Concetti Chiave
- La colangite acuta è un'emergenza chirurgica che può portare rapidamente a shock settico se non si drena la via biliare.
- L'ERCP comporta rischi come pancreatite, perforazione duodenale e sanguinamento, che può manifestarsi come melena.
- Il drenaggio percutaneo (PTBD) è utilizzato quando l'accesso è compromesso, ma richiede la dilatazione delle vie biliari e presenta rischi di sanguinamento e ematoma epatico.
- I calcoli biliari di piccole dimensioni possono causare pancreatite bloccando l'ampolla di Vater, mentre quelli grandi non richiedono colecistectomia se asintomatici.
- La pancreatite è spesso di tipo ostruttivo, e la diagnosi tempestiva è cruciale, con imaging che può essere silente nelle prime 48 ore.
Indice
Colangite acuta e shock settico
La colangite acuta è un’emergenza chirurgica, perché lo shock settico è immediato se la via biliare non viene drenata. La differenza principale tra una sepsi e uno shock settico è che in questa condizione c’è una dipendenza dalle ammine per curare lo stato ipotensivo.
Il rischio principale della Ercp è la pancreatite, perché l’endoscopista può incanalare una via pancreatica; per questo motivo è importante dosare le lipasi per 12 h.
Altre complicanze più rare sono:
- Perforazione duodenale: data dal taglio a livello dello sfintere, perché viene fatto alla cieca e può verificarsi una perforazione soprattutto se sono presenti dei diverticoli paravateriali (presenti nel 10- 15% della popolazione) con parete sottilissima
- Sanguinamento: legato al taglio dello sfintere; il paziente si presenterà con melena.
Drenaggio percutaneo e complicanze
In caso di un paziente che ha subito in precedenza una gastrectomia totale con colangite acuta e quindi l’accesso per la Ercp è compromessa, come si drena la bile?
Si utilizza il Ptbd, cioè un drenaggio per via cutanea. Si punge il fegato, si entra in una via biliare e poi si drena. Perché si possa attuare questo drenaggio percutaneo è necessario che ci sia una dilatazione delle vie biliari intraepatiche; tuttavia, nelle fasi acute non sempre c’è stato tempo per la dilatazione di tutto l’albero biliare, mentre nelle forme di occlusione croniche (es. causa neoplastica) succede più facilmente. Si potrebbe pungere la colecisti, ma è difficile perché è funzionalmente esclusa e sono presenti delle valvole nel dotto cistico. La complicanza principale della Ptbd è un sanguinamento venoso con formazione di ematoma epatico, che potrebbe rompere la glissoniana e portare a emoperitoneo o formazione di un ascesso epatico.
Calcoli biliari e pancreatite
Se il calcolo è più piccolo di 3-4 mm si blocca nell’ampolla di Vater; essendo questa una via di sbocco comune tra il dotto biliare e la via pancreatica principale, la sua occlusione può portare ad una pancreatite. La pancreatite ha uno spettro di gravità molto variabile.
Quando è presente un piccolo calcolo nella colecisti, il decorso potrebbe seguire 2 strade: il calcolo potrebbe restare nella colecisti e non dare problemi oppure potrebbe uscire, bloccare l’ampolla di Vater e dare pancreatite. Data questa variabilità imprevedibile, c’è indicazione di colecistectomia per microcalcoli anche nel paziente asintomatico.
In caso di calcolo di grandi dimensioni si agisce in modo diverso: senza sintomatologia non è necessaria una colecistectomia, perché la maggior parte del pazienti rimarrà asintomatica tutta la vita.
Qual è la diagnosi e gestione della pancreatite?
Nel 90% dei casi il problema è di tipo ostruttivo: l’ostruzione porta ad un ristagno degli enzimi pancreatici che, non potendo essere liberati nell’intestino, cominciano una digestione della ghiandola pancreatica. Questi 2 elementi sono diagnostici. L’imaging è silente nelle prime 48h.
É importante richiedere anche le troponine ed eventualmente un Ecg per esclusione di infarto del miocardio.
Domande da interrogazione
- Qual è la principale emergenza associata alla colangite acuta?
- Quali sono le complicanze più rare della Ercp?
- Come si drena la bile in un paziente con colangite acuta dopo una gastrectomia totale?
- Qual è la gestione raccomandata per i microcalcoli biliari?
La colangite acuta è un’emergenza chirurgica poiché può portare a shock settico se la via biliare non viene drenata, richiedendo un intervento immediato (testo).
Le complicanze più rare includono la perforazione duodenale e il sanguinamento, che possono verificarsi a causa del taglio dello sfintere durante la procedura (testo).
Si utilizza il drenaggio percutaneo (Ptbd), che richiede la dilatazione delle vie biliari intraepatiche, ma può comportare complicanze come sanguinamento venoso e formazione di ematoma epatico (testo).
È indicata la colecistectomia anche nei pazienti asintomatici, poiché un piccolo calcolo può bloccare l’ampolla di Vater e causare pancreatite, mentre i calcoli di grandi dimensioni non richiedono intervento se asintomatici (testo).
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