Apparato locomotore

MALATTIE APPARATO LOCOMOTORE 3 ANNO

LE OSSA GENERALITÀ

L'apparato locomotore e costituito da ossa, cartilagini, articolazioni, unità muscolo tendine,

fasce e aponeurosi, borse sierose, tutto ciò è mantenuto in vita dai vasi e dai nervi. I vasi e i

nervi sono le strutture necessarie alla sopravvivenza di tutte le componenti e al

funzionamento di alcune di esse.

LE OSSA SI DIVIDONO IN:

LUNGHE: una diafisi e due epifisi che presentano una o più superfici lisce rivestite da

 cartilagine articolare e destinate ad articolarsi con l’osso adiacente. Tra diafisi ed epifisi:

metafisi. Un esempio sono: il femore, radio, falangi

BREVI: hanno le tre dimensioni (lunghezza-larghezza-spessore) pressoché uguali. Vertebre,

 ossa carpo e tarso

PIATTE: la dimensione maggiore è la lunghezza o larghezza, hanno modesto spessore.

 Ossa bacino, coste, scapol

LE OSSA SONO COSTITUITE DA:

TESSUTO OSSEO COMPATTO: forma le diafisi ossa lunghe e strato periferico delle epifisi

 delle ossa lunghe, brevi e piatte. Ha una struttura omogenea. Microscopicamente è un

tessuto lamellare dove le lamelle si organizzano concentricamente intorno ad un canale

vascolare (Canale di Havers) contenente vasi e rami nervosi che costituiscono l’ osteone.

Gli spazi tra gli osteoni sono occupati da lamelle ossee disposte irregolarmente. I canali di

Havers sono interconnessi dai canali di Volkmann contenenti vasi e nervi che giungono al

periostio e all’endostio Ciascuna lamella è costituita da cellule e sostanza intercellulare.

Cellule: osteoblasti formano gli osteociti

Sostanza intercellulare: matrice organica ( fasci fibre collagene e proteoglicani e

glicoproteine) e inorganica (cristalli idrossiapatite)

TESSUTO OSSEO SPONGIOSO O TRABECOLARE: si trova nelle ossa brevi e nelle epifisi e

 metafisi ossa lunghe. Costituito da trabecole ossee separate da sottili spazi occupati da

midollo osseo. Qui troviamo tessuto a fibre intrecciate, aspetto alveolare. Trabecole più

sottili, non contengono i canali di Havers completi.

L'OSSO È COSTITUITO DA:

• PERIOSTIO: riveste la superficie esterna di tutte le ossa. Lamina fibrosa di vario spessore

( 1-3mm), è assente lì dove c’è cartilagine articolare e dove si inseriscono i tendini. Ha un

ruolo importante nel processo di ossificazione e nel processo di riparazione fratture

(formazione callo osseo periostale). Ricco di rami nervosi e di vasi destinati all’osso,

rappresenta la membrana nutritizia dell’osso.

• ENDOSTIO: riveste la superficie interna di tutte le cavità presenti nell’osso.

l’architettura interna dell’osso e’ condizionata dal carico che esso deve sopportare (legge di

wolf). l’assenza o l’aumento del carico modificano la struttura dell’osso nel senso di una

rarefazione o di un addensamento della sua struttura lamellare con conseguente

diminuzione o aumento della massa ossea. se lo scheletro viene sottratto al carico

(astronauta privato della f. di gravità, sd allettamento) si ha una perdita della sostanza

ossea.

CARTILAGINE:

• IALINA: la cartilagine articolare che riveste i capi ossei di una articolazione. Formata da

fibre collagene, proteoglicani. 1

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• FIBROCARTILAGINE: anello fibroso dei dischi intervertebrali, i menischi, il cercine

glenoideo e acetabolare, sinfisi pubica. La si trova nelle zone di inserzione tendinea.

ARTICOLAZIONI:

• SINARTROSI: le suture nella testa, articolazioni immobili. Un esempio è la Sinfisi pubica:

articolazioni ove i capi ossei sono rivestiti da uno strato di cartilagine ialina e tra i due strati

vi è un disco fibroso o fibrocartilagine con mobilità limitata.

• DIARTROSI: articolazioni mobili in cui l’ampiezza del movimento varia a seconda

dell’articolazione.

CAPSULA ARTICOLARE:

Formata da una membrana fibrosa rivestita all’interno da membrana sinoviale. La

membrana fibrosa (sostanzialmente capsula): è un manicotto fibroso costituito da fasci di

fibre collagene e fibre elastiche che si inserisce sulle superfici articolari dove finisce il

rivestimento della cartilagine articolare. Tiene uniti i capi ossei.

La membrana sinoviale riveste internamente la membrana fibrosa.

All’interno: cavità articolare contenente il liquido sinoviale o sinovia che sono i componenti

di derivazione plasmatica che forniscono nutrizione alla cartilagine articolare + acido

ialuronico che facilita lo scorrimento dei capi articolari.

RICORDA:

L’ ORTOPEDIA: termine coniato nel 1741 e con parafrasi dell’etimologia greca è l’ arte di

prevenire e correggere nei bambini le deformità del corpo. Ad oggi estensione del suo

campo di applicazione all’età adulta e senile e alla prevenzione e cura delle deformità

secondarie a lesioni traumatiche o determinate da processi degenerativi.

LA TRAUMATOLOGIA: branca della medicina che studia gli effetti degli avvenimenti lesivi

improvvisi e violenti ( traumi) che arrecano danni ai vari apparati dell’organismo.

CONTUSIONE: è un danno tessutale con o senza lacerazione dei tegumenti dovuto ad un

agente traumatico.

DIATORSIONE: trauma indiretto responsabile di un movimento dell’articolazione che

supera la fisiologica escursione articolare. Aumento sostanziale della sollecitazione

meccanica delle strutture capsulo legamentose deputate alla stabilità articolare.

LUSSAZIONE: perdita completa dei rapporti reciproci tra i capi ossei di una articolazione.

Il dolore è persistente. Nella lussazione della spalla ricorda il segno della spallina.

FRATTURA: interruzione parziale o totale della continuità di un segmento osseo o

cartilagineo provocata da una sollecitazione meccanica che ne supera la resistenza

specifica.

Anteroposteriore e enterolaterale sono le visioni in cui viene fatta la lastra per le fratture.

Si ha un impotenza funzionale della zona lesionata, può comparire tumefazione.

LE FRATTURE 2

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La resistenza specifica dell'osso in condizione fisiologica varia in base al’l età, alla sede

(sede diafisaria) e al tipo di sollecitazione meccanica (pressione, torsione flessione, e

trazione).

Nei bambini le ossa sono più elastiche quindi richiedono una forza maggiore per causare

una frattura.

In condizione patologica la resistenza specifica dell’ osso varia in base:

Ala diminuzione del contenuto di minerali nell' osso (es. rachitismo), deficienza della

matrice proteica dell’osso (osteoporosi), alterazioni strutturali in esito a processi infettivi

(osteomielite), distruzione della normale struttura ossea (cisti ossea), sostituzione con

tessuto tumorale (metastasi), alterazioni del rinnovamento dell'architettura ossea (morbo di

paget)

La 1, la 3, la 5 sono le principali da ricordare.

COMPONENTI DELLA SOLLECITAZIONE MECCANICA:

Intensità: frattura e frattura patologica dovuta ad esempio a metastasi.

 Punto di applicazione: trauma indiretto (casco di faccia e per coprirla metto la mano e

 mi fratturo il braccio) e diretto

Durata: trauma unico e microtrauma continuo come frattura da durata.

 Agente traumatizzante: trauma esterno o trauma da contrazione muscolare.



La frattura non si individua solo con la radiografia della soluzione di continuo di un osso ma

anche con il focolaio di frattura che coinvolge l'osso, il periostio, cartilagine articolare,

legamenti, capsula articolare, muscoli, aponeurosi, tendini, nervi adiacenti, vasi adiacenti.

Questi ultimi due sono importanti perché in alcuni segmenti ossei dobbiamo valutare lo

stato vascolare nervoso in modo particolare come ad esempio la frattura spiroide d'omero,

poiché ci potrebbe essere un coinvolgimento del nervo radiale. (anche se comunque vanno

valutati sempre).

TIPOLOGIE DI FRTTURE:

Frattura per flessione: come un ladro che scappa dalla finestra e atterra in piedi

 causando una frattura del calcagno, il trauma causa una deformazione in flessione.

Da torsione: da trauma indiretto, come da torsione dell'Omero e alla tibia. Causata

 dalla torsione dell’ osso sull’ asse maggiore.

Fratture per compressione : epifisi o metafisi ossa lunghe o brevi

 Fratture per strappamento : tendine o legamento che per effetto della contrazione

 muscolare distacca la zona ossea dove si inserisce

INTEGRITÀ DEL MANTELLO CUTANEO:

Fratture chiuse: hanno il mantello integro

 Fratture esposte: interruzione più o meno ampia della cute o prodotta dal frammento

 di frattura o dall'agente lesivo come in caso di incidente stradale. Questa è un

urgenza infatti si deve andare in sala entro circa 6/8 ore

Classificazione delle fratture esposte data da Gustilio Anderson:

I GRADO: lesione cutanea < 1 cm, pulita II GRADO: lesione cutanea >1cm, esteso danno

tessuti molli, lembi, avulsione, schiacciamento minimo o moderato

III GRADO: danno esteso ai tessuti molli, cute, muscoli, strutture vascolo-nervose,

schiacciamento grave

III A: adeguata copertura ossea, arma fuoco

III B: strappamento periostio, contaminazione massiva 3

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III C: lesione vascolare che richiede riparazione

Le fratture possono essere classificate anche in base al numero delle interruzioni che

interessano l'osso: unifocali, bifocali, trifocali, fratture pluriframmentate e comminute.

SEDE E TIPO DI FRATTURA:

a livello scheletrico: diafisarie, metafisarie e epifisarie.

In rapporto all articolazione: articolari o extra articolari.

ESTENSIONE RIMA DI FRATTURA:

Incomplete:

1.a legno verde ovvero fratture parziali generalmente diafisarie dei bambini e avvengono

con meccanismo in flessione, si interrompe una sola corticale.

2. infrazioni che sono fratture incomplete dell'adulto o del bambino.

Complete:

1.trasversali (guariscono peggio perché hanno meno superficie per aderire).

2. obliqua dove la rima è a dorso obliquo.

3. spiroide, a forma di spirale e avviene nelle ossa lunge (guariscono meglio).

Più ce superficie di contatto più ce possibilità che guarisca rapidamente e meglio.

SPOSTAMENTO DI FRAMMENTI E TIPO:

composte o scomposte (trasversali, longitudinali, angolari, rotatori), dettate dai muscoli che

si inseriscono sul frammento.

PER LA GUARIGIONE :

ELEMENTI NECESSARI: Contatto reciproco delle superfici di frattura (riduzione), Immobilità

dei frammenti ossei, Vascolarizzazione dei frammenti

ELEMENTI CONDIZIONANTI IL TEMPO DI CONSOLIDAZIONE: Sede scheletrica, Tipo di

frattura, Età del paziente

OSTEOGENESI RIPARATIVA DELLE FRATTURE

1. formazione e organizzazione dell’ematoma.

2. proliferazione e differenziazione tessutale in senso osteogenetico .

3. maturazione e strutturazione del callo osseo (lamelle/trabecole -> callo provvisorio ->

sollecitazione meccanica -> callo osseo definitivo)

DISTURBI DI CONSOLIDAZIONE

1.RITARDO DI CONSOLIDAZIONE: consolidazione ossea ritardata rispetto ai tempi previsti,

ma si apprezza una evoluzione 2.PSEUDOARTROSI: i fenomeni riparativi si sono arrestati.

Non consolida, non consolidabile senza trattamento chirurgico. 3. NECROSI OSSEA

4. VIZI DI CONSOLIDAZIONE: frattura consolida con una deformità e/o un deficit funzionale.

5. ARTROSI POST-TRAUMATICA

Si parla di pseudosrtrosi dopo 6 mesi che si ha un ritardo di consolidazione. Con la frattura

articolate si può avere un artrosi post traumatica precoce

DEFINIZIONI

 RIDUZIONE: ricostituzione completa o parziale della normale morfologia ossea e in

particolare l’allineamento frammenti ossei 4

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 TRAZIONE: applicazione di una forza costante e controllata che consente la stabilizzazione

iniziale delle fratture delle ossa lunghe e contribuisce al riallineamento

 TRAZIONE CUTANEA: forza di entità limitata

 TRAZIONE TRANSCHELETRICA: miglior controllo dei frammenti ossei. Si utilizza un filo

metallico (filo di Kirschner) a cui si collega una staffa con un peso.

PRINCIPI TRATTAMENTO IMMEDIATO:

immobilizzare il segmento corporeo interessato per evitare spostamenti secondari del

frammenti di frattura e per lesione vasi e nervi e per ridurre il dolore.

I pazienti si IMOBILIZZANO IN ASSE.

In urgenza: possono essere “usati mezzi di fortuna“ quali un telo, un foulard per spalla e gomito o

una tavoletta fissata al polso o alla mano per fratture in queste sedi; per l’arto inferiore una tavola

con bendaggio. In sede di PS: mezzi più appropriati: bendaggi / ingessatura a doccia / ingessatura

circolare

Può essere trattamento provvisorio in vista dell’intervento o definitivo

Se frattura scomposta: manovra di riduzione e successiva immobilizzazione

1.DOCCIA GESSATA O VALVA GESSATA: costituite da un mezzo gesso e mantenuto in sede da una

fasciatura

2.GESSO CIRCOLARE: circondano interamente l’arto, immobilizzazione “assoluta“

Si immobilizza l'articolazione o il segmento corporeo prossimale e distale alla regione

scheletrica interessata.

Ingessatura: si mette la maglia tubulare, poi si fa l'imbottitura con il cotone e infine si mette

il gesso. FRATTURE DEL COLLO DEL FEMORE

sono una piaga sociale specialmente nella popolazione anziana.

Il collo del FEMORE si frattura perché cè una struttura trabecolare con aria di ridotta densità

delle lamelle per cui ce meno resistenza.

Sono fratture Che interrompono la continuità dell’estremo prossimale del femore a livello

del suo collo anatomico e del Massiccio trocanterico.

A causa dell’ osteoporosi si ha una rarefazione delle trabecolare ossee nella regione

trocanterica (triangolo fi ward) per cui si ha una ridotta resistenza meccanica.

POSSONO ESSERE DATE:

Ruolo delle caratteristiche anatomiche, dal ruolo dell’eta’ (osteoporosi) ed incremento del

rischio di caduta e dal ruolo dell’ evento traumatico

CLASSIFICAZIONE:

1.MEDIALI (INTRACAPSULARI):

Fratture sottocapitate, quindi sotto la testa

Fratture trans cervicali

Fratture basicervicali

2. LATERALI (EXTRACAPSULARI):

Fratture pertrocanteriche

Fratture sottotrocanteriche

Fratture basi cervicali 5

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Il femore non va in necrosi se invece e mediale ha più rischio di necrosi.

LE FRATTURE MEDIALI:

hanno elevata frequenza con cui causano interruzione traumatica dei vasi circonflessi,

scarsa tendenza alla guarigione e possibilità di necrosi della testa.

LE FRATTURE LATERALI:

Le fratture laterali non hanno interruzione dei vasi circonfelssi, hanno una tendenza alla

guarigione rapida dopo intervento e raramente complicanze di tipo necrotico.

ASPETTI CLINICI:

dolore nel muovere l'anca quindi si ha un impotenza trocanterica, accorciamento dell’ arto

fratturato per risalita del frammento distale per la trazione dei muscoli glutei e psoas, arto

extraruotato (maggiormente presente nelle fratture laterali che sono extra capsulari poiché

non ce la capsula che funge da mantenimento).

SPOSTAMENTO SEMPRE IN ASSE

Nelle fratture intracapaulari composte e ingranate può non esserci l'accorciamento e i

movimenti e la deambulazione possono essere possibili e dolorosi.

INSIDIA DELLE FRATTURE INGRANATE DEL COLLO FEMORE

Quando un trauma dell’anca coinvolge un pz in età senile o presenile VA

SISTEMATICAMENTE posto il sospetto di una frattura del collo femore almeno finché un

esame radiografico nelle 2 proiezioni non dimostri il contrario!!

Quando il paziente è anziano va posto sistematicamente posto il sospetto di una frattura del

collo del femore almeno finché un esame radiologico nelle 2 proiezione non dimostri il

contrario.

In presenza di fratture a bassa energia che interessano gli anziani bisogna far un anamnesi

accurata

• caduta in seguito a perdita di coscienza

• ha avuto precedenti episodi sincopali?

• Dolore toracico?

• Precedente dolore all’anca ( fr. Patologica?)

• Stato deambulatorio del pz prima della caduta 6

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Importante è la distinzione fra le fratture laterali e quelle mediali. In quelle laterali viene

messo un chiodo endo-midollare femorale, mentre in quelle mediali viene fatta un endo-

arto protesi d’ anca.

Se la frattura è sottocapitata ingranata in valgo si fa la riduzione e sintesi con vie cannulate

ASNIS, se la frattura è sottocapitata si fa l’ endoprotesi d’ anca e se la frattura è trans

cervicale si fa l’ arto protesi d’ anca

TRATTAMENGO FRATTURE MEDIALI:

Endoprotesi (sostituzione componente femorale):

- cementata

- non cementata

- con testina normale

- a doppia mobilità

Artroprotesi (sostituzione componente femorale e acetabolare)

- cementata

- non cementata

- con testina normale

- a doppia mobilità Viti di Asnis (viti cannulate)

In casi eccezionali di fr ingranate in valgo, in pz giovani o in pz molto anzianI

TRATTAMENTO FRATTURE LATERALI:

1. Frattura per trocanterica: si fa riduzione e sintesi con chiodo endomidollare (corto o

lungo)

2. Frattura sottotrocanterica: si fa la riduzione con chiodo endomidollare lungo o con

vite-placca

COMPLICANZE GENEALI:

tvp, cistopieliti, ldp e broncopolmoniti ipostatiche. Importante è intervenire precocemente

COMPLICANZE LOCALI:

PER LE FRATTURE MEDIALI: pseudoartrosi, necrosi della testa del femore.

PER LE FRATTURE LATERALI: viziosa consolidazione

RICORDA:

Se sottocapitate e ingranate si valuta l'ausilio delle viti.

Se sottocapitata si fa endoprotesi di anca, se transcerivicale si fa l'artoprotesi di anca

Artoprotesi= protesi dell’anca

Endoprotesi= non causa infiammazione dell’acetabolo per cui si fa nell’ anziano

Nelle fratt