Concetti Chiave
- Le ciclossigenasi Cox1 e Cox2 producono prostaglandine dall'acido arachidonico, influenzando dolore, infiammazione, febbre e altre funzioni corporee.
- I farmaci antiinfiammatori variano nella loro azione: l'aspirina ha un legame irreversibile con Cox-2, mentre altri farmaci si legano in modo reversibile.
- L'aspirina può essere assunta durante la maggior parte delle chirurgie, ma deve essere sospesa in neurochirurgia a causa del rischio emorragico.
- La scelta degli antiinfiammatori deve tenere conto della patologia del paziente, con diverse efficacia su dolori ossei, viscerali e muscolo-scheletrici.
- È stato ipotizzato un effetto dei farmaci antiinfiammatori a livello del midollo spinale, influenzando neuromodulatori e neurotrasmettitori.
Indice
Inibizione delle ciclossigenasi
Agiscono inibendo in maniera reversibile o irreversibile le ciclossigenasi, di cui esistono due isoforme: Cox1 e Cox2. Questi enzimi producono prostaglandine a partire dall’acido arachidonico dei fosfolipidi di membrana liberati dalle membrane delle cellule necrotiche.
Le prostaglandine esercitano svariati effetti:
- Dolore (Pgi2/prostaciclina, Pge2/dinoprostone): abbassano la soglia di attivazione dei nocicettori determinando sensibilizzazione delle terminazioni periferiche che diventano maggiormente attivabili dagli ioni e dalle chinine (bradichinina, istamina e sostanza P)
- Mediatori dell’infiammazione (Pgi2, Pgd2, Pge2): causano vasodilatazione periferica (edema, eritema) che veicola sostanze utili alla guarigione delle ferite
- Febbre (Pge2)
- Protezione della mucosa gastrica (Pgi2)
- Mantenimento del flusso ematico renale (Pge2)
- Attività variabile sulle piastrine, in base al diverso equilibrio mediato dalla Cox2, con produzione di:
- trombossano (Txa2), da Cox1. Determina vasocostrizione e pro-aggregazione (emostasi e trombosi)
- prostaciclina (Pgi2), prodotto sia da Cox1 che da Cox2. Determina vasodilatazione e antiaggregazione.
Ruolo dei farmaci antiinfiammatori
I farmaci che inibiscono prevalentemente Cox-1 e quindi la produzione del trombossano, invece, hanno invece un effetto antitrombotico ma danno più effetti collaterali a livello gastro-intestinale.
Dal punto dell’antiaggregazione gli antiinfiammatori si dividono in due categorie:
- L’aspirina (Asa), il cui legame a Cox-2 è irreversibile e quindi è necessaria la produzione di nuove piastrine per ripristinare la funzione
- Gli altri antinfiammatori si legano invece in modo reversibile sulla Cox-2
Uso dell'aspirina in chirurgia
Nonostante ciò, attualmente, la maggior parte della chirurgia può essere eseguita mantenendo l’assunzione dell’aspirina, in quanto alcuni studi hanno dimostrato che il grado di antiaggregazione non aumenta significativamente il rischio di eventi emorragici nel post-operatorio. Fa eccezione la neurochirurgia, in cui si sospende l’aspirinetta e la si sostituisce con eparine a basso peso molecolare (il campo chirurgico è ridotto e anche piccoli sanguinamenti possono provocare problematiche importanti). Pertanto, essi esplicano la loro azione soprattutto a livello periferico, modulando il dolore nocicettivo.
Scelta dei farmaci antiinfiammatori
La loro scelta deve essere fatta in relazione alla patologia del paziente, essendo efficaci su dolori di vario tipo:
- osseo
- viscerale
- muscolo-scheletrico
- colico (diclofenac, ketorolac)
Per confrontare l’azione dei diversi farmaci “competitors” e la loro relativa potenza si utilizza il modello del terzo molare estratto/incluso, che presenta intensità e durata sovrapponibili nei vari individui.
Effetti a livello del midollo spinale
È stato ipotizzato anche un effetto a livello della sinapsi tra 1 e 2 motoneurone nel corno posteriore del midollo spinale, quindi un effetto diverso da quello periferico (a livello della lesione). L’azione si suppone avvenga mediante l’interferenza con neuromodulatori e/o neurotrasmettitori (favorendo, ad esempio, il rilascio di serotonina) e la mediazione con oppiacei endogeni.
Domande da interrogazione
- Qual è il ruolo delle ciclossigenasi Cox1 e Cox2 nella produzione di prostaglandine?
- Come si differenziano gli effetti degli antiinfiammatori che inibiscono Cox-1 rispetto a quelli che inibiscono Cox-2?
- Qual è l'importanza dell'aspirina in chirurgia e quali sono le eccezioni?
- In che modo la scelta dei farmaci antiinfiammatori deve essere adattata alle diverse patologie?
Le ciclossigenasi Cox1 e Cox2 inibiscono la produzione di prostaglandine a partire dall’acido arachidonico, influenzando vari processi come il dolore, l'infiammazione e la protezione della mucosa gastrica.
Gli antiinfiammatori che inibiscono Cox-1 hanno un effetto antitrombotico ma possono causare più effetti collaterali gastrointestinali, mentre quelli che inibiscono Cox-2 agiscono in modo reversibile e presentano un profilo di effetti collaterali diverso.
L'aspirina può essere mantenuta durante la maggior parte delle chirurgie senza aumentare significativamente il rischio emorragico, eccetto nella neurochirurgia, dove si sospende per evitare complicazioni legate a sanguinamenti.
La scelta dei farmaci antiinfiammatori deve considerare il tipo di dolore del paziente, come osseo, viscerale, muscolo-scheletrico o colico, per garantire l'efficacia del trattamento.
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