Nursing avanzato: personalizzazione dell'assistenza e ottimizzazione delle risorse

Introduzione

L'ospedali per intensità di cura si basa sul nursing avanzato. Poco diffuso in Italia, ma è auspicabile che diventi l'organizzazione del futuro. La sua impostazione è tale da imprimere al sistema sanitario un radicale cambiamento di mentalità, in cui il cittadino-paziente occuperà un ruolo di primo piano. Il sistema è paragonabile a un mosaico in cui le varie tessere sono costituite da tutto il personale coinvolto. Non ci potranno essere esuberi o mancanze. Tutte le risorse umane e tecniche esistenti dovranno essere razionalizzate. Le indicazioni a ciò necessarie emergeranno da un'attenta e capillare lotta agli sprechi in tutti gli aspetti.

Nell'organizzazione, un ruolo molto importante sarà attribuito all'infermiere, figura di rilievo, che sulle direttive del medico dell'unità operativa, praticherà le cure necessarie e rimarrà in contatto con il paziente e i suoi familiari, in tutte le fasi della degenza, per dare tutte le informazioni possibili e ottimizzare le cure prestate. Il paziente dovrà sentirsi parte dell'organizzazione, in maniera tale che collaborerà con tutto il personale e si sentirà soddisfatto.

Nel primo capitolo, presupponendo una buona preparazione di base, sono state descritte le competenze e le responsabilità dell'infermiere, che si attiva a prestare assistenza ai casi di maggior rischio, complessità e variabilità dello stato di salute del soggetto. L'educazione allo sviluppo di nuove tecniche che lo rendono capace e autonomo di provvedere a se stesso, verificandone l'efficacia. Le attività di livello avanzato dell'infermiere che si estrinsecano, nella preparazione del paziente, la raccolta di campioni degli esami, il posizionamento di sonde e cateteri, la verifica dello stato fisico, la somministrazione di farmaci, l'intervento terapeutico assistenziale inerenti agli stimoli che possono produrre effetti di miglioramento.

Sono state enunciate le attività del livello di base. Sono stati trattati i modelli assistenziali e ruoli “Collanti” - Primary nursing e primary nurse; Case management e case manager; Bed Management e bed manager; Advanced Nurse Practitioner in Critical Care; effetti dell'assistenza avanzata sui pazienti e sugli infermieri, evidenziando che il rischio nel quale si può incorrere in quest'ultimo passaggio, è che l'infermiere possa cadere nell'errore di una maggiore medicalizzazione, invece di dare significato tecnico alle sue competenze avanzate in campo specifico ed usare tecniche non farmacologiche per gestire situazioni derivanti dalla malattia.

Filosofia organizzativa per intensità di cura

Nel secondo capitolo è stata trattata la filosofia organizzativa per intensità di cura, in cui vengono riconosciuti i bisogni dei pazienti. Questi non vengono raggruppati per disciplina medica ma per intensità di cura e, quelli con bisogni sovrapponibili vengono allocati in aree omogenee. In pratica, la gestione del malato viene affidata agli infermieri, mentre il medico è responsabile del quadro clinico e si occupa del percorso diagnostico-terapeutico, utilizzando la piattaforma logistica di ricovero. Si possono distinguere tre setting assistenziali: intensive care, high care e low care.

Il ruolo del DEU risulta fondamentale ed è quello di stabilizzare il paziente, avviandolo al livello di degenza più appropriata. La nuova organizzazione dell'ospedale per intensità di cura richiede una presa di carico del paziente il più possibile personalizzata, univoca e condivisa attraverso tutti i livelli di cura. In ambito infermieristico si può attuare anche una nuova organizzazione “Assistenza per cellule” che consente una presa in carico più adeguata del paziente. I pazienti possono essere opportunamente classificati e, per la classificazione esistono diversi strumenti già sperimentati.

I sistemi di classificazione dei pazienti in ambito infermieristico si sono sviluppati prevalentemente negli USA, in Inghilterra e nei paesi nordici e, a partire dagli anni 2000 anche in Italia, nelle Aziende Sanitarie della Lombardia, Emilia Romagna, Toscana e Veneto. Negli ultimi anni, la complessità assistenziale è stata studiata con diversi metodi e sperimentata in varie realtà italiane. I metodi che si stanno approfondendo sono: l'ICA, Indice di Complessità Assistenziale di Bruno Cavaliere, il quale, a partire dal “Modello delle Prestazioni Infermieristiche” di Marisa Cantarelli, definisce un set di indicatori tecnicamente validi, affidabili e coerenti con alcuni postulati definiti nel modello; il MAP, Modello Assistenziale Professionalizzante; il SIPI, Sistema Informativo della Performance infermieristica dell'università di Milano.

Il Governo Clinico (GC), liberamente tradotto da Clinical Governance, è una strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento della qualità dei servizi. In tale ottica metodologie e strumenti riferiti alla definizione di percorsi clinico-assistenziali rappresentano una valida opportunità a disposizione della professione infermieristica in termini di autonomia organizzativa e professionale.

Le scale di valutazione sono strumenti in grado di individuare i bisogni del paziente e se ripetute nel tempo, possono dare indicazioni sull'andamento generale del paziente, permettendo di valutare i miglioramenti o i peggioramenti. Ne esistono numerose ma è possibile affermare che nessuno strumento operativo può sostituire l'esperienza del professionista. La personalizzazione dell'assistenza e l'ottimizzazione delle risorse sono state trattate nel terzo capitolo, partendo dalla considerazione che, “l'ospedale viene visto come una risorsa estrema, da usare solo quando è indispensabile e per il tempo strettamente necessario, ideato ed organizzato ponendo al centro il paziente, con la sua esigenza di cura e i suoi bisogni di assistenza (MAURI 2003).”

Con tale intendimento, la configurazione dell'ospedale per intensità di cura, presuppone il decentramento delle attività assistenziali sul territorio, una forte integrazione ospedale-territorio e la rimodulazione di quest'ultimo e dei percorsi intraospedalieri, in un'ottica che pone al centro i bisogni del cittadino. Da ciò ne deriva la necessità di un cambiamento nella mentalità e nel modus operandi di tutti gli operatori sanitari, con una sostanziale revisione del ruolo degli infermieri. Occorre valutare l'efficacia delle soluzioni adottate dal DEU e monitorare l'inappropriatezza dei ricoveri ospedalieri avvalendosi degli indicatori, a partire dalle SDO. È altresì necessaria una ricognizione delle modalità di dimissioni effettuate dalle varie aziende e la rimozione delle criticità più evidenti quali, il processo di comunicazione con l'utente, la gestione del consenso informato, la presa in carico del paziente, il processo di rassicurazione e adeguata accoglienza dell'utente.

Nursing avanzato

Fra gli strumenti indispensabili di tutti gli operatori, spicca la cartella informata con la raccolta di tutti i suoi dati messi a disposizione. Notevole interesse riveste la lotta agli sprechi, intendendo per spreco qualsiasi utilizzo di risorse che non genera valore per il cliente. A tale proposito, esistono numerose strategie per la caccia e la conseguente eliminazione di questi ultimi. In estrema sintesi si riscontrano sprechi di risorse umane e tecniche, di materiali e apparecchiature, finanziari e di inappropriatezza, di tempo. Possiamo affermare che, nel nuovo ospedale per Intensità di Cura, assistiamo al cambio della struttura organizzativa e soprattutto al radicale cambiamento del pensiero, deputati ad essere la linea guida del futuro.

Ancora oggi è aperto il dibattito sulla definizione di nursing avanzato. Il primo teorico italiano che ha tentato di inquadrare tale fenomeno è stato Renato Zanotti, secondo cui: il “nursing avanzato” è un nuovo modello di assistenza, mediante il quale, l'infermiere, con le proprie azioni, educa il paziente a sviluppare autocura e sfruttare le proprie capacità. Il professionista, dotato di competenze e responsabilità, utilizza tecniche fattibili, appropriate e osservabili che, messe in pratica, fin dall'inizio dell'assistenza apportano cambiamenti positivi nelle condizioni di salute del soggetto assistito.

Il modello avanzato, presuppone il possesso della preparazione di base per l'assistenza diretta della persona, con approccio sostitutivo di supporto informativo (dall'infermiere al paziente), quale attività alberghiera e di routine nel reparto. Nel nursing avanzato l'infermiere si attiva a prestare assistenza ai casi di maggior rischio, complessità, instabilità e variabilità di stato di salute del soggetto. Il paziente viene educato allo sviluppo di tecniche che lo rendono capace e autonomo, di provvedere a se stesso e alla sua condizione, nonché di verificare che queste abbiano efficacia. L'obiettivo è perseguibile a condizione che i pazienti partecipino attivamente e che abbiano potenziali capacità di prendersi cura di se stessi in maniera indipendente.

Il vero potere dell'infermiere sta nel prendersi cura del malato, stimolando i potenziali di salute e aiutandolo a fargli prendere consapevolezza su come gestire al meglio la propria salute. Si dimostra che il “nursing avanzato” è un'entità separata dalla medicina, in cui l'infermiere agisce sulla consapevolezza dell'assistito e non unicamente sulle funzioni biologiche. (Zanotti, 2015).

Le attività del livello avanzato, si estrinsecano sulle variabili di rischio, invasività e variabilità dello stato di salute ed in particolare:

• L'attività di preparazione del paziente che deve essere sottoposto ad intervento chirurgico invasivo; alla diagnosi infausta, all'autogestione della terapia e di controllo della sintomatologia. Non sono inclusi gli interventi occasionali estemporanei o quelli per i quali non è prevista un'educazione, per cui l'approccio è educativo-relazionale.
• La raccolta campioni degli esami invasivi, che non attiene la tecnica dell'esame.
• Il posizionamento di sonde e cateteri invasivi, escluso il posizionamento di sonde rettali o nasali qualora non vi sia rischio di invasività.
• La verifica dello stato fisico, capacità e funzionalità dell'assistito, rientra nel livello avanzato per la capacità di valutazione critica e la produzione di un giudizio clinico che influisce sulle scelte successive. In esse, rientra anche la verifica del post-operato, di ingresso e di pre-dimissione.
• La somministrazione di farmaci e sostanze medicamentose, vincolata da norme giuridiche attribuite al professionista. I criteri sono quelli di invasività e di rischio per l'effetto del farmaco.
• L'intervento terapeutico-assistenziale, riguarda l'applicazione di stimoli fisici e sensoriali che producano un effetto di miglioramento. Questi interventi poggiano su delle evidenze scientifiche empiriche e, non vanno inseriti se non si hanno elementi sufficienti per giustificare l'attuazione con verifica degli effetti.

Nelle attività del livello di base, si possono enunciare:

• L'accompagnamento del paziente in assenza di instabilità che non richiede supporto vitale o controllo del comportamento.
• Il supporto ad attività medica con assistenza all'intervento.
• L'assistenza all'utilizzo di strumenti e attrezzature su indicazione diretta del medico.
• L'attività informativa: istruzioni e informazioni per procedure a prassi definita.
• L'attività fisica preparatoria dell'utente per indagini/intervento, in cui è previsto il posizionamento, la pulizia, tricotomia, informazioni tecniche e quant'altro è necessario. Sono da escludere gli interventi educativi per la gestione dell'ansia, la preparazione emotiva all'intervento chirurgico e l'autocontrollo della sintomatologia, ed anche le attività che prevedono l'introduzione di sonde, aghi, cateteri, valutazione dei tessuti e la somministrazione di farmaci in vasi o tessuti (per i criteri di invasività e rischio).
• Il controllo dei parametri di funzionalità con registrazione: raccolta di dati con apparecchiature elettriche e/o elettroniche che non richiede invasività e responsabilità interpretativa. Escluse le rilevazioni con valutazione in itinere per la validità del dato.
• Gli impacchi, bendaggi e procedure con uso di materiali topici (basso rischio); non richiede una capacità valutativa dello stato dell'assistito.
• Il supporto ad attività medica con preparazione del materiale per interventi chirurgici, diagnostico esplorativi, terapeutici e di supporto vitale.
• La preparazione della salma, espressamente regolata da norme e procedure.
• Raccolta campioni biologici: raccolta che non comporta invasività nell'organismo.
• Sostituzione-sostegno di funzioni dell'assistito: assistenza diretta tramite sostituzione o sostegno di un'azione che in condizioni di salute l'assistito farebbe in autonomia. Sono le attività di posizionamento, spostamento, sostegno alla deambulazione, pulizia diretta, imboccare, ecc. (Zanotti, 2010)

“L'assistenza avanzata diventa attività attuata per perseguire il massimo beneficio (riduzione della dipendenza) per l'assistito tramite lo sviluppo delle sue (o del gruppo) funzioni e abilità, dove nel malato terminale queste consistono nell'affrontare in modo migliore la propria morte o quella della persona cara” (Zanotti, 2002).

Il concetto di nursing avanzato non deve essere confuso con quello di auto-cura, ovvero, con il trattamento curativo che la persona fa su se stessa e include tutte quelle azioni/tecniche aggiuntive che la persona impara per gestire la propria malattia in autonomia con le proprie capacità residue. Si capisce, quindi, che auto-cura è un concetto compreso in quello di nursing avanzato che però è più ampio. Fare nursing avanzato significa portare la persona, con strategie di nursing, che non sono farmacologiche, ad avere consapevolezza della salute e di come autocurarsi gestendo la malattia, e per ottenere tutto ciò risultano essere necessarie oltre alle competenze per la gestione standard, quali, abilità di esecuzione tecnica, abilità relazionali, abilità di pensiero critico, anche, abilità di pensiero concettuale e di progettazione.

Modelli assistenziali e ruoli “Collanti”

Il dibattito sui modelli organizzativi di erogazione delle cure infermieristiche è molto vivace sia in letteratura che tra gli infermieri del nostro Paese. Tuttavia, la terminologia utilizzata, talvolta importata da sistemi infermieristici di altri Paesi, come ad esempio il Primary Nursing, ostacola una comprensione approfondita della tematica. I sistemi organizzativi per l'erogazione dell'assistenza infermieristica sono centrati sui pazienti e i più descritti in letteratura sono: il team/functional nursing (assistenza per compiti/per piccole équipe), il primary nursing (assistenza con infermiere referente/responsabile), ed il patient focused care (assistenza centrata sul paziente). Oltre a questi modelli che hanno avuto una funzione storica rilevante, negli ultimi dieci anni si sono sviluppati sistemi organizzativi centrati sui professionisti e sui rapporti tra professionisti e organizzazione.

Questi modelli si differenziano da quelli tradizionali per una o più delle seguenti variabili:

• Il grado di autonomia/tipologia di attività di ciascun infermiere, correlato al livello di formazione acquisito o all'esperienza maturata;
• Il livello di autogestione degli infermieri o l'autonomia gestionale del coordinatore;
• Il grado con cui viene sviluppata la gestione dei casi (case management);
• Il grado di coinvolgimento dell'equipe.

I nuovi modelli sono stati sviluppati con l'obiettivo di aumentare la soddisfazione degli infermieri, trattenerli e produrre una maggiore efficienza; questi comprendono il modello professionale, l'assistenza infermieristica differenziata, la gestione condivisa, l'assistenza infermieristica specializzata/esperta (advanced practice) ed il case management. Esistono numerose varianti nei modelli descritti che dipendono dai costi, dalla disponibilità di personale per ciascun ruolo, dai bisogni di assistenza dei pazienti e dalle preferenze dei singoli e dell'organizzazione.

Va tuttavia riconosciuto che probabilmente l'utilizzo di un unico modello nelle organizzazioni complesse è poco efficace. Gli studi più attuali hanno spostato l'attenzione sulla cultura degli ospedali e dei reparti, sulla composizione quali-quantitativa del gruppo assistenziale, sul ruolo dei manager. In ogni caso la revisione della letteratura suggerisce che la qualità dell'assistenza ai pazienti si raggiunge in ambienti in cui c'è un elevato grado di soddisfazione dei pazienti, medici e infermieri. Negli ambienti con modelli assistenziali orientati alla presa in carico del paziente si percepiscono maggiore autonomia, controllo sulla pratica, soddisfazione sul lavoro degli infermieri, c'è meno turnover e migliori risultati sui pazienti. Modelli professionali innovativi quali l'introduzione di infermieri specializzati/esperti, case manager hanno un effetto su costi, soddisfazione del paziente e coordinamento dell'assistenza. È importante esaminare le relazioni fra numero di infermieri e qualità dell'assistenza. L'assistenza è più efficace se erogata da un gruppo la cui composizione varia in relazione ai bisogni del paziente.