Nursing Pre e post operatorio del paziente pediatrico sottoposto a trapianto renale

Capitolo II - Il trapianto di rene

Il trapianto di organi è un intervento chirurgico che consiste nella sostituzione di un organo non funzionante, con uno sano dello stesso tipo proveniente da un altro individuo che viene chiamato donatore.

Gli organi che possono essere usati per il trapianto sono tutti tranne l’encefalo e le gonadi. Attualmente, gli organi che vengono prelevati e trapiantati con maggiore frequenza sono: reni, fegato, cuore, polmoni e pancreas.

Il trapianto di rene è un intervento chirurgico che consiste nel prelevare un rene sano da un donatore cadavere o un donatore vivente e impiantarlo nella parte anteriore dell’addome del paziente ricevente in sede extraperitoneale.

Il trapianto renale rappresenta il trattamento definitivo dell’insufficienza renale terminale e quello che permette la completa riabilitazione fisica e il miglior recupero sociale del paziente uremico.

Il numero di organi disponibili, soprattutto proveniente da bambini o da giovani, è insufficiente rispetto alle necessità, pertanto i pazienti vengono sottoposti al trattamento dialitico e inseriti in lista d’attesa fino a quando il trapianto non sarà possibile.

Nei pazienti in età pediatrica, nei quali deve ancora completarsi lo sviluppo fisico e psicologico, il danno determinato da una patologia cronica molto grave e da un trattamento, come quello dialitico, che causa dolore fisico e morale e altera in modo così importante i ritmi di vita, avrà un impatto sicuramente superiore e devastante rispetto all’adulto.

I primi trapianti d’organo in soggetti di età superiore ai cinque anni sono stati eseguiti nei primi anni ‘60 e i risultati ottenuti sia in termini di sopravvivenza dell’organo trapiantato, che in termini di sopravvivenza del paziente, hanno indotto ad allargare questo tipo di trattamento anche a bambini di età inferiore.

Attualmente anche i pazienti di età superiore a 6 mesi e con un peso corporeo di 5-6 Kg sono accettati come candidati al trapianto renale. 1

I.1 Storia del trapianto renale

Il primo trapianto di rene sperimentale venne eseguito nel 1902 dal chirurgo austriaco Ullmann su un cane. L'organo venne alloggiato nel collo dell'animale, e l'arteria e la vena renali furono anastomizzate rispettivamente con l'arteria carotide e la vena giugulare.

Nel 1950 Huffnagell, Landsteiner e Hume realizzarono un trapianto di rene su una donna uremica, collegandolo ai vasi del braccio; l'organo iniziò immediatamente a produrre urina e dopo due giorni fu rimosso, una volta che i reni nativi ebbero ripreso a funzionare.

Nel 1954 Joseph Murray realizzò il primo trapianto renale tra gemelli monozigoti a Boston, e per la prima volta l'organo venne alloggiato nella fossa iliaca. Per questo intervento, Murray ottenne nel 1990 il premio Nobel per la medicina. Analoghi interventi vennero tentati a Parigi e, qualche anno più tardi, a Edimburgo. Il primo trapianto renale nel Regno Unito fu eseguito da Michael Woodruff nel 1960, mentre il primo in Italia da Aldo De Maria nel 1966.

Nonostante i progressi delle tecniche chirurgiche, gli episodi di rigetto dell'organo erano numerosi e la barriera immunologica sembrava insormontabile soprattutto per la frequente insorgenza di infezioni.1

Nel 1962 l'avvento dell'azatioprina e, nel 1963, la sua associazione con i corticosteroidi, ridusse in maniera significativa l'incidenza degli episodi di rigetto.

Dalla fine degli anni settanta a oggi numerosi altri farmaci immunosoppressivi sono stati impiegati nella prevenzione del rigetto. Tra questi il più importante è stato la Ciclosporina, alla quale si sono aggiunte la terapia con anticorpi monoclonali, specie a base di rituximab, il tacrolimus, il sirolimus e il micofenolato mofetile.

1 L’azatioprina è il nome di un principio attivo specificamente indicato per il trattamento di varie malattie autoimmuni. Esso ha sia azione antinfiammatoria, che immunosoppressiva.

2 I corticosteroidi sono un gruppo di ormoni, prodotti dalla corteccia delle ghiandole surrenali, appartenenti alla classe degli steroidi e sono coinvolti in una varietà di meccanismi fisiologici, inclusi quelli che regolano l'infiammazione, il sistema immunitario, il metabolismo dei carboidrati, delle proteine, il livello di elettroliti nel sangue. 2

In Italia dal 1997 è attivo un Programma Nazionale di Trapianto Pediatrico in base al quale i reni prelevati da donatori pediatrici sono assegnati a riceventi pediatrici su base nazionale. Si definisce “ricevente pediatrico” qualsiasi paziente che abbia iniziato il trattamento dialitico prima del compimento del 18° anno di età.

Questo programma rende minime le differenze nei tempi di attesa fra i vari Centri di Trapianto pediatrici.

Oggi il trapianto è in grado di restituire al bambino una normale vita sociale e gli consente di non accumulare perdite nel percorso scolastico. Nella grande maggioranza dei casi i bambini divenuti adulti riescono ad ottenere un inserimento normale nella vita lavorativa e riescono a costruirsi una vita famigliare e ad avere una maternità o una paternità normali.

I.2 Forme di donazione: la donazione da cadavere e la donazione da vivente

Come è noto, per quanto riguarda il trapianto di rene esistono due possibilità di reperire l’organo da trapiantare. Una è la donazione da parte di un soggetto vivente, che è di solito legato al paziente da un qualche grado di parentela; l’altra è il prelievo dell’organo da un soggetto cerebralmente morto, per cause che hanno provocato lesioni irreversibili al cervello, ma hanno lasciato integri gli altri organi.

Dal punto di vista giuridico si riscontra una differenza sostanziale proprio nella diversa classificazione tra trapianti da vivente e da cadavere.

Il trapianto da vivente coinvolge due persone: il donatore e il ricevente.

Dato che uno solo – il ricevente - risulta essere beneficiario di tale attività sanitaria, mentre il donatore può esserne danneggiato, vanno individuati i corretti fondamenti giuridici e i limiti che tale attività comporta.

Tra i fondamenti giuridici devono essere segnalati i necessari limiti oggettivi di salvaguardia della vita, della salute, e della integrità fisica del donatore “in base al quale sono leciti i prelievi che non comportano una menomazione permanente dell’integrità fisica” e, pertanto, sono vietati i prelievi non solo di organi unici, quali: cuore, pancreas, milza e altri, ma anche di organi doppi quali: di un occhio, un polmone, di una ghiandola sessuale ecc.

Le eccezioni a questo principio sono due: il trapianto di rene e il trapianto parziale di fegato. Il trapianto di rene è stato il primo ad essere regolamentato con la legge 26 giugno 1967, n. 458 “Trapianto del rene tra persone viventi”, che stabilisce testualmente:

Art. 1

In deroga al divieto di cui all'articolo 5 del Codice civile, è ammesso disporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto tra persone viventi.

La deroga è consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge.

Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei di cui al precedente comma o nessuno di essi sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita anche per altri parenti e per donatori estranei.

Art. 2

L'atto di disposizione e destinazione del rene in favore di un determinato paziente è ricevuto dal pretore del luogo in cui risiede il donatore o ha sede l'Istituto autorizzato al trapianto.

La donazione di un rene può essere autorizzata, a condizione che il donatore abbia raggiunto la maggiore età, sia in possesso della capacità di intendere e di volere, sia a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto del rene tra viventi e sia consapevole delle conseguenze personali che il suo sacrificio comporta.

Il pretore, accertata l'esistenza delle condizioni di cui al precedente comma e accertato altresì che il donatore si è determinato all'atto della donazione di un rene liberamente e spontaneamente, cura la redazione per iscritto delle relative dichiarazioni. 4

L'atto, che è a titolo gratuito e non tollera l'apposizione di condizioni o di altre determinazioni accessorie di volontà, è sempre revocabile sino al momento dello intervento chirurgico e non fa sorgere diritti di sorta del donatore nei confronti del ricevente.

Il pretore, accertata l'esistenza del giudizio tecnico favorevole al prelievo ed al trapianto del rene contenuto nel referto medico collegiale di cui all'articolo seguente, può concedere, con decreto da emettersi entro tre giorni, il nulla osta all'esecuzione del trapianto.

In caso contrario ed entro lo stesso termine, dichiara, con decreto motivato, il proprio rifiuto.

Contro tale decreto si può proporre reclamo con ricorso al Tribunale, che si pronuncia in Camera di consiglio.

Tutti gli atti del procedimento davanti al pretore e al tribunale non sono soggetti alle disposizioni della legge sulle tasse di registro e bollo.

Il trapianto da cadavere, invece, è regolamentato dalla legge 2 dicembre 1975, n.644 il cui oggetto di tale legge è “il prelievo di organi e di tessuti da soggetti di cui sia stata accertata la morte” ai sensi della normativa vigente in tema di accertamento di morte, e regolamenta “le attività di prelievo e di trapianto dei tessuti e di espianto e di trapianto di organi.”

La nuova legge precisa che l’attività di trapianto costituisce un obbiettivo del Servizio sanitario nazionale e ha previsto una campagna di informazione, nuove disposizioni in merito alla dichiarazione di volontà e al consenso, e a una nuova organizzazione del sistema dei prelievi e dei trapianti.

I.2.1 Il coma depassè

Il concetto di morte cerebrale è sorto in Francia nel 1959 insieme alla parola “Coma depassè”. I pazienti in coma depassè non solo hanno perso ogni capacità di rispondere agli stimoli esterni, ma non sono neppure in grado di far fronte al loro ambiente interno.

Si tratta sempre di persone che hanno subito un danno irreparabile del cervello, precisamente di una struttura alla base di esso detta “tronco cerebrale”. Attraverso il tronco cerebrale discendono tutte le vie che dal cervello giungono al resto dell’organismo e passano tutte le informazioni che dalla periferia raggiungono il cervello.

In tale struttura vi sono inoltre centri delicatissimi che regolano funzioni vitali come la respirazione, la pressione sanguigna, la temperatura corporea etc… ed infine sistemi che servono ad attivare la corteccia cerebrale e quindi a mantenere lo stato di coscienza. Il danno irreversibile di questa struttura determina la morte dell’individuo, in quanto si viene a creare una situazione dalla quale non è possibile tornare indietro.

Si può fare ripartire un cuore fermo da alcuni secondi ed è possibile far ventilare nuovamente polmoni precedentemente collassati, ma è impossibile ripristinare la funzione di una struttura composta da neuroni irreversibilmente danneggiati.

Anche quando si arresta il cuore la morte avviene per la distruzione del tronco encefalico per anossia-ischemia.

La morte cerebrale o encefalica è di fatto la morte dell’individuo.

In una minoranza di casi la cessazione dell’attività cerebrale precede l’arresto cardiaco, mentre la respirazione viene assicurata meccanicamente.

Questa condizione può verificarsi in persone che hanno subito un danno cerebrale grave (emorragie spontanee o da trauma, lesioni ischemiche, lesioni da arma da fuoco) e che sono assistite in centri di rianimazione.

L’assistenza rianimatoria è una condizione essenziale in quanto la morte cerebrale con il conseguente arresto respiratorio determina nel giro di pochi minuti anche l’arresto cardiaco. Quindi la situazione di un individuo in stato di morte cerebrale, il cui cuore batte ancora, è una situazione artificiale resa possibile dagli avanzamenti scientifici e tecnologici e non è possibile riscontrarla in natura.

Il definire la morte di un soggetto in base al criterio della cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche, è stato accettato anche dalla normativa italiana. Infatti la legge del 29 Dicembre 1993 n.578 nell’art. 1 sancisce che “la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo”.

A confermare ciò è intervenuta anche la Corte Costituzionale con la sentenza n.414 del 20 /27 Luglio 1995 che ha affermato che “…estinguendosi irreversibilmente ogni funzionalità del tronco cerebrale si determina la disgregazione di quella unitarietà organica che distingue la persona da un insieme di parti anatomiche, ancorché singolarmente vitali”.

I.2.2 Accertamento dello stato di morte cerebrale

Ai sensi della legge n.578 del 29 Dicembre 1993, per certificare la morte di un soggetto un collegio medico composto da un medico legale, un medico anestesista-rianimatore e un neurologo esperto in elettroencefalografia, dovrà accertare la presenza delle seguenti condizioni:

• Stato di coma profondo accompagnato da:
• Atonia muscolare;
• Areflessia tendinea dei muscoli scheletrici innervati dai nervi cranici;
• Indifferenza dei riflessi plantari;
• Midriasi paralitica con assenza del riflesso corneale e del riflesso pupillare alla luce.
• Assenza di respirazione spontanea dopo sospensione per due minuti di quella artificiale;
• Assenza di attività elettrica cerebrale, spontanea o provocata.

Nell’accertamento della condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo deve essere evidenziata la presenza di silenzio elettrico cerebrale con la registrazione dell’EEG che va:

• Dalle sei ore per gli adulti ed i bambini di età superiore ai 5 anni;
• Alle dodici ore per i bambini di età compresa tra uno e cinque anni;
• Alle ventiquattro ore per i bambini di età inferiore ad un anno.

3 Elettroencefalogramma. 7

In caso di danno cerebrale anossico il periodo di osservazione deve iniziare ventiquattro ore dopo il momento dell’arresto cardiaco. La valutazione delle condizioni necessarie per l’accertamento della morte deve essere rilevata almeno tre volte: all’inizio a metà e alla fine del periodo di osservazione. È opportuno sottolineare che il momento della morte coincide con l’inizio delle condizioni che hanno indotto a mettere in pratica l’accertamento e non la sua conclusione.

In questa fase l’infermiere professionale collabora con il collegio predisponendo tutto il materiale necessario che consiste in:

• Apparecchio per EEG con la registrazione dell’attività cerebrale della durata di trenta minuti da eseguire all’inizio, a metà ed alla fine dell’osservazione, per stabilire il silenzio elettrico cerebrale. L’infermiere professionale applicherà un cuscinetto di appoggio per sollevare la testa del donatore e rendere possibile l’applicazione degli elettrodi previo lavaggio del capo ed eventuale rasatura;
• Un bastoncino di cotone per verificare l’assenza di riflesso corneale in seguito alla sua stimolazione;
• Una piccola fonte luminosa per verificare l’assenza di reattività pupillare alla luce, tale verifica deve essere effettuata a luci spente;
• Un sondino di aspirazione per verificare l’assenza del riflesso di tosse;
• Una siringa da cinquanta ml con acqua ghiacciata da iniettare in ciascun meato uditivo per verificare l’assenza di riflesso oculo-vestibolare;
• Siringhe da 1 ml, per emogasanalisi, per eseguire il test di apnea (Pa CO2 >60mmHg -pH < 7,40) staccando il paziente dal ventilatore automatico per verificare l’assenza di attività respiratoria spontanea.

Alla fine del periodo di osservazione, persistendo le condizioni previste dalla legge, si dichiara la morte della persona considerando l’ora del decesso quella in cui è iniziato il periodo di osservazione medico-legale. Inoltre i sanitari predetti dovranno avvertire la Direzione Sanitaria della presenza di un probabile donatore d’organi.

I.2.3 Il consenso

Unitamente all’accertamento della morte cerebrale è indispensabile, perché possa avvenire l’espianto, che il donatore abbia manifestato il consenso, durante la vita, o la famiglia, post mortem. Come si è già accennato, la materia è stata disciplinata con l’intervento legislativo del 1 Aprile 1999. Con l’art. 4 della suddetta legge viene reso noto che i cittadini sono tenuti a dichiarare la propria volontà in ordine alla donazione di organi e tessuti del proprio corpo successivamente alla morte.

In termini pratici, dopo aver manifestato la propria volontà, chi accetta la donazione può subire l’espianto senza altre formalità, e i congiunti non possono opporsi.

Per coloro che non manifestano tale volontà, la legge prevede il silenzio assenso, cioè la mancanza della dichiarazione è considerata assenso alla donazione.

La manifestazione della volontà in ordine alla donazione di organi può essere effettuata presso le Aziende sanitarie locali, utilizzando i moduli disponibili per la relativa dichiarazione.

In tali moduli vanno inseriti:

• Dati anagrafici del cittadino dichiarante;
• Asl di appartenenza;
• La firma;
• Gli estremi di un documento personale;
• La firma del dichiarante circa la raccolta e il trattamento dei dati.

Se il cittadino dichiarante non è in grado di consegnare personalmente la propria dichiarazione, può