM che legano a ponte due globuli rossi (se IgG che

sono pentameriche è più probabile che vi sia agglutinazione). Non dipende solo dalla forma di AC ma anche

dalla quantità di AG perché se è poco allora è più probabile che leghi tutti recettori. Se è ricoperto di AC è

probabile che non si verifichi agglutinazione.

DAT o test di Coombs diretto

È un test che si fa per confermare la forma immunomediata quindi la presenza di AC in circolo contro GR. È

un test specie-specifico.

Si usa un antisiero anti IgG, IgM e frazione C3 del complemento.

Ha elevata specificità sia nel cane che nel gatto quindi se viene positivo è positivo.



La sensibilità non è altrettanto elevata test di coombs negativo non esclude la presenza di anemia

emolitica immunomediata.

Emoglobinemia ed emoglobinutia

Segni se si ha una forma intravascolare.

L’iperbilirubinemia deriva dal catabolismo dell’emoglobina e se c’è un aumento dell’emoglobina in circolo

per emolisi allora la bilirubina aumenta (pre-epatica o ittero pre-epatico).

L’iperbilirubinemia può essere data anche da lesioni epatiche, nell’80% dei casi di anemia per complicazioni

come ipossia, colestasi, emorragie ecc.

NB. Nel cane è possibile non vedere la bilirubinuria perché una quota viene eliminata con il circolo urinario.

Leucogramma

L’anemia emolitica immunomediata è un potente stimolo infiammatorio quindi troveremo leucogramma



infiammatorio leucocitosi con neutrofilia con deviazione a sx, monocitosi perché c’è tanto detrito

cellulare da rimuovere e infatti in questi casi si trovano anche segni di eritrofagocitosi e con neutrofili

tossici.

Questa anemia è tra le cause di reazione leucemoide (leucogramma degenerativo).

Si può avere anche leucopenia perché i GB possono rappresentare anche essi un target del SI come i GR.

Oppure perché contemporaneamente si può avere sepsi che consuma queste cellule ed essere essa stessa

causa dell’anemia em. Immunomediata.

Trombocitopenia

L’anemia emolitica immunomediata è causa di CID

Profilo biochimico

 Iperbilirubinemia

 Aumento AST, ALT, ALP

 Iperazotemia

Esame midollo osseo

 Iperplasia eritroide o anche generalizzata proprio per il processo infiammatorio

 Eritrofagocitosi

 Ipoplasia eritroide

 Displasia da altra causa sottostante

Terapia

 

Prevede una terapia di supporto mirata al mantenimento dell’idratazione, equilibrio acido-basico e

della perfusione e ossigenazione tissutale. Si fa fluidoterapia endovenosa con attenzione al

tromboembolismo; ossigenoterapia, mantenimento della diuresi, manualità antisettiche, evitare

ristagno di urina in vescica, emotrasfusioni, controllo della CID.

 Rimozione della causa sottostante quando si ha una forma associativa

 

Terapia immunosoppressiva farmaci di prima scelta sono i glucocorticoidi che però in genere

vengono associati ad altri immunosoppressori. Associati con micofenolato mofetile, azatioprina,

ciclosporina, leflunomide, immunoglobuline intravenose umane

Terapia di supporto

 Fluidoterapia endovenosa (attenzione al tromboembolismo)

 Ossigenoterapia

 Mantenimento