Concetti Chiave
- La lesione ischemica acuta si divide in tre zone: core ischemico (non recuperabile), penombra ischemica (recuperabile se si interviene tempestivamente) e area oligoemica.
- Il confronto tra diffusione e perfusione è cruciale per valutare il danno e il flusso sanguigno; un mismatch indica un'area di ipoperfusione con potenziale recupero se trattata precocemente.
- La diagnosi di stroke inizia con una TC per identificare l'occlusione; la valutazione della penombra aiuta a decidere se e come intervenire.
- Il trattamento dello stroke emorragico include la riduzione dell'edema con mannitolo e, se necessario, decompressione chirurgica o chiusura di aneurismi per via endovascolare.
- La flow chart di Verona guida il processo diagnostico e terapeutico, partendo da TC per distinguere tra ictus ischemico ed emorragico e procedendo con fibrinolisi e angiografia in caso di ischemia.
Indice
Zone della lesione ischemica
La lesione ischemica acuta può essere divisa in tre zone:
1. Zona centrale = core ischemico, è la parte non recuperabile
2. Zona periferica = penombra ischemica, è una zona borderline che si può recuperare, ma se non si interviene diventa una zona di infarto. Le dimensioni della zona di penombra dipendono da: efficienza dei circoli collaterali (circolazione leptomeningea); severità, estensione e durata
3. Zona perilesionale = oligoemia benigna/area oligoemica
Se non si interviene rapidamente con il passare del tempo il core guadagna spazio e assorbe la zona di penombra.
Importanza della diffusione e perfusione
Le informazioni che si ottengono vanno aggiunte a quelle ottenute con la T2 e la diffusione: in alcuni casi il confronto diffusione- perfusione è fondamentale. Infatti la diffusione mostra il danno
citotossico reversibile mentre la perfusione fornisce informazioni sul flusso; si può verificare un mismatch tra un’area di ipoperfusione molto estesa e danno piccolo. In questo caso intervenendo precocemente sul vaso occluso c’è un ampio margine di recupero; se non si interviene si andrà lentamente incontro a necrosi.
Valutazione del flusso sanguigno
In base alla riduzione di flusso si possono distinguere le diverse zone, in particolare
- Core ischemico: flusso
- Penombra: flusso
Procedure diagnostiche per lo stroke
Quando si sospetta uno stroke si effettua innanzitutto la Tc per identificare i segni diretti e indiretti di occlusione. Per
capire se è vantaggioso intervenire si deve valutare la penombra:
- se il core ha già assorbito la penombra c’è un altissimo rischio che diventi un ictus emorragico; a questo punto bisogna valutare una serie di fattori, come il numero di lesioni, le comorbidità (vasculopatie, demenza..) per capire se è utile o meno aprire il vaso
- se il core è piccolo e c’è tanta penombra, indipendentemente dalla distanza temporale dall’evento, si interviene aspirando il trombo.
Flow chart di Verona
Viene riportata pure la flow chart di Verona:
1. Tc in bianco per distinguere ictus ischemico e emorragico
2. Se è ischemico angioTc: serve per vedere se c’è una causa di occlusione rimovibile. Se c’è, il neurologo inizia la fibrinolisi sistemica con l’urochinasi e successivamente il neuroradiologo interventista fa un’angiografia, con cui si identifica l’occlusione e con il catetere rimuove il trombo. Se il trombo è fresco si riesce a rimuovere semplicemente con aspirazione, altrimenti il catetere viene fatto passare attraverso il trombo, che viene superato dal catetere, e poi con un cestello tirando indietro si raccoglie il materiale.
Trattamento dello stroke emorragico
Invece, per quanto riguarda lo stroke emorragico, il trattamento consiste nel cercare di ridurre l’edema (l’emorragia crea anche edema) con il mannitolo, e questo è fondamentale perché la scatola cranica non è espandibile e altrimenti si formerebbero ernie, e poi in base alle dimensioni può essere necessaria una decompressione chirurgica (drenaggio dell’ematoma) o ci si può limitare a follow up (wait-and-see). Se invece la causa è la rottura di un aneurisma va chiuso per via endovascolare.
Domande da interrogazione
- Quali sono le tre zone della lesione ischemica acuta?
- Perché è importante valutare la diffusione e la perfusione nel contesto di un ictus?
- Come si distinguono le diverse zone in base alla riduzione del flusso sanguigno?
- Quali procedure diagnostiche vengono effettuate quando si sospetta uno stroke?
- Qual è il trattamento per lo stroke emorragico?
La lesione ischemica acuta è divisa in tre zone: il core ischemico (zona centrale, non recuperabile), la penombra ischemica (zona periferica, recuperabile se si interviene in tempo) e l'area oligoemica (zona perilesionale).
La valutazione della diffusione e della perfusione è fondamentale poiché la diffusione mostra il danno citotossico reversibile, mentre la perfusione fornisce informazioni sul flusso sanguigno. Un mismatch tra ipoperfusione estesa e danno limitato indica un ampio margine di recupero se si interviene precocemente.
Il core ischemico ha un flusso inferiore a 10 ml/100 gr/min, mentre la penombra ha un flusso compreso tra 20 e 25 ml/100 gr/min, rappresentando una fascia di rischio di danno.
Si inizia con una TC per identificare segni di occlusione. Se si sospetta un ictus ischemico, si esegue un'angioTC per valutare la possibilità di rimuovere l'occlusione e decidere se intervenire sulla penombra.
Il trattamento per lo stroke emorragico include la riduzione dell'edema con mannitolo e, a seconda delle dimensioni dell'emorragia, può essere necessaria una decompressione chirurgica o un follow-up. Se la causa è la rottura di un aneurisma, questo deve essere chiuso per via endovascolare.
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