Appunti Applicazioni tecnologiche in chirurgia

PRODUZIONE DI URINA

Le apparecchiature di dialisi simulano il

funzionamento del rene e ne sfruttano i

medesimi principi.

Le urine vengono filtrate a livello della massa

glomerulare, tale soluzione filtrata entra nel

dotto prossimale che va a formare l’ansa di

Henle, la quale si evolve in tubulo distale

(presenta ancora un rivestimento di capillari

utili allo scambio), infine il tubulo distale

giunge al dotto collettore. Il glomerulo

consente solo il passaggio dal suo interno

verso l’esterno e mai il contrario, gli scambi

interno-esterno continueranno soltanto una

volta entrati nel dotto distale.

Dal glomerulo il liquido passa nella capsula di Bowman grazie ad un gradiente di pressione dovuto ad un

aumento o restringimento del diametro dell’arteriola afferente ed efferente controllato in base alle

necessità di filtrazione, si crea quindi all’interno del glomerulo una pressione sempre positiva. In particolare

l’ultrafiltrazione è generata dalla forte differenza di pressione tra il sangue (60-70mmHg) e l’interno della

capsula di Bowman (5mmHg).

La membrana filtrante è permeabile all’acqua, ai sali inorganici e alle piccole molecole organiche, mentre

trattiene le grandi molecole come globuli rossi e grosse molecole proteiche. La porosità di un filtro della

dialisi deve simulare il comportamento di questa membrana. Diverse patologie si manifestano proprio con

la presenza di grosse proteine all’interno delle urine. La pressione osmotica trattiene l’acqua all’interno del

sangue. Le sostanze completamente riassorbite che di norma non si trovano nell’urina sono glucosio,,

vitamina c e aminoacidi, quelle parzialmente riassorbite sono sodio, potassio, fosfati, bicarbonati, quelle

non riassorbite e che quindi compaiono di norma in grande quantità nell’urina sono creatinina e urea.

Nel tubulo prossimale avviene l’assorbimento di grande quantità di acqua e di molto sodio, glucosio, calcio

e magnesio, nell’ansa di Henle vengono riassorbite acqua e sodio, nel tubulo distale viene riassorbita acqua

e sodio restante. Passando per il dotto collettore la pre-urina si trasforma in urina. L’ammontare di una

qualsiasi sostanza presente nell’urina (carico escreto) è stabilito dalla formula:

renale,

Quando il rene non funziona si va incontro all’insufficienza cioè perdita di nefroni e quindi

incapacità di eliminare scorie, concentrare urine e regolare il bilancio elettrolitico. Tendenzialmente

l’insufficienza renale può anche provenire da altre patologie come ipertensione, diabete, glomerulonefriti,

aterosclerosi ecc…, altre possibili cause possono essere sostanze tossiche che danneggiano i reni

(antibiotici, mezzi di contrasto) oppure ostruzione dei dotti. Se un’insufficienza renale dura a lungo si dice

cronica. Un’infiammazione del rene che sfocia in fibrosi provoca una diminuzione del volume del rene ed in

particolare una diminuzione dello spessore della sua parete. La diagnosi si effettua attraverso anamnesi ed

esame delle urine. Normalmente il valore della creatinina sta tra 0.6 e 1.2, in caso di insufficienza renale

questo valore sarà più alto così come l’azotemia.

I sintomi dell’insufficienza renale possono essere perdita di peso, nausea e vomito, difficoltà di attenzione,

sonnolenza, confusione, delirio, coma, dolori muscolari o crampi, convulsioni, parestesia.

Le complicanze a cui si va incontro sono anemia, encefalopatia, pericardite o insufficienza cardiaca,

abbassamento difese immunitarie, modificazioni elettrolitiche.

La terapia da seguire in questo caso è la dialisi o il trapianto di rene. La dialisi può essere peritoneale o

extracorporea.

Clearance: quantità di sangue che viene depurata nell’unità di tempo. (ml/min)

renale acuta

L’insufficienza è una improvvisa riduzione della funzionalità renale che si sviluppa nel corso di

ore o giorni (max 7 giorni), provoca l’incapacità del rene a mantenere bilancio idrico, elettrolitico e acido-

base e ad eliminare i cataboliti azotati. È potenzialmente reversibile.

Per definire i livelli della crisi renale acuta si usano i criteri RIFLE che vanno ad osservare la capacità di

rischio, danno malfunzionamento

produzione delle urine nel tempo. Si possono distinguere tre stadi: o del

rene.

Per valutare la funzione renale si misura la clearance della creatinina tramite la formula

Il volume delle urine considerato è quello nelle 24h, per misurare la clearance della

creatinina quindi vanno raccolte le urine nelle 24h misurandone il volume totale.

Se si vuole la stima invece si usa la seconda formula usando 0.9 come valore della creatinina plasmatica.

Bisogna fare attenzione al fatto che la creatinina sta nei muscoli, quindi se il soggetto è uno sportivo

riporterà valori maggiori. Altri elementi da considerare sono l’urea e il BUN (blood urea nitrogen).

creatinina

La è un prodotto di degradazione della creatina muscolare che

avviene a velocità costante.

È principalmente filtrata dai reni, senza essere riassorbita pertanto il suo livello nel sangue rimane costante

ed è usato come indicazione dell'attività renale. Per la donna il valore va da 0.5 a 1 mg/dl, per l’uomo va da

creatininemia

0.7 a 1.2 mg/dl. La è un indicatore della funzione renale, il cui aumento è indice di un esteso

danno renale, non è quindi un indicatore adatto per diagnosi precoci. Stime migliori si ottengono

(Clearance della creatinina, ClCr)

verificando il tasso di smaltimento della creatinina che misura

l'andamento della concentrazione in funzioni di alcune variabili (sesso, età, peso, etnia), nonché

controllando la concentrazione nell'urina del paziente prodotta nell'arco di 24 ore.

L’incidenza dell’insufficienza renale acuta è di 173 casi/1000000 adulti, tale valore sale a 500 per gli anziani

perché muoiono parte dei nefroni del rene. La mortalità è legata al danno provocato dall’insufficienza

renale acuta, se c’è contrazione della diuresi la mortalità è del 65%,

inoltre l’aumento della creatinina è direttamente collegata alla

insufficienza renale acuta

mortalità. Bisogna riuscire a distinguere tra

cronica

(reversibile) e (irreversibile).

FILTRAZIONE GLOMERULARE

Filtrazione glomerulare funzione renale

e sono sinonimi, la FG dipende dalla pressione di filtrazione (PNF)

e dal coefficiente di filtrazione (kf). Questi due valori sono importanti anche nella dialisi.

pre-renali, intrarenali post-renali.

La capacità di filtrazione può essere alterata da cause o

Nell’IRA pre-renale diminuisce la pressione del glomerulo perché il sangue arriverà con una pressione

ridotta essendo ridotta la pressione sistemica che è funzione del volume del sangue; è dovuta a

ipoperfusione renale. Nell’IRA intrarenale diminuisce il coefficiente di filtrazione perché aumentano le

resistenze dei vasi intrarenali quindi passerà meno sangue. Nell’IRA post-renale invece ho un ostacolo al

passaggio delle urine prodotte, aumenta la pressione all’interno della capsula di Bowman.

Se si arriva all’IRA terminale l’organismo si intossica e compaiono malesseri generali come nausea, vomito

e le manifestazioni sono tra le tante anuria, oliguria, edema, ipotensione o shock.

Nel caso di IRA pre-renale la causa non sta nell’organo, intrarenali derivano da patologie interne all’’organo,

post-renali le cause non stanno nel rene ma sono successive alle sue unità funzionali.

Come posso correggere l’insufficienza renale acuta ?

Se l’IRA è causata da eccessiva espulsione di sostanze queste vanno reintegrate sotto forma di sangue o di

soluzioni acquose. In questo caso c’è diminuzione di pressione dovuta alla perdita di massa circolante

quindi va mantenuti il livello di pressione attraverso dei farmaci che diminuiscano la vasocostrizione,

evitando comunque quei farmaci che vanno ad aumentare i fattori di stress del rene.

L’IRA dovuta a cause parenchimali può interessare i tubuli, l’interstizio (tessuto che riveste le unità

funzionale del rene), il glomerulo o i vasi. Le vasculiti, cioè infiammazioni dei vasi, vanno ad aumentare la

resistenza che si oppone allo scorrimento del fluido. necrosi tubulare acuta,

L’85% dei casi di IRA intrinseca è rappresentato dalla dovuta ad ischemie o ad

NTA ischemica

agenti tossici. Nel caso di c’è il rischio che il ridotto apporto di sostanze al rene causi necrosi

del tessuto, in questo caso si procede sempre con la reintegrazione che può far rientrare il problema

intrarenale. Una necrosi tubulare acuta di questo tipo si manifesta con ridotta produzione di urina, sodiuria

e l’esame delle urine può presentare cilindri cellulari o granulosi ma non c’è ematuria, che invece si

presenta nelle glomerulonefriti. Il recupero della funzione renale può essere più o meno lento, completo o

parziale, dipende da quanti nefroni sono solo danneggiati e da quanti sono invece andati in necrosi.

NTA tossica

La può essere causata dai mezzi di contrasto, dai farmaci o da funghi velenosi (esogeni) oppure

da mioglobina, acido urico, emoglobina (endogeni).

3 fasi

La necrosi tubulare acuta è suddivisa in :

Insulto iniziale:

1. senza analisi approfondite non ci si accorge del problema perché c’è ancora

produzione di urina;

Fase di mantenimento:

2. Oligoanuria o anuria, poca produzione di urina o totalmente assente, può

durare da qualche giorno a mesi;

Fase di recupero:

3. poliuria, dopo la ripresa delle funzionalità verranno prodotte molte urine.

La mortalità per NTA è alta ed è dovuta a sovraccarico di volume, disturbi elettrolitici, infezioni.

patologie interstiziali

Le sono dovute principalmente ai farmaci, e se non riconosciute possono provocare

una lesione cronica che porta a fibrosi interstiziale e quindi perdita di cellule funzionali. Il trattamento da

sottoporre al paziente è quello a base di cortisone e relativa terapia sintomatologica, cioè una terapia che

cura i sintomi e non la causa. Quando la causa della patologia è il farmaco basta sospenderne l’assunzione e

il problema rientra senza giungere a insufficienza renale cronica.

IRA postrenale ostruttiva: è ostacolato i flusso urinario impedito da un ostacolo totale o parziale. Può

essere reversibile in tutto o solo in parte solo se riconosciuta per tempo.

DIALISI

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

renale cronica

L’insufficienza è suddivisa in 5 stadi di cui il quinto è quello terminale, in questo caso il rene

non è più in grad