Diagnosi e gestione delle complicazioni epatiche e biliari

La doppia circolazione del fegato

Il problema del fegato è la doppia circolazione (arteriosa e portale), e viene quindi studiato tramite:

● Fase in bianco: non c’è contrasto;


● Fase arteriosa: contrasto al 30% portato dall’arteria;


● Fase portale: contrasto all’80% portato dalla vena porta;


● Fase tardiva: equilibrio tra vena e arteria.

Gestione delle vie biliari

Si presentano una serie di casi per far vedere come si risolvono le legature errate delle vie biliari. si vede un flusso copioso di bile che fuoriesce da una lesione alla via biliare, un sondino nasobiliare che inietta mezzo di contrasto a vari livelli e i risultati che ne conseguono: a seconda di dove si trova il sondino, si evidenzierà o meno il leak biliare. Pungendo il fegato si opacizzano le vie biliari del settore posteriore

destro e si opacizzano anche degli ascessi, ma non si riesce ancora a vedere il leak. Si opacizza quindi il sinistro, ma anche qui non si vede ancora la lesione. Si usa allora un catetere particolare chiamato Simmons, usato per vedere le carotidi e, iniettando sopra la clip del chirurgo, compaiono le vie biliari del settore anteriore destro (a cui bisogna fare attenzione perché possono essere scambiate per il dotto cistico, ma per evitare questo i chirurghi partono dalla colecisti). Nel momento in cui si riesce a trovare il dotto lesionato, si evidenzia anche la perdita di bile. Come nel caso precedente, anche in questo paziente il dotto posteriore va nel sinistro e l’anteriore sfocia per conto suo.

A questo punto si entra tramite il drenaggio per la bile, si arriva alla via chiusa erroneamente (perché i chirurghi pensavano fosse il dotto cistico) e si gonfia il palloncino che spacca la clip, si mette il drenaggio e con l’uso di uno stent riassorbibile si risolve il problema. si vede una raccolta di bile in fossa iliaca: può capitare infatti che il drenaggio non sia più in sede e ci sia una perdita di bile che può macerare i tessuti e infettarsi. È sempre importante analizzare bene le immagini perché ci danno una idea precisa di quale sia la situazione.

Diagnosi e interventi correttivi

Per la diagnosi della fistola biliare si utilizza in primo luogo la fistolografia, se non è possibile eseguirla, si fa una Tc e come ultima scelta la Rm. La risonanza magnetica è risolutiva perché utilizza un mezzo di contrasto che è epatospecifico, assorbito dagli epatociti che poi eliminato con la bile. Se viene messa più di una clip dal chirurgo, vuol dire che l’intervento di colecistectomia è stato complicato, perché normalmente vengono messe solamente due clips.

È importante inoltre ricordare che questi interventi correttivi devono essere svolti entro il primo mese dall’intervento originale, perché poi le vie biliari si chiudono e non si riesce più a passare con la guida e spaccare le clip. L’immagine a fianco riporta un caso in cui non si è agito tempestivamente: il paziente non aveva più una fistola, ma una stenosi e aveva colangite, gli è stato quindi proposto un intervento di resezione epatica per rimuovere il pezzo di fegato che non comunicava più con le vie biliari.