Concetti Chiave
- Il ricovero del paziente ha evidenziato un andamento altalenante dei livelli di piastrine e emoglobina, con trasfusioni necessarie in diverse occasioni.
- L'insorgenza di infezioni da E. Coli e altri patogeni ha portato alla somministrazione di antibiotici come Meropenem e Vancomicina, insieme a sostituzioni del Cvc.
- La piastrinopenia del paziente è stata attribuita a malnutrizione, sepsi e fenomeni di autoimmunità, confermati da test sierologici.
- Gestita anche l'anemia carenziale e metaflogistica, l'alimentazione è avvenuta attraverso una dieta per disfagici senza nutrizione parenterale.
- Per prevenire complicazioni da candidemia, sono stati effettuati esami diagnostici come eco-cardio e Pet-tc per monitorare la possibile diffusione di infezioni fungine.
Indice
Ricovero e andamento clinico
Il paziente viene ricoverato il 13/11/15.
Il grafico riportato mostra l’andamento dei livelli di piastrine (linea blu in basso) e Hb (linea rossa in alto) durante tutto il ricovero; vengono inoltre segnalate le varie sepsi, le sostituzioni del Ccv, le trasfusioni di sangue (indicata dalla goccia rossa sul grafico) e alcuni esami svolti dal pz.
Infezioni e trattamenti
Il 17/11 un’urocoltura positiva per E. Coli (e Cvp positivo per S. epidermidis, che si pensava essere solo un contaminante) richiede la somministrazione di Meropenem (perché il paziente è defedato, malnutrito e sottopeso). alla malnutrizione, tra le cause di piastrinopenia che si sono manifestate in questo caso, vi sono la sepsi sviluppata dopo il ricovero (che ha determinato un calo della conta piastrinica dopo l’iniziale ripresa post-supplementazione) e fenomeni di autoimmunità. Infatti i risultati dei test per l’autoimmunità richiesti all’inizio del ricovero, hanno dimostrato positività nel siero di anticorpi diretti contro le proteine di membrana delle piastrine (Gp IIb-IIIa e Gp Ia-IIb). Si conferma per cui la genesi multifattoriale della piastrinopenia.
L’emoglobina del paziente, come le piastrine, mostra un andamento altalenante: si tratta di un’anemia carenziale ma anche metaflogistica, che richiede tre trasfusioni durante il ricovero (nelle date del 17 /11, 19/11 e 15/12).
Complicazioni e interventi
Il 29/11 gli esami dimostrano Cvp positivo per Serratia Marcescens, inoltre emocolture e Cvc sono positivi per S. Aureus e S. epidermidis, questo spinge i medici a sostituire il Cvc e ad aggiungere al Meropenem la Vancomicina (per coprire lo Stafilococco aureus Gram+).
Il 07/12 gli esami evidenziano Cvc positivo per la Klebsiella pneumoniae, E. faecalis e Candida glabrata, per cui si procede nuovamente con la sostituzione del Cvc e si somministra Caspofungina.
Gestione della candidemia
Il 15/12 l’emocoltura evidenzia ancora la positività per la Candida glabrata e S. epidermidis (il quale sembrava essere stato eradicato, ora è nuovamente presente), inoltre l’Rx torace mostra un quadro di polmonite nocosomiale. In ragione dalla nuova situazione clinica si sospendono meropenem e vacomicina, sirimuove Cvc e si somministrano ampicillina/sulbactam (prosegue la Caspofungina).
Vista l’emocoltura positiva per la Candida si richiedono eco-cardio, esame del fundus oculi e Pet-tc per scongiurare ascessi o focolai funginei sparsi per il corpo.
Nutrizione e stabilizzazione
Si ricorda che il paziente mostra alcuni fattori di rischio per infezione invasiva e candidemia: chirurgia, cateterismo vascolare e trattamento con antibiotici ad ampio spettro (“non più una nutrizione parenterale”
Si sottolinea che le emocolture risultate positive sono state eseguite su sangue prelevato sia da Cvc e da Cvp, perché se fosse risultata positiva solo l’emocoltura del Cvp, il Cvc sarebbe potrebbe rimanere in sede. Infatti, la positività deve essere sull’emocoltura da Cvc per affermare che la sepsi/la candidemia sia catetere correlata. Dal 15 al 22 dicembre il paziente riceve idratazione e antibiotici tramite Cvp; per quanto concerne la nutrizione non è stato nutrito per via parenterale, ma si autoalimentava seduto a 90° con una dieta per disfagici (acqua gel e cibi con consistenze particolari). Il 22/12 si procede con il terzo posizionamento di Cvc. Inoltre piastrine e eritrociti si stabilizzano.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali complicazioni emerse durante il ricovero del paziente?
- Come è stata gestita la piastrinopenia del paziente?
- Qual è stata la strategia nutrizionale adottata per il paziente?
- Quali esami sono stati richiesti per gestire la candidemia del paziente?
- Come è evoluta l'emoglobina del paziente durante il ricovero?
Durante il ricovero, il paziente ha sviluppato infezioni da E. Coli, Serratia Marcescens, S. Aureus e Candida glabrata, che hanno richiesto la sostituzione del Cvc e l'aggiunta di diversi antibiotici, tra cui Meropenem e Vancomicina.
La piastrinopenia del paziente è stata attribuita a fattori multifattoriali, tra cui malnutrizione e sepsi. Sono stati effettuati test per l'autoimmunità, che hanno rivelato anticorpi contro le piastrine, e il paziente ha ricevuto trasfusioni di piastrine durante il ricovero.
Il paziente non ha ricevuto nutrizione parenterale, ma si è autoalimentato con una dieta per disfagici, consumando cibi con consistenze particolari e idratandosi adeguatamente.
Per gestire la candidemia, sono stati richiesti esami come eco-cardio, esame del fundus oculi e Pet-tc, al fine di escludere ascessi o focolai funginei disseminati.
L'emoglobina del paziente ha mostrato un andamento altalenante, caratterizzato da anemia carenziale e metaflogistica, che ha richiesto tre trasfusioni di sangue nelle date del 17/11, 19/11 e 15/12.
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