Malattie dell'apparato cardiovascolare - sindromi coronariche acute

Sindromi coronariche acute

Cardiopatia ischemica o ischemia miocardica

La cardiopatia ischemica o ischemia miocardica è una malattia in cui, in seguito a una progressiva ostruzione al flusso di sangue nelle arterie coronarie (aterosclerosi), viene a mancare un adeguato apporto di O₂ a una parte del cuore, per cui si ha una discrepanza tra richieste di O₂ e perfusione del miocardio, con incapacità di rimuovere i prodotti catabolici che si formano durante l’attività miocardica, per cui si differenzia dall’ipossia, in cui si ha la (PaO₂) < della perfusione senza alterare le funzioni metaboliche.

Dal punto di vista epidemiologico la cardiopatia ischemica rappresenta una delle principali cause di mortalità e disabilità, associata a una maggiore spesa sanitaria rispetto ad altre patologie diffuse nei paesi industrializzati.

Dal punto di vista eziologico la cardiopatia ischemica può essere causata da fattori organici o funzionali.

Tra i fattori organici abbiamo l’aterosclerosi coronarica (ateroma coronarico), in particolare la malattia aterosclerotica di un’arteria coronarica epicardica, che rappresenta la causa più comune di cardiopatia ischemica, caratterizzata dalla formazione di una placca aterosclerotica o ateroma, con stenosi > 70% nel lume coronarico e deficit del flusso ematico o perfusione del miocardio nell’area irrorata dal ramo occluso.

I fattori funzionali sono correlati alla capacità delle coronarie di modificare il loro calibro (Ø) con conseguente > delle resistenze vascolari, per cui le coronarie vanno incontro a spasmo, formazione di trombi, senza subire lesioni.

In condizioni normali l’apporto di O₂ al miocardio dipende da 2 fattori:

• Capacità di trasporto di O₂ da parte del sangue, correlato al livello di O₂ inspirato, funzione polmonare e [ ] di Hb.
• Adeguato livello di circolazione coronarica.

Un adeguato afflusso di sangue ricco di O₂ consente di prevenire l’ipoperfusione dei miociti e lo sviluppo di ischemia e infarto.

I principali fattori che determinano la richiesta di O₂ da parte del miocardio (myocardial oxygen demand, MVO₂) sono la frequenza cardiaca, la contrazione miocardica e la tensione parietale del miocardio o stress di parete.

Fattori di rischio coronarico

I fattori di rischio coronarico sono caratteristiche individuali o ambientali che permettono di identificare individui o gruppi di individui che hanno un rischio di ammalarsi di cardiopatia ischemica > alla popolazione generale, distinti in fattori di rischio modificabili e non modificabili:

• Età: il rischio è più alto nella fascia di età 55-64 anni, ma spesso colpisce soggetti più giovani con 40% delle morti.
• Sesso: il rapporto M/F è di 5/1 nella fascia di età 33-65 anni, 3/1 nella fascia di età 65-75 anni, 1/1 nei diabetici.
• Fumo di sigaretta: età in cui il pz ha iniziato a fumare e n° di sigarette fumate al giorno.
• Ipertensione arteriosa: in caso di valori > 160/95 il rischio coronarico > di 5 volte; si tratta di un fattore di rischio modificabile perché riducendo la P arteriosa diminuisce il rischio.
• Ipercolesterolemia: in caso di colesterolo LDL > 160 mg/dl, colesterolo HDL < 40 mg/dl, colesterolo totale > 260 mg/dl il rischio coronarico > di 3-5 volte.
• Diabete: arteriopatia diabetica.
• Obesità con ipertensione, iperglicemia, iperlipidemia.
• Dieta ricca di grassi saturi (la dieta mediterranea < il rischio coronarico).
• Scarsa attività fisica: > l’aggregabilità piastrinica favorendo la formazione di trombi.
• Fattori ormonali come la menopausa e uso di contraccettivi con > del rischio coronarico di 5 volte perché l’azione protettiva degli estrogeni viene a mancare.
• Personalità del pz tipo A: pz aggressivo, impaziente, ansioso.
• Fattori genetici: storia familiare di malattia coronarica (soggetti predisposti).

Circolo coronarico

Il circolo coronarico è costituito dalle arterie coronariche dx e sx che originano dai seni coronarici del Valsalva dx e sx dell’aorta.

Il flusso coronarico è di 225 ml/min, corrispondente a 1 ml/min/gr. per il ventricolo sx e 0,7 ml/min/gr per il ventricolo dx, pari al 4-5% della portata cardiaca.

Il flusso è dato dalla formula: F = Pa − Pv/R, dove Pa è la P aortica, Pv è la P ventricolare sx, R sono le resistenze.

Nel ventricolo sx il flusso avviene prevalentemente in diastole quando la P ventricolare sx è pari a 0-12 mmHg, dato che in sistole la contrazione del cuore determina un > della P fino a 140 mmHg. Se la P aortica è bassa anche il gradiente pressorio sarà basso impedendo il flusso nelle coronarie, consentendo il flusso durante la diastole. Se le R >, il flusso F < e viceversa.

Nel ventricolo dx il flusso è continuo perché la P sistolica è < 30-35 mmHg.

Inoltre, esiste una elevata differenza della PO₂ artero-venosa che oscilla tra il 96% e il 25%: il cuore è in grado di estrarre il 70% di O₂ che viene trasportato dai globuli rossi in condizioni di riposo e sotto sforzo.

La riserva coronarica è la capacità delle coronarie di > il flusso coronarico fino a 5 volte in seguito alla < delle resistenze vascolari con > del Ø delle coronarie.

Il 75% delle resistenze nella circolazione coronarica si deve a 3 gruppi di arterie: grandi arterie epicardiche (R₁), prearteriole (R₂), arteriole e capillari intramiocardici (R₃).

Fattori che > il flusso e < le resistenze nel circolo coronarico

• > Del consumo di O₂ dovuto a un > della frequenza cardiaca durante sforzi fisici, ad es. per vincere l’ostacolo e favorire l’apertura delle valvole aortiche.
• > Della P nel ventricolo sx, in seguito all’> della forza e velocità di contrazione, stress emotivi, assunzione di farmaci inotropi +, cioè farmaci che > la contrattilità e > del consumo di O₂.
• Fattori metabolici locali, come l’ossido nitrico (NO), acido lattico, CO₂, che determinano un > della dilatazione coronarica e la < della resistenza coronarica.
• Fattori nervosi, come l’acetilcolina che ha effetto vasodilatatore favorendo il rilassamento della muscolatura delle coronarie, mentre la noradrenalina ha effetto vasocostrittore per cui < il flusso coronarico e > le resistenze.

Fattori che < la riserva coronarica

I fattori che < la riserva coronarica, con conseguente < del flusso coronarico, sono:

• Stenosi coronarica fissa, critica con < del lume coronarico ≥ al 75% e dilatazione massiva dell’arteria a valle della stenosi a riposo.
• Stenosi coronarica non critica con < del lume coronarico pari al 60%.
• Ipertrofia cellulare con > della superficie cellulare rispetto a quella capillare, per cui ci sono aree di superficie cellulare che non entrano in contatto con quella capillare, < la riserva coronarica.
• Ipertiroidismo con > del metabolismo e del consumo energetico da parte del cuore.
• > Della P extravascolare con < perfusione (in diastole c’è una P esterna ai vasi che impedisce il flusso; ipertensione e stenosi aortica).
• Spasmo: > del tono vascolare con < del flusso anche nelle arterie sane.

Se la stenosi coronarica è fissa ed è ≥ 75% si ha una < del flusso del 65%, ipossia a valle, vasodilatazione cronica, con spasmo e < acuta del flusso poiché si verifica una < del Ø delle arterie indipendentemente dalle richieste metaboliche.

Inoltre, il furto coronarico è una deviazione del sangue dalle aree stenotiche verso quelle sane che si verifica in seguito all’uso di farmaci vasodilatatori che, invece di dilatare i vasi stenotici, dilatano quelli sani.

Infine, noi sappiamo che le coronarie sono arterie di tipo terminale tra cui non si creano anastomosi, per cui in caso di stenosi di un ramo si ha la necrosi del tessuto a valle, ma alcune volte si formano i Circoli Collaterali Coronarici, cioè piccoli rami arteriosi che si sviluppano in caso di stenosi coronarica severa e ischemia miocardica progressiva, che consentono di by-passare l’ostacolo, favorendo il flusso di sangue negli altri distretti, fornendo un flusso ematico sufficiente a sostenere la perfusione del miocardio a riposo ma non durante le condizioni di aumentata richiesta.

Si fa una distinzione tra:

• Circolo collaterale omocoronarico: si crea tra la stessa coronaria.
• Circolo collaterale intracoronarico o eterocoronarico: si crea tra coronarie diverse, spesso tra l’interventricolare anteriore o la circonflessa e la coronaria dx.

Fisiopatologia della cardiopatia ischemica

Dal punto di vista fisiopatologico la cardiopatia ischemica in genere si deve all’aterosclerosi coronarica, ma altre volte la < del flusso coronarico può essere dovuta a spasmo, nell’angina di Prinzmetal, restringimento dell’ostio, trombi arteriosi, emboli coronarici, dovuto ad aortite, raramente anomalie congenite come l’origine anomala del ramo discendente anteriore della coronaria sx dall’arteria polmonare (ischemia miocardica e infarto in età infantile).

Inoltre, in caso di anemia severa si ha una < della capacità di trasporto di O₂ da parte del sangue (< Hb), senza determinare ischemia miocardica ma < la soglia ischemica nei pz con coronaropatia ostruttiva di entità moderata.

Aterosclerosi

L’aterosclerosi è una patologia sistemica immuni-infiammatoria cronica, fibroproliferativa, che interessa la tonaca intima delle arterie di grosso e medio calibro, specie a livello delle biforcazioni e curvature, come a livello dell’aorta, carotidi, arterie coronarie e sistema arterioso periferico, soprattutto le arterie coronarie epicardiche, dove il flusso da laminare diventa turbolento.

In pratica, si hanno lesioni endoteliali dovute al rilascio di specie reattive dell’O₂ (NOS, NO, radicali liberi):

• Deficit del meccanismo di controllo locale del tono vasale con vasocostrizione.
• Infiammazione locale con reclutamento, adesione e infiltrazione di monociti/macrofagi e linfociti T a livello dell’endotelio vascolare, accumulo di lipidi a livello subintimale, cellule muscolari lisce, fibroblasti e matrice intercellulare, con formazione delle placche aterosclerotiche che si sviluppano in maniera irregolare in differenti tratti dell’albero coronarico epicardico.

Le placche aterosclerotiche determinano un restringimento del lume coronarico, possono favorendo l’andare incontro a rottura o erosione con attivazione e adesione piastrinica e attivazione della cascata della coagulazione, con formazione di deposito di frammenti di fibrina del trombo intraluminale che può provocando < la circolazione coronarica e manifestazioni cliniche di insufficienza coronarica acuta, cioè ischemia miocardica con angina, IMA o morte cardiaca improvvisa.

Le placche aterosclerotiche si sviluppano soprattutto nelle zone dove il flusso coronarico è turbolento, come nei punti di diramazione delle arterie epicardiche.

In caso di stenosi pari al 50% del lume dell’arteria epicardica il flusso coronarico non riesce più ad > in maniera sufficiente per rispondere alle richieste miocardiche.

In caso di stenosi > 75% del lume coronarico si ha una notevole < del flusso coronarico e della perfusione miocardica, con deficit della capacità di rimozione dei cataboliti che si formano durante l’attività cardiaca.

Ischemia miocardica

L’ischemia miocardica è definita come un deficit dell’equilibrio tra apporto e richiesta di O₂ nel miocita miocardico.

Nell’ischemia miocardica si ha il passaggio dal metabolismo aerobio, forma di energia dominante, a un metabolismo anaerobio con accumulo di metaboliti dannosi, per es. il lattato (acidosi).

Il passaggio al metabolismo anaerobio causa una rapida deplezione delle scorte di fosfati ad alta energia ed è seguito da un deterioramento della funzione meccanica.

In pratica, nel momento in cui non arriva più O₂ al miocardio si ha prima una modifica del metabolismo lipidico che diventa glicidico, poi compaiono delle turbe della polarizzazione delle membrane, turbe della cinetica e deficit della contrazione cardiaca nella zona perfusa, cioè il sintomo principale e/o nelle zone adiacenti, fino alla comparsa del tipico dolore stenocardico, angina (angor) con associato o meno ad alterazioni dell’ECG.

L’entità dell’ischemia miocardica dipende dalla sede dell’ostruzione coronarica, infatti le stenosi critiche a livello dell’arteria coronaria principale di sx o nell’arteria discendente anteriore prossimale di sx sono molto pericolose.

L’ischemia viene distinta in primaria e secondaria:

• Ischemia primaria: insorge in condizioni di riposo senza > delle richieste metaboliche, in seguito a un rapido > della stenosi oltre il 75%, dovuto alla presenza di un trombo, alla rapida crescita della placca aterosclerotica per emorragia all’interno della placca, spasmo delle coronarie (terapia medica) o a livello delle placche aterosclerotiche con < del calibro vascolare, < del flusso ematico e ischemia.

L’ischemia primaria si verifica soprattutto in caso di placche con stenosi < 75%, fissurazione dell’endotelio che riveste la placca e che entra in contatto con il sangue, innesca la trombogenesi e si ha l’intervento di vari agonisti, come il collagene, ADP, adrenalina e serotonina, che favoriscono:

• L’attivazione piastrinica con produzione e rilascio di trombossano A₂ che è un potente vasocostrittore locale.
• Cambiamento di conformazione del recettore per la glicoproteina IIb/IIIa (proteine di adesione), che ha un’alta affinità per il fibrinogeno, come le sequenze a.a. delle integrine, che essendo polivalente può legare 2 piastrine simultaneamente provocando legami crociati e aggregazione piastrinica.
• Resistenza alla trombolisi.

La cascata coagulatoria prevede l’attivazione dei fattori VII e X che converte la protrombina in trombina, converte il fibrinogeno in fibrina.

Sia la trombina in fase fluida sia quella legata al coagulo partecipano a una reazione di autoamplificazione che determina un’ulteriore attivazione della cascata coagulatoria.

L’arteria coronaria colpita viene occlusa dal trombo che contiene aggregati piastrinici e filamenti di fibrina. Alcune volte il trombo si risolve, per cui si ha ischemia transitoria, in altri casi il trombo determina ipossiemia cronica fino all’infarto.

• Ischemia secondaria: si verifica in tutte quelle condizioni che > l’attività cardiaca e richiedono un > apporto di O₂. In tal caso il pz ha una patologia di base che < la riserva coronarica: a riposo sta bene ma in caso di sforzo fisico, situazioni di stress, emozioni, > della richiesta di O₂ e si ha l’ischemia perché non viene soddisfatta.

Effetti secondari all’ischemia miocardica

Gli effetti secondari all’ischemia miocardica sono:

• Effetti metabolici: in condizioni normali il miocardio metabolizza gli acidi grassi e il glucosio in CO₂ e H₂O (metabolismo aerobio). In caso di anossia grave, gli acidi grassi non possono essere ossidati e il glucosio viene trasformato in lattato con < del pH intracellulare e delle riserve miocardiche di fosfato ad alta energia, come l’ATP (adenosina trifosfato) e creatin-fosfato, per cui si ha un quadro di acidosi metabolica per (> acido lattico, > del metabolismo anaerobio valutabile inserendo un catetere nel seno coronarico).

L’alterazione funzionale della membrana cellulare provoca la fuoriuscita di K⁺ e l’assorbimento di Na⁺ da parte dei miociti.

La reversibilità o meno del danno dipende dalla gravità e durata dello squilibrio tra apporto e richiesta di O₂ al miocardio:

• Danno reversibile: da 0 a 20 min in caso di occlusione totale senza fenomeni collaterali.
• Danno irreversibile: oltre i 20 min con necrosi miocardica.
• Effetti meccanici, cioè turbe della cinetica o contrattilità ventricolare (ecocardiografia):
• Ipocinesia con < della capacità contrattile ventricolare.
• Acinesia con assenza della contrazione ventricolare.
• Discinesia cioè estroflessioni della parete durante la sistole, anziché rientrare, con grave disfunzione della pompa miocardica.

In caso di insufficienza ventricolare sx si può avere un rigurgito mitrale in caso