Evidence Based Nursing

Evidenza scientifica

• Evidenza scientifica pag. 3
• Definizioni EBN, EBM, EBP
• Modello decisioni cliniche pag. 3
• Cenni storici EBN pag. 5
• EBN e EBHC pag. 5-6
• Letteratura biomedica pag. 7
• Piramide delle evidenze pag. 8
• Metodo dell’EBN pag. 9
• Quesiti/domande pag. 10
• Come formulare quesito pag. 10
• Searching e scanning pag. 10
• Formulazione di un quesito pag. 12-13
• Background e foreground 1
• Ricerca sanitaria
• Mappa della ricerca pag. 14
• Ricerche in banche dati pag. 15
• Operatori booleani pag. 16
• Linee guida + caratteristiche pag. 17-18
• Protocolli + caratteristiche pag. 19-20
• PubMed pag. 21-22

EBN: Evidence Based Nursing

Ogni decisione presa nella pratica professionale è basata su evidenze scientifiche; l’obiettivo consiste in:

• Acquisire la metodologia Evidence Based per l’adozione delle decisioni professionali
• Acquisire la capacità di riconoscere le varie tipologie di studi primari
• Secondari

Esempi di decisioni cliniche assunte dall’infermiere

• Attuazione del processo nursing
• Scegliere tra due interventi assistenziali
• Tempistica delle prestazioni
• Cosa e come comunicare con i pz e le famiglie
• Come organizzare l’assistenza

La decisione non è assoluta ma va anche contestualizzata, in base alle situazioni, ai mezzi disponibili.

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1888 “la medicina/infermieristica è l’arte di prendere decisioni senza adeguate informazioni” perché non è possibile conoscere sempre completamente il pz quindi non è neanche possibile sapere preventivamente quali sarebbero i risultati.

Carenza informativa

La carenza informativa può essere colmata:

• Rivolgendosi alle risorse disponibili
• Vissuto del pz e della famiglia
• Outcome

Fonti informative degli infermieri fino a qualche anno fa

• Esperienza
• Formazione di base
• Medici e colleghi
• Intuizione
• Libri di testo, riviste, media

Oggi si tende ad usare sempre più la ricerca e il ricambio generazionale di infermieri ha facilitato il poter usare e fare ricerche in rete. Da ciò deriva:

• Difformità nella pratica, ognuno seguiva indicazioni diverse
• Erogazione di prestazioni non ottimali
• Scarsa crescita professionale
• Esposizione dei pz ai rischi non necessari
• Determinazione di costi non giustificati

Evidenza scientifica

Evidenza: dal latino significa ciò che si vede chiaramente, che non ha bisogno di alcuna dimostrazione e quindi prove di efficacia.

EBM: medicina basata sull’evidenza cioè il coscienzioso, esplicito e giudizioso uso delle migliori prove attuali nel prendere decisioni sulle cure dei pz; significa integrare le proprie conoscenze cliniche con le evidenze cliniche esterne disponibili da ricerca sistematica.

EBN: processo per mezzo del quale gli infermiere assumo decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del pz, in un contesto di risorse disponibili. È una ricerca primaria effettuata su persone o popolazioni, malate o sane.

EBP (Evidence Based Practice): utilizza la ricerca bibliografica per identificare e recuperare sistematicamente le evidenze di letteratura al fine di ottimizzare le decisioni. È alla base dell’EBN e dell’EBM. È un mezzo sistematico per combattere i bias, errori, che nascono da decisioni prese senza base scientifica. Si usa perché:

• Garantisce la sicurezza dei pz
• Migliora l’efficacia
• Garantisce l’appropriatezza
• Favorisce equità

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Prerequisiti per EBP

• Componente essenziale: attitudine ad avvertire il bisogno di informazione
• Componente tecnica: abilità pratica per effettuare le ricerche e valutare criticamente
• Giudizio clinico: pesare, valutare e integrare le evidenze nel processo decisionale

Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze

• Condizioni cliniche, setting e circostanze: capire di cosa ha bisogno il pz
• Preferenze ed azioni del pz: spiegare al pz quali sono le decisioni che si potrebbero prendere
• Risorse sanitarie: contestualizzare al momento le risorse disponibili
• Evidenze della ricerca: capire quali sono le ricerche scientifiche presenti da utilizzare in base alle risorse

Pensiero critico

L’EBN si base sul pensiero critico che presuppone curiosità, apertura mentale, fiducia nella ragione, capacità di ricercare le informazioni e di tenersi aggiornati, flessibilità, capacità di riconoscere i propri errori, assenza di pregiudizi, prudenza nell’esprimere giudizi.

Il pensiero critico ha diverse definizioni:

• È un requisito che caratterizza la professionalità infermieristica
• È l’attributo che maggiormente distingue l’infermiere esperto
• È l’abilità che rappresenta il fondamento per assumere decisioni cliniche e aiuta gli infermieri a ragionare, oltre i protocolli
• Consente agli infermieri di essere riflessivi e critici nella pratica quotidiana, distinguendo la buona pratica da quella non efficace

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Il pensiero critico fa sì che l’infermiere lo possa applicare alla pratica clinica.

L’EBP è utile a definire:

• L’efficacia e sicurezza degli interventi
• Accuratezza di test diagnostici
• La potenza dei fattori prognostici

Non si parla più di linee guida ma di regole ma di regole metodologiche di base cioè basandosi sull’usanza sono in grado di interpretare la letteratura scientifica e per poterlo adattare all’esigenza.

La costante del paradigma è l’esperienza, fondamentale, ma l’osservazione deve avvenire in modo sistematico, riproducibile e misurabile!

Cenni storici dell’EBN

1996 definizione di EBM: la medicina basata sull’evidenza chiamata EBM è un uso scrupoloso, esplicito e ragionevole degli attuali migliori elementi di prova, nella formulazione di decisione relative all’assistenza destinata ai singoli pz.

1970 definizione EBN: Cochran ritiene che sia causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili e costantemente aggiornate delle revisione critiche sugli effetti dell’assistenza sanitaria cioè i risultati di ricerca avevano un impatto limitato nella pratica clinica. Suggeriva di rendere disponibili a tutti i pz solo gli interventi sanitari di documentata efficacia, quindi non bastava solo studiarli ma anche attualizzarli e renderli efficaci.

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1981: ricercatori canadesi pubblicarono una serie di articoli che descrive le strategie di approccio critico alla letteratura biomedica. L’attenzione si sposta da “come leggere la letteratura biomedica” a “come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici”.

1992/1993: nel mese di novembre viene ufficialmente presentato il movimento Evidence Based Medicine per preparare, aggiornare e divulgare revisioni sistematiche degli studi clinici controllati sugli effetti dell’assistenza sanitaria.

Definizioni

• Alla base c’è il governo clinico che rappresenta il sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento della qualità dei loro servizi e garantiscono standard assistenziali. Alla base quindi vi è la gestione delle organizzazioni sanitarie.
• Al secondo gradino ci sono le Evidence Based Health Care ovvero l’assistenza sanitaria basata sulle evidenze scientifiche. È quindi il metodo esteso a tutti gli operatori.
• Salendo troviamo l’Evidence Based Practice ovvero l’evidenza basata sulla pratica.
• In base all’evidenza sulla pratica abbiamo: EBN: assistenza infermieristica basata sulle evidenze scientifiche; EBM “medica”; EBPH Evidence Basic Public Heath ovvero la pubblica assistenza basata sulle evidenze scientifiche; EBF evidenze basate sui farmaci.

Per ogni tipo di professionista sanitario, c’è un’evidenza scientifica che giustifica un modo migliore per eseguire un’azione punto la medicina basata sulle evidenze e l’uso scrupoloso, esplicito e ragionevole degli attuali migliori elementi di prova, nella formulazione di decisioni relative all’assistenza destinata ai singoli pazienti.

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EBN: 1998 è l’anno in cui fu definita per la prima volta come “processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del pz”. Rispetto alla definizione della medicina basata sulle evidenze, che si limita a specificare l’uso dei migliori elementi di prova nella formulazione di decisioni relative all’assistenza destinata ai singoli pazienti, questo ha un significato più ampio perché pone l’accento sul fatto che si utilizzano le migliori ricerche disponibili se queste ricerche non fossero disponibili si fa riferimento all’esperienza clinica, alle preferenze del paziente e alle migliori risorse disponibili.

EBHC: rappresenta l’estensione dei principi metodologi dell’EBM il cui obiettivo è migliorare il trasferimento delle migliori evidenze dal pz individuale alla salute della popolazione. È alla base dell’evidenza scientifica. Fa riferimento a:

• Ricerca delle evidenze scientifiche
• Risorse
• Valore dell’evidenza della ricerca

Applicazioni dell’EBHC: Dal punto di vista legislativo, l’EBP è regolato dalla legge n.229/99, Riforma Bindi, all’art.1 comma 7 che pone a carico del SSN “le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che presentano evidenze scientifiche di significativo beneficio, escludendo quelle che non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza”.

Con questa legge si entra nello specifico nel voler utilizzare con obbligo, le migliori evidenze scientifiche per poter fornire un’assistenza sanitaria di livello maggiore, con un alto grado di efficacia, capacità di raggiungere meglio un obiettivo, e dell’utilizzo dell’evidenza scientifica più appropriata al contesto e alla situazione. Ricerca e EBP non sono la stessa cosa.

Ricerca: indagine sistematica intrapresa per scoprire fatti o relazioni e raggiungere conclusioni usando un metodo scientifico. È sempre il motore della conoscenza.

EBP: identificazione e recupero sistematico della letteratura su uno specifico tema o specifico obiettivo. Si usa come strumento con il quale acquisiamo conoscenza laddove la ricerca sia già stata realizzata.

Limiti dell’EBN

• Zone grigie ossia zone in cui vi è incertezza sull’efficacia. Sono quelle basate sulle opinioni e da una parte vede gli interventi efficaci e dall’altra quelli inefficaci, con al centro l’area grigia che dovrebbe essere colma di nuove ricerche.
• Necessità di acquisire nuove competenze
• Poco tempo a disposizione dei professionisti
• Difficoltà di accedere alle risorse documentali, soprattutto in ambito clinico

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Limiti della realtà italiana

• Scarsa integrazione tra epidemiologia, studio della popolazione, e medicina clinica, studio dei singoli malati.
• Scarsa diffusione dei moderni strumenti d’informazione
• Poca familiarità degli operatori sanitari con l’informatica
• Poca familiarità degli operatori sanitari con la lingua inglese

Letteratura biomedica

Negli anni c’è stata una evoluzione: prima si studiavano trattati di medicina da libri scritti da esperti; poi sono diventati così tanti che occorreva rivolgersi a più fonti fino a studiare caos per caso l’oggetto di studio fino all’utilizzo dell’informatica. Le caratteristiche:

• Crescita esponenziale.
• Circa 2.000.000 di articoli pubblicati ogni anno in oltre 20.000 riviste.
• Sino a 400.000 citazioni aggiunte annualmente nel MEDLINE, la principale fonte.
• Tempo di raddoppiamento del volume della letteratura: circa 19 anni, e con il tempo sarà ridotto perché si sta dando sempre più peso alla ricerca perché capire le cause alla base, riduce anche le spese della sanità pubblica ogni anno.
• Obsolescenza: Le informazioni acquisite grazie ai seguenti punti, diventano vecchie. Es. prima ad un infartu