Nutrizione delle collettività

Nutrizione delle collettività

Informazioni generali

Docente: Paolo Simonetti
Libro: Livelli di assunzione di riferimento di nutrienti ed energia (LARN)
Linee guida: Guide per una sana alimentazione italiana
Consultare: BDA
Esame: Scritto

Stile di vita, comportamento alimentare e problematiche nutrizionali nei paesi industrializzati

Gli obiettivi di una corretta alimentazione sono l’aumento delle aspettative di vita e il miglioramento della qualità della vita → il prerequisito è avere un’alimentazione corretta per migliorare lo stato di nutrizione.

Strumenti per una corretta alimentazione

• Identificare le maggiori cause di morte e la loro eventuale relazione con le abitudini alimentari e stili di vita
• Valutare il dispendio energetico della popolazione
• Individuare e suggerire un apporto bilanciato di nutrienti
• Studiare le caratteristiche nutrizionali degli alimenti

La prevenzione

Prevenzione = insieme di attività, azioni ed interventi per promuovere e conservare lo stato di salute ed evitare l’insorgenza di malattie.

La prevenzione primaria si attua sul soggetto sano, non affetto da patologie, per poterle prevenire → potenziamento dei fattori utili alla salute e correzione o l’allontanamento dei fattori causali delle malattie e serve per ridurre il rischio di sviluppare la patologia.

La prevenzione secondaria può essere la diagnosi precoce di malattie in fase silente per ottenere la guarigione o limitarne la progressione oppure identificando la condizione di rischio con un immediato intervento terapeutico efficace per rallentare o interrompere il decorso.

La prevenzione terziaria avviene su un soggetto già affetto per evitare o limitare la comparsa di complicazioni tardive.

Prevenzione primaria

• Interviene su soggetti sani
• Si focalizza sull’adozione di interventi e comportamenti che inducono all’insorgenza di una malattia
• Azioni a livello comportamentale o psicosociale → educazione sanitaria, interventi psicologici e psicoeducativi
• Esempi: campagne antifumo e antialcol, di riduzione del sale e degli zuccheri, di utilizzo del sale iodato

Sorveglianza nutrizionale

Il termine “sorveglianza nutrizionale” è stato introdotto per la prima volta nel 1974 in occasione della World Food Conference. Secondo la definizione della OMS, la sorveglianza nutrizionale consiste nel documentare la presenza e distribuzione in una popolazione di stati morbosi associati o mediati dalla dieta, allo scopo di stabilirne le cause, di individuarne le tendenze nel tempo, nello spazio e negli strati sociali, di predirne le modifiche, di mettere a fuoco le priorità e di consentire un preciso orientamento delle misure correttive e preventive.

Serve per prevenire carenze, eccessi e squilibri alimentari:

• Stabilire le cause
• Individuare le tendenze nel tempo, spazio e strati sociali
• Predire le modifiche
• Mettere a fuoco le priorità
• Consentire un preciso orientamento delle misure correttive e preventive

Fattori di rischio

In Europa il 60% del carico di malattia è causato dai sette fattori di rischio principali: ipertensione, tabagismo, alcol, eccesso di colesterolo, sovrappeso, scarso consumo di frutta e verdure, inattività fisica.

Epidemiologia

I suoi scopi sono:

• Determinare l’origine di una malattia la cui causa è conosciuta
• Studiare e controllare una malattia la cui causa è sconosciuta o poco nota
• Acquisire informazioni sull’ecologia e sulla storia naturale della malattia
• Attivare piani di controllo e di monitoraggio della malattia
• Valutare gli effetti economici di una malattia ed analizzare i costi e i benefici economici

Epidemiologia nutrizionale

Studia i comportamenti alimentari di una popolazione e li confronta con alcuni fattori di rischio per monitorare i consumi alimentari, assunzione di nutrienti e stato nutrizionale, generare ipotesi sulla correlazione dieta-malattia, determinare la forza di un’associazione dieta-malattia, contribuire alla prevenzione di malattie o al miglioramento dello stato di salute nella popolazione. La difficoltà di un’epidemiologia nutrizionale è la natura complessa della dieta e le cause multifattoriali delle malattie cronico-degenerative.

Obesità

In Italia circa il 45% della popolazione è soggetto a sovrappeso e di questi, il 10% è obeso. Obesità = lo stato di essere ben al di sopra del proprio peso normale, come conseguenza di molteplici fattori genetici e comportamentali oppure secondo l’OMS è la condizione umana caratterizzata da un accumulo anomalo o eccessivo di grasso che può nuocere alla salute. Oggi l’obesità rientra nelle malattie croniche degenerative.

Insieme alle malattie cardiovascolari, diabete e tumori, l’obesità rientra nel gruppo delle malattie del benessere. Inoltre, aumenta il rischio di sviluppo di altre malattie quali: diabete di tipo II, ipertensione, malattie cardio-vascolari, tumori e altre complicanze.

Fattori di rischio

Per individuare i fattori di rischio, le cause e le potenziali cure è fondamentale comprendere nel dettaglio i meccanismi patogenetici delle malattie croniche. I fattori di rischio possono essere non controllabili (età, sesso e familiarità), ma possono essere anche controllabili (abitudini alimentari). Quest’ultimi sono responsabili del 60% della perdita di anni di vita in buona salute in Europa e in Italia.

I fattori di rischio per le malattie cardiovascolari (CHD) sono, per esempio, l’introduzione di grassi e livelli di colesterolo e colesterolo LDL troppo elevati → ipotesi lipidica. Da alcuni studi si nota come all’aumentare del colesterolo HDL si abbia un elevato decremento di rischio di CHD (nelle donne il colesterolo HDL è naturalmente più elevato rispetto agli uomini).

I fattori di rischio non dipendono solo dalla teoria lipidica, ma c’è molto altro che determina l’insorgenza di malattie cardiovascolari: fumo, sesso, iperglicemia e ipertensione. Il sale è un fattore di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari.

Dieta mediterranea

La dieta mediterranea ha un ruolo preventivo sulle malattie cronico degenerative, questa sua capacità fu individuata nel 1975 ed è per questo un modello nutrizionale da un elevato valore salutistico ed etico → patrimonio culturale UNESCO dal 2010.

Non individua prodotti alimentari specifici o limita le calorie introdotte giornalmente, ma sottolinea l’importanza di grandi varietà di alimenti vegetali, olio d’oliva come principale fonte di grassi, una limitata assunzione di prodotti lattiero-caseari, il consumo di moderate quantità di pesce, pollame e vino, basse quantità di carne rossa e un’assunzione giornaliera di frutta e verdura comportamento coerente con le attuali linee guida → È molto importante la sinergia alimentare e non la scelta di singoli alimenti/molecole per ottimizzare gli effetti sulla salute.

Uno studio di 5 anni ha confermato che un’alimentazione basata sulla dieta mediterranea può abbassare del 30% il rischio di CHD.

Quindi:

• Elevata assunzione di vegetali, legumi, frutta, frutta secca e cereali
• Elevata assunzione di olio EVO
• Ridotta assunzione di grassi saturi
• Moderata assunzione di pesce
• Da bassa a moderata assunzione di prodotti caseari → la maggior parte sotto forma di yogurt e formaggio
• Bassa assunzione di carne e pollame
• Regolare, ma moderata, assunzione di etanolo sotto forma di vino generalmente durante i pasti

Una buona aderenza alla tradizionale dieta mediterranea è associata ad una significativa riduzione della mortalità.

Transizione nutrizionale

Cambiamenti socioeconomici e culturali: urbanizzazione, crescita economica, emancipazione femminile, comunicazione ecc.

Modifica della struttura della vita incidendo sulle abitudini alimentari → globale occidentalizzazione delle abitudini alimentari con un modello dietetico tipico dei paesi nordici e anglosassoni → alimenti raffinati, ad alta densità energetica, ricchi in proteine animali, grassi saturi, sale e zucchero, poca fibra e stili di vita sedentari

Negli anni:

• Anni ’50 → cereali, legumi, verdure, pasti in famiglia
• Anni ’60 → carne bovina, latte, formaggi e prodotti industriali
• Anni ’70 → incremento carni alternative (maiale, pollo, tacchino e coniglio), crisi energetica e fast food
• Anni ’80 → globalizzazione, destrutturazione pasti e nuovi modelli alimentari
• Oggi → molti pasti fuori casa, recessione economica, anomala distribuzione della ricchezza, riduzione dell’attività fisica, poco tempo per la preparazione e nuove tecnologie di preparazione (pronti all’uso, OGM, novel food ecc.)

LARN

Livelli di assunzione di riferimento di nutrienti ed energia per la popolazione italiana

Un prerequisito per il mantenimento della salute è l’adeguatezza della dieta in tutte le fasi della vita → comportamento alimentare che permette la crescita, il mantenimento, l’aumento dell’aspettativa di vita e la qualità della vita di tutta la popolazione, soddisfacendo i bisogni di energia e nutrienti.

I fabbisogni individuali di energia e di nutrienti si definiscono sulla base della:

• Prevenzione delle manifestazioni cliniche di carenza
• Mantenimento sia delle riserve del nutriente sia delle funzioni biochimiche-fisiologiche → sempre in presenza di un’adeguata composizione corporea
• Relazione alla prevenzione nutrizionale delle malattie e alle relazioni della dieta con morbosità e mortalità
• Complessità della matrice alimentare
• Conservazione
• Trasformazione tecnologica → formazioni di sostanze di varia natura
• Cottura → perdita di nutrienti (es. inserire un contorno cotto e uno crudo durante la giornata)
• Influenza di altri fattori: stile di vita, fumo, alcol ecc.

LARN - stratificazione della popolazione

I LARN sono standard nutrizionali che si riferiscono ai valori di riferimento di energia e nutrienti in funzione della stima dei relativi bisogni a livelli di sicurezza, tenendo anche conto di specifiche condizioni di età, sesso, condizioni particolari (gravidanza, allattamento). Si riferiscono a valori raccomandati per l’intera popolazione sana o per gruppi di essa, ma non per i singoli individui.

Le Linee guida sono state create dall’INRAN e poi da CREA, le quali traducono le raccomandazioni relative all’apporto di energia e nutrienti in un corretto consumo di alimenti, proponendo la tutela della salute e mirando alla modificazione di abitudini potenzialmente rischiose. Consultare le linee guida.

Oggi i LARN si riferiscono ai livelli di assunzione di riferimento (2014) e non raccomandati (1996).

Classi di età

• Si parte dal secondo semestre di vita (6-12 mesi) → per i neonati con meno di sei mesi i fabbisogni vengono estrapolati dall’apporto in nutrienti dato dal latte materno umano
• È stata aggiunta la classe d’età over 60 per avere valori di riferimento distinti dagli adulti
• L’influenza del sesso viene considerata a partire dalla fascia d’età 11-14 anni
• Si fa riferimento alle suddivisioni di età suggerite dall’EFSA → basate sulle differenze di fabbisogni determinati dalla velocità di crescita, dai cambiamenti del sistema endocrino, dai cambiamenti nella farmacocinetica (assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione) dei nutrienti imputabili all’età

Pesi esemplificativi

• Età evolutiva: mediana di peso ricavata da MGRS-OMS fino ai 2 anni (MGRS = Multicentre Growth Reference Study) → curve di crescita
• 2-20 anni: secondo uno studio di una coorte italiana
• Adulti: mediana dell’altezza della corte italiana, si calcola il peso corrispondente ad un IMC = 22.5 Kg/m²

Gravidanza-allattamento viene considerata a parte.

Nei LARN, per la fascia d’età dai 2 ai 18 anni, sono state considerate, come riferimento, le tabelle per la popolazione italiana di Cacciari et al. (2006). Questi dati sono basati su un campione di circa 70.000 soggetti, misurati tra il 1994 e il 2004.

Il processo logico di definizione di un valore di riferimento

1. Fabbisogno di un nutriente: livello di un nutriente da garantire all’organismo per il metabolismo e le funzioni
2. Fabbisogno alimentare del nutriente: livello del nutriente da fornire con la dieta per coprire e considerare soddisfatti i fabbisogni di energia e degli altri nutrienti
3. Livello di assunzione di riferimento: livello di assunzione che permette di coprire i fabbisogni di quasi tutti i soggetti di una popolazione → quando il livello viene raggiunto, il rischio di un’assunzione inadeguata del nutriente nel gruppo considerato è minore del 2.5%
4. Valutare obiettivi nutrizionali: obiettivi stabiliti dalla policy makers per la promozione della salute
5. Definire le linee guida per una corretta alimentazione: indicare una corretta frequenza e quantità di alimenti per coprire i fabbisogni di energia e nutrienti, mantenendo lo stato di salute

Il primo step per definire un valore di riferimento è chiarire il marker biologico che si vuole considerare per identificare lo stato di nutrizione adeguato di un nutriente nell’individuo → il marker non è per forza lo stesso nutriente, ma anche delle sostanze correlate a quel nutriente (enzima) → per definire il marker bisogna conoscere il nutriente.

Obiettivi

• Prevenire manifestazioni cliniche di carenza
• Mantenere le funzioni biochimiche e fisiologiche corporee correlate al nutriente
• Ottimizzare i depositi corporei
• Prevenire le malattie dieta-correlate

La scelta del criterio per la definizione di un apporto adeguato di un nutriente dipende dalla qualità delle evidenze scientifiche disponibili e deve essere valutato da commissioni di esperti, nutriente per nutriente. Non sempre si hanno sufficienti studi nei bambini e adolescenti, oppure differenziati per sesso → praticare un’interpolazione isometrica o allometrica → l’allometria è la crescita non proporzionale di massa magra, grassa o tessuti diversi, rapporto peso/altezza.

Identificazione dei fabbisogni per la popolazione

Stabilito il marker, il passo successivo è identificare il fabbisogno medio della popolazione = average requirement (AR) → costruire un grafico che metta in relazione la percentuale di popolazione per la quale una certa dose di apporto del nutriente soddisfi la condizione di adeguatezza valutata tramite il marker.

Lo step successivo è identificare l’assunzione raccomandata per la popolazione = population reference intake (PRI) → Si basa sulla dispersione dei dati rilevata per la definizione di AR (deviazione standard SD o coefficiente di variazione CV%), che è legata alla variabilità del soggetto umano (in genere si utilizza un valore dal 10 al 20% in funzione del tipo di nutriente).

AR = Average Requirement = Fabbisogno medio → livello di assunzione del nutriente che è in grado di soddisfare i fabbisogni del 50% di soggetti sani in uno specifico gruppo di popolazione

PRI = Population Reference Intake = Assunzione raccomandata per la popolazione → livello di assunzione di un nutriente sufficiente a soddisfare il fabbisogno del 97.5% dei soggetti sani in uno specifico gruppo di popolazione:

• Rappresentano un livello di sicurezza valido per l’intera popolazione o per gruppi di essa
• Non rappresentano un limite minimo al di sotto del quale esiste un reale rischio di malnutrizione
• Non rappresentano necessariamente un livello ottimale di assunzione nell’individuo
• Rappresentano una media dei consumi per un certo periodo
• Si riferiscono a individui in buona salute

AI = Adequate Intake = livello adeguato di assunzione → valore stimato quando non è possibile definire il fabbisogno medio e di conseguenza non è possibile ottenere un livello di riferimento per l’assunzione della popolazione → si ricava dagli apporti medi osservati in una popolazione apparentemente sana ed esente da carenze manifestate (soprattutto per i micronutrienti nel gruppo dei lattanti).

LTI = Lower Threshold Intake = livello minimo di assunzione → livello di assunzione al di sotto del quale pressoché tutti gli individui non sono in grado di conservare l’integrità metabolica.

UL = Upper Level = limiti tollerabili di assunzione → per la maggior parte dei nutrienti superare il livello raccomandato non provoca effetti dannosi anche se benefici aggiuntivi derivanti da tali eccessi sono assai improbabili; per alcuni nutrienti sono possibili potenziali effetti indesiderati.

RI = Reference Intake ranges for macronutrients = intervallo di riferimento per l’assunzione dei macronutrienti → intervallo di assunzione di lipidi e carboidrati (espresso come percentuale min e max dell’apporto energetico totale della dieta) che permette un’introduzione adeguata di tutti gli altri micro-e macronutrienti. Un’assunzione che ricada all’esterno dell’intervallo di riferimento è indice di un potenziale rischio di inadeguatezza.

SDT = Suggested Dietary Targets = obiettivo nutrizionale per la popolazione

Estrapolazione dei valori di assunzione di riferimento

Non sempre i gruppi di esperti hanno a disposizione i dati sufficienti per ogni fascia d’età:

• Interpolazione isometrica: quando il fabbisogno non è associato alla velocità metabolica
• Interpolazione allometrica: quando il fabbisogno non è associato alla crescita