Concetti Chiave
- L'asportazione di un nevo sospetto deve avvenire tramite biopsia escissionale, rimuovendo l'intera lesione con margini di 2-3 mm.
- Dopo la diagnosi di melanoma, può essere necessario un allargamento chirurgico che varia in base allo spessore della lesione.
- Le metastasi del melanoma possono manifestarsi in vari modi, come lesioni cutanee o coinvolgimento di organi interni anche anni dopo l'asportazione.
- Dal 2010, le terapie per il melanoma si sono evolute includendo terapie target e immunoterapie, aumentando l'efficacia e riducendo gli effetti collaterali.
- La gestione del melanoma al 4° stadio varia a seconda della tipologia di metastasi e della presenza di mutazioni BRAF o Kit, determinando il trattamento appropriato.
Analisi e rimozione del nevo
Un nevo sospetto necessita di essere analizzato e tolto. L’asportazione deve avvenire tramite biopsia escissionale (va tolta tutta la lesione con un margine di 2-3 mm, con cicatrice lineare); può essere incisionale solo nelle lesioni molto ampie o se si trova in siti che andrebbero a causare un danno funzionale alla persona (ad esempio a livello del volto o se l’intervento richiede l’amputazione di un dito). In questi casi
serve la verifica istologica per procedere con l’esportazione.
Diagnosi e allargamento chirurgico
Dopo avere avuto la diagnosi in alcuni casi va fatto un allargamento chirurgico che ha dimensioni diverse in relazione allo spessore:
● melanoma in situ = 0,5 cm per lato;
● melanoma
● melanoma > 2 mm = 2 cm per lato.
Un tempo venivano fatti allargamenti di dimensioni maggiori ma non davano nessun beneficio per il paziente.
Metastasi del melanoma
Le metastasi del melanoma possono presentarsi a breve distanza dal momento dell’asportazione o a distanza di diversi anni, nelle zone vicine alla cicatrice e possono presentarsi come lesioni cutanee, sottocutanee, lesioni ai linfonodi o a livello degli organi interni (polmone, fegato, milza, cervello).
Evoluzione delle terapie dal 2010
Fino al 2010 la terapia del melanoma era basata sull’utilizzo di chemioterapia con Decarbazina, con efficacia
IL-2, che avevano importanti effetti collaterali, come febbre molto elevata, e con scarsa efficacia.
Terapie target e immunoterapie
Dal 2010 si hanno a disposizione:
- Terapie target (da usare solo in chi presenta la mutazione):
▪ inibitori di Braf: Vemurafenib e Dabrafenib: inizialmente davano effetti collaterali cutanei importanti come fotosensibilità spiccata, sviluppo di tumori cutanei, xerosi cutanea e ipercheratosi dolente palmo-plantare;
▪ inibitori di Mek: Trametinib.
La terapia combinata con entrambe le tipologie di farmaci ha potenziato l’efficacia e ridotto gli effetti collaterali.
- Immunoterapie:
▪ Ipilimumab: mAb che lega Ctla-4.
▪ Nivolumab, Pembrolizumab: mAb che lega PD-1.
Stimolano le cellule del sistema immunitario a riconoscere e attaccare il melanoma, che ha la caratteristica di bloccarle. Le immunoterapie danno reazioni infiammatorie o autoimmuni (come tiroiditi autoimmuni o patologie gastrointestinali).
L’accumulo di mutazioni incrementa in modo progressivo l’invasività e aggressività del tumore.
Trattamenti per melanoma al 4° stadio
La terapia per un melanoma al 4° stadio dipende dalla tipologia di metastasi:
● se è isolata, si può aggredire chirurgicamente;
● se è diffusa o non aggredibile chirurgicamente, si definisce se è BRAF positivo o meno.
- Se è BRAF+, si somministrano farmaci anti BRAF e immunoterapia.
- Se è BRAF-, si somministrano solamente IL-2, immunoterapia e vengono sottoposti a trial clinici.
- Se Kit+, ci sono trattamenti di tipo sperimentale oppure chemioterapia.
Domande da interrogazione
- Qual è la procedura corretta per l'asportazione di un nevo sospetto?
- Come varia l'allargamento chirurgico in base allo spessore del melanoma?
- Quali sono le principali terapie disponibili per il melanoma dal 2010?
- Come si gestisce un melanoma al 4° stadio?
L'asportazione di un nevo sospetto deve avvenire tramite biopsia escissionale, rimuovendo tutta la lesione con un margine di 2-3 mm, per garantire una cicatrice lineare. In casi particolari, come lesioni molto ampie o in aree funzionalmente sensibili, si può optare per un'asportazione incisionale previa verifica istologica.
L'allargamento chirurgico varia in base allo spessore del melanoma: per un melanoma in situ è di 0,5 cm per lato, per un melanoma < 2 mm è di 1 cm per lato, e per un melanoma > 2 mm è di 2 cm per lato. Dimensioni maggiori non hanno dimostrato benefici per il paziente.
Dal 2010, le terapie per il melanoma includono terapie target, come inibitori di Braf e Mek, e immunoterapie, come Ipilimumab, Nivolumab e Pembrolizumab. Queste terapie hanno migliorato l'efficacia e ridotto gli effetti collaterali rispetto alla chemioterapia tradizionale.
La gestione di un melanoma al 4° stadio dipende dalla tipologia di metastasi: se isolata, può essere trattata chirurgicamente; se diffusa, si valuta se è BRAF positivo o negativo per decidere il trattamento, che può includere farmaci anti BRAF, immunoterapia o trial clinici.
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