Concetti Chiave
- La gestione del trombo prevede l'uso di terapia trombolitica sistemica e anticoagulante, mentre lo shock richiede terapie di riperfusione con vasopressori.
- La terapia trombolitica utilizza r-tpA, somministrato rapidamente, ma comporta un rischio aumentato di eventi emorragici e ha diverse controindicazioni.
- Le controindicazioni assolute alla terapia trombolitica richiedono l'uso di trombectomia chirurgica o endovascolare, specialmente in presenza di patologie intracraniche significative.
- Il maggior beneficio della terapia trombolitica si ottiene se somministrata entro 48 ore dall'inizio dei sintomi, ma può essere efficace fino a 6-14 giorni dopo.
- In pazienti emodinamicamente instabili, è fondamentale utilizzare vasopressori e isotropi, seguiti da terapia anticoagulante con edoxaban dopo 10 giorni di trattamento iniziale.
Indice
Gestione del trombo e dello shock
Anzitutto si distinguono le due gestioni
-Gestione del trombo: terapia trombolitica sistemica associata a terapia anticoagulante (eparina non frazionata).
-Gestione dello shock: terapie di riperfusione (terapia
vasopressoria con dobutamina e norepinefrina).
In alcune condizioni è stata proposta anche la circolazione extracorporea.
Terapia trombolitica e controindicazioni
Si utilizza la forma ricombinante dell’attivatore del plasminogeno (r-tpA), somministrato tramite vena periferica, con infusione abbastanza rapida (2h), con iniziale bolo di 10 mg + 90 mg nelle 2h se il pz > 65 kg (tot 100 mg), se
Viene quindi prodotta plasmina, che lisa i conglomerati di fibrina e permette la ricanalizzazione del vaso in maniera più efficace rispetto la sola terapia anti-coagulante.
L’attivazione della fibrinolisi è però sistemica, accompagnandosi ad un aumento del rischio di eventi emorragici. Ci sono quindi contro-indicazioni sia assolute che relative. Tra queste si ricordano in modo particolare la diatesi emorragica, il sanguinamento attivo e problematiche a livello encefalico.
Per quanto riguarda le controindicazioni assolute, in questi casi bisogna ricorrere a trombectomia per via chirurgica o endovascolare. L’Ictus ischemico se nei precedenti 6 mesi, non nelle recenti 4.5 h perché potrebbe essere correlato al fenomeno embolico stesso, in caso di forme ovale pervio, tale per cui la terapia fibrinolitica sarebbe utile anche in questo caso.
Ecco perché il medico di PS prescrive una scansione del cranio al pz:
recuperare la storia di patologie intracraniche significative, perché queste rappresentano controindicazioni assolute a terapia trombolitica. Quindi, chi fa terapia trombolitica?
Criteri per la terapia trombolitica
● Ep alto rischio, con compromissione emodinamica o deterioramento con terapia anticoagulante standard, quindi pz instabili
● Se non si hanno controindicazioni, soprattutto per patologie intarcraniche
NB: il più grande beneficio è per trattamenti entro 48h dall’inizio dei sintomi, utili comunque fino a 6-14 gg dopo.
Associazione di terapie e dimissione
La terapia trombolitica si associa a un anticoagulante: Ufh (eparina sodica non frazionata) ev. Normalmente, una volta fatto il trombolitico, si consiglia di ripetere il controllo di aptt e se questo è inferiore a 2.5 si inizia la terapia con eparina sodica non frazionata.
Può essere inoltre utile una terapia con vasopressori, se non è presente risposta pressoria adeguata con instabilità emodinamica, oltre che l’utilizzo di isotropi per mantenere costante la pressione di perfusione.
In fase acuta con pz emodinamicamente instabile: Dopo 10 giorni di terapia anticuagulante ev passa ad una terapia anticoagulante con edoxaban 60 mg/die e viene dimesso. Il signor Pe non raggiungerà mai un livello di sicurezza tale per cui la terapia anticoagulante potrà essere sospesa.
Domande da interrogazione
- Qual è la principale differenza tra la gestione del trombo e quella dello shock?
- Quali sono le controindicazioni per la terapia trombolitica?
- Quali pazienti possono beneficiare maggiormente della terapia trombolitica?
- Come si associa la terapia trombolitica con altre terapie?
La gestione del trombo prevede una terapia trombolitica sistemica associata a terapia anticoagulante, mentre la gestione dello shock si basa su terapie di riperfusione, come la terapia vasopressoria con dobutamina e norepinefrina.
Le controindicazioni per la terapia trombolitica includono la diatesi emorragica, il sanguinamento attivo e problematiche a livello encefalico. In caso di controindicazioni assolute, si deve ricorrere a trombectomia chirurgica o endovascolare.
I pazienti ad alto rischio con compromissione emodinamica o deterioramento, che non presentano controindicazioni, possono beneficiare maggiormente della terapia trombolitica, soprattutto se trattati entro 48 ore dall'inizio dei sintomi.
La terapia trombolitica si associa a un anticoagulante, come l'eparina sodica non frazionata, e può includere l'uso di vasopressori e isotropi per mantenere la pressione di perfusione in pazienti emodinamicamente instabili.
Accedi a tutti gli appunti
Tutor AI: studia meglio e in meno tempo
