Malattie infettive

Malattie infettive

Malattie infettive sono malattie causate da microrganismi patogeni come batteri, virus, parassiti o funghi; sono patologie che possono essere trasmesse, direttamente o indirettamente, da una persona all’altra. Possono esserci diversi patogeni: batteri, funghi, virus, protozoi...

Vie di trasmissione

Le vie di trasmissione possono essere: verticale, droplets, vettori, sessuale, oro-fecale...

Interazione tra microrganismi e macrorganismo

Può esserci:

• Contaminazione: che è un contatto occasionale senza impianto
• Infezione: impianto con moltiplicazione
• Colonizzazione: microrganismi commensali
• Malattia: microrganismi parassiti in soggetti con disponibilità

Fattori dei microrganismi

• Patogenicità
• Virulenza
• Invasività
• Carica infettante
• Tossinogenesi

Fattori dell'ospite

• Nutrizione
• Età
• Fattori genetici
• Patologie concomitanti

Sistema immunitario

C'è una parte del sistema immunitario innata (macrofagi, cellule dendritiche, mastociti) e una parte adattiva (linfociti T e B), rispettivamente al primo e secondo incontro.

Rapporto micro e macrorganismo

• Simbionte: reciproco vantaggio (flora intestinale e delle prime vie aeree)
• Commensale: colonizza l’organismo senza apparente vantaggio
• Parassita: colonizza l’organismo a proprio vantaggio

Diagnosi malattie infettive

Permettono di avere una diagnosi eziologica a differenza di altre patologie.

Esami di laboratorio aspecifici

• Esistenza di un processo infiammatorio:
  • Emocromo (linfociti, neutrofili, eosinofili, emoglobina e piastrine)
  • PCR, PCT
• Indicano la presenza di una patologia d’organo:
  • Test di funzionalità epatica
  • Esami liquorali

Neutrofili

Valori normali: 1800-7000 cellule/mm³. Neutrofilia: comune e spiccata nelle infezioni batteriche a eccezione delle infezioni da spirochete e alcune rickettsie. Non modificazione nella conta dei neutrofili in caso di TB, micosi, infezioni da Chlamydia. Neutropenia: infezioni virali ma anche salmonellosi e brucellosi.

Linfociti

Valori normali: 1000-4800/mm³. Patologie infettive:

• Linfocitosi (es. mononucleosi, epatite virale, TB)
• Linfopenia (es. sepsi, COVID-19)
• Alterazione sottopopolazioni linfocitarie
• Aumento CD8+ (inf. virali) Riduzione CD4+ (es. HIV)

Eosinofili

Valori normali: 50-500 cellule/mm³. Eosinofilia:

• Reazioni allergiche, asma, granulomatosi croniche
• Alcune infestazioni parassitarie soprattutto quelle da: Strongyloides stercoralis, Toxocara spp, Trichinella spiralis e filarie.

PCR

La PCR (proteina C reattiva) è una proteina di fase acuta, prodotta dal fegato. Un aumento importante si osserva, ad esempio, dopo un trauma o un infarto, a seguito di patologie infettive, specie batteriche, e patologie autoimmuni in fase attiva. La concentrazione di PCR può aumentare anche di centinaia di volte in risposta ad una patologia infiammatoria. Valori normali < 6mg/L.

Procalcitonina (PCT)

La procalcitonina aumenta nei casi di sepsi, shock settico, reazioni infiammatorie sistemiche gravi e sindrome da disfunzione multipla d'organo. Riflette la gravità della malattia e il decorso della attività infiammatoria. È utile per differenziare le infezioni batteriche da quelle virali.

Esami mirati alla ricerca del patogeno

• Esame microscopico (richiede carica batterica alta): a fresco viene fatto uno studio morfologico e studio sulla motilità.
• Dopo colorazione: per distinguere batteri con caratteristiche e composizione chimica diverse.
  • Colorazione di Gram: importante significato nella classificazione dei batteri (Gram+, Gram-).
  • Colorazione di Ziehl-Neelsen: individuare i microrganismi alcol-acido resistenti come i micobatteri.
  • Altre (Giemsa, Gram-Weigert, blu di toluidina ...)
• Esame culturale: oltre al riconoscimento del patogeno si ha subito a disposizione l’antibiogramma.

Per il riconoscimento virale si adotta il test molecolare che estrae DNA/RNA virale, lo si moltiplica e si identifica. Altre metodiche determinano la carica virale (come HIV) in un ml di sangue analizzato.

Sierologia

Test in vitro per vedere quali anticorpi si trovano nel plasma per specifici antigeni. IgM: anti VZV (varicella, zoster), IgG negativo e IgM positivo: infezione pregressa. IgM anti COVID presenti, IgG assenti: infezione recente o in corso. HBsAg negativo, Ab-anti HBsAg positivo, Ab totali anti HBc positivo.

Raccolta del campione

Il campione deve essere raccolto prima della somministrazione della terapia perché contiene sicuramente il microrganismo e il volume deve essere adeguato. Se non si raggiunge il risultato si fa broncoscopia. Se il paziente ha febbre alta e brividi si fanno le emoculture:

• I campioni per emocoltura DEVONO esser raccolti PRIMA dell’inizio della terapia antibiotica per TUTTI i pazienti per i quali è presente il sospetto di batteriemia.
• Particolarmente importanti in caso di: sepsi, meningite (con colturale LCR), osteomielite, artriti settiche, endocarditi, peritoniti, polmoniti e FUO.
• Andrebbero raccolti almeno 2, se possibile 3, set per emocoltura previa adeguata disinfezione.
• Le batteriemie si dividono in due tipi: intermittenti (la maggior parte) e continue (es. nelle endocarditi).

Per specie batteriche spesso identificate come possibili (p. acnes, corynebacterium, stafilococchi contaminanti coagulasi-negativi) il riscontro in >1 campione aumenta significativamente la probabilità dell’effettiva patogenicità. Per le infezioni alle vie urinarie si preferisce un’urinocoltura da mitto intermedio. Per le malattie sessuali si fa tampone, biopsia. Per le diarree infettive si fa esame microscopico, colture, tampone rettale. Per le epatiti acute generalmente si fa siero per indagini sierologiche o plasma per ricerca acidi nucleici virali. Per la meningite rachicentesi tra L3 e L4 e si preleva il liquor dove si può fare il chimico fisico oppure anche solo osservare il colore.

Infezione da HIV

C'è una differenza tra HIV e AIDS, uno è il virus stesso l’altro la manifestazione di immunosoppressione dovuta a infezioni opportuniste. Infezione da HIV: infezione virale (Human Immunodeficiency Virus) che determina una progressiva riduzione delle difese immunitarie cellulo-mediate fino alla comparsa di infezioni dette opportunistiche o neoplasie maligne di tipo insolito (AIDS o sindrome da immunodeficienza acquisita).

HIV: virus a singolo filamento di RNA che contiene 3 geni strutturali (gag, pol, env) e 6 geni regolatori. HIV infetta principalmente il linfociti CD4+ e utilizza l’enzima trascrittasi inversa per retro-trascrivere il suo genoma a RNA in DNA a doppio filamento, che viene integrato nel genoma della cellula ospite.

Le cellule bersaglio

• Linfociti CD4
• Macrofagi, cellule dendritiche
• Tessuto linfonoidale intestinale
• Microglia: si associano disturbi neurodegenerativi se non curata

Si trasmette per via sessuale se fatto in maniera non protetta, droghe iniettate, lavori in sanità e trasfusioni ematiche. Senza terapia si ha un’infezione acuta al contatto tra virus e organismo con grossa replicazione del virus nel sangue e attacco delle CD4+ con una fase di latenza di 5-7 anni. Lentamente la viremia aumenta, febbricola aumenta fino a infezioni virali più forti. Il primo contatto in qualche giorno poi migrazione linfonodale, replicazione e disseminazione. I segni e sintomi maggiori sono: febbre, spossatezza, gonfiore linfonodi, rash. La diagnosi si fa con un test sierologico.

Classificazione infezione da HIV

Si divide a seconda se la persona ha sintomi e valori di CD4+ nel sangue. Esistono 3 tumori da epatite.

Infezioni opportunistiche e tumori

Nei primi anni dell'epidemia interessavano praticamente tutti i pazienti. Nel 2022:

• Pazienti non in trattamento antiretrovirale (soprattutto nei paesi in via di sviluppo).
• Pazienti che non sanno di avere l’infezione da HIV (anche nei paesi sviluppati: “AIDS presenters”).

Toxoplasma gondii

Encefalite da eziologia causata dal protozoo Toxoplasma gondii. Dovuta alla riattivazione dei bradizoiti all’interno delle cisti cerebrali. L’infezione primaria deriva dall’ingestione di cisti tessutali attraverso il consumo di carne non adeguatamente cotta o dall’ingestione di oocisti sporulate (contenute nelle feci di gatto) attraverso acqua o cibo contaminato. Non trasmissione interumana. Malformazioni durante la gravidanza.

Manifestazioni cliniche

• Encefalite focale: cefalea (ipetensione endocranica), febbre
• Anomalie neurologiche: convulsioni, paresi, stato mentale alterato, coma, etc.
• Disseminazione: retino-coroidite, polmonite, coinvolgimento di altri organi

Pneumocystis jiroveci

Polmonite da (PCP). Causata da P. jirovecii (precedentemente noto come P. carinii). In passato classificato come protozoo, attualmente come fungo sulla base dell’analisi degli acidi nucleici e delle analisi biochimiche. PCP secondaria a riattivazione o nuova esposizione. La prima infezione solitamente avviene nella prima infanzia, è un microrganismo ubiquitario nell’ambiente.

Le manifestazioni cliniche

• Dispnea progressiva, febbre, tosse non produttiva
• Esordio subacuto, peggioramento clinico nel giro di giorni-settimane
• L’auscultazione del torace può esser normale; presenti tachipnea e tachicardia

Storia di infezione da HIV/immunosoppressione

Presentazione clinica possiemia: caratteristica, può essere moderata o severa (pO2 < 70mmHg).

Criptococcosi (Cryptococcus neoformans)

Manifestazioni cliniche:

• Meningiti o meningoencefaliti
• Malattia disseminata (con o senza meningite)
• Polmoni
• Lesioni cutanee (papule, noduli, placche, ulcere)
• Altre sedi: linfonodi, ossa, occhi

Sintomi e segni di meningite

• Febbre, cefalea, fotofobia
• Rigidità nucale, altri segni meningei

Sintomi e segni di encefalite (meno frequenti)

Letargia, alterazione del sensorio. Spesso presente ipertensione endocranica: associata a edema cerebrale, deterioramento clinico e ad un più alto tasso di mortalità.

Malattia da citomegalovirus

Eziologia: Famiglia Herpesviridae. Solitamente secondaria a una riattivazione di un’infezione latente. Può essere localizzata o disseminata. Si verifica in pazienti con un’immunosoppressione importante (< 50 linfociti CD4 /mm³).

Le manifestazioni cliniche sono

• Retinite
• Esofagite, colite, colangite
• Interessamento neurologico
• Polmonite
• Possibile patologia multiorgano

Sarcoma di Kaposi

Causato da HHV-8. Tumore multicentrico con origine a partire dalle cellule endoteliali e linfonodali. Localizzazioni:

• Cute
• Linfonodi
• Mucose
• Viscerale: apparato gastrointestinale, polmoni

Lesioni cutanee da KS

• Asintomatiche, il colore varia dal rosa, al porpora, al marrone
• Placche, papule, noduli
• Rotonde, ovali, allungate, fusiformi
• Non infrequente la mancata diagnosi

C’è anche un coinvolgimento delle mucose: coinvolge la cavità orale, lingua palato duro e molle ed è spesso associato a coinvolgimento gastrointestinale.

Un paziente con HIV ha un’aspettativa di vita di 70 anni. Lo scopo della terapia è bloccare la progressione della malattia, recupero della funzionalità del sistema immunitario e interrompere la trasmissione. Una persona con HIV inizia subito la terapia. Di nuovo ad oggi di terapia è:

• Long-acting intramuscolo che si fa ogni 2 mesi
• Anticorpi monoclonali
• Impianti sottocutanei

Una persona con HIV con meno di 50 copie non trasmette la malattia. In una donna in gravidanza c’è la possibilità di trasmetterlo durante la gravidanza, durante il parto, durante parto cesareo.

Profilassi post-esposizione (PEP)

PEP: assunzione di farmaci antiretrovirali, il prima possibile, dopo una potenziale esposizione al fine di prevenire l’infezione da HIV.

PrEP

La profilassi pre-esposizione (PrEP) è un trattamento approvato per la prevenzione dell’infezione da HIV. Una persona sieronegativa, con comportamenti ad alto rischio, assume una compressa (contenente due antiretrovirali, tenofovir DF ed emtricitabina) per ridurre il rischio di contrarre l’infezione da HIV. Se assunta correttamente, il rischio di contagio diminuisce del 99%.

Infezioni vie urinarie (IVU)

Le infezioni alle vie urinarie sono generalmente cistiti (infezioni limitate alla vescica), pielonefriti (infezioni delle alte vie urinarie ed interessa reni e vie escretrici) e infezioni correlate a CV.

Classificazione

• Semplici: avvengono in pazienti che non hanno problemi funzionali o strutturali e non hanno segni e sintomi sistemici.
• Complicate: avvengono in pazienti che hanno dei fattori di rischio per avere evoluzioni sfavorevoli.

Epidemiologia

Le infezioni sono più comuni nelle donne che negli uomini. Il 60% delle donne nella vita avrà un episodio di cistite. Ci sono donne che hanno infezione delle vie urinarie ricorrenti. Infezioni durante la gravidanza e infezioni associate a CV. Il 20% delle batteriemie hanno origine urinaria.

Patogenesi

Abbiamo dei batteri che risalgono lungo le vie urinarie, per vie ascendente fino alle alte vie urinarie, anche se non tutte le pielonefriti sono successive a cistiti. Il CV è un fattore di rischio perché oltre ad avere una facile via di ingresso ha molto giro per i batteri. Nelle donne sono molto più comuni perché arrivano dalla zona perianale e generalmente risiedono nel tratto gastroenterico quindi è molto più semplice nella donna che la flora traslochi in apparato urinario. Nelle alte vie urinarie la vascolarizzazione è molto sviluppata, per questo è molto più facile che si abbia una batteriemia (più difficile nelle basse vie urinarie).

Ci sono fattori di rischio più frequenti in uomini, in donne o entrambi, come manovre sul tratto urinario, trapianto renale e comorbidità a immunosoppressore, o per patologie di ristagno vescicale. Negli adulti, soprattutto in donne, ci sono fattori di rischio legati a rapporti sessuali, non perché siano sessualmente trasmissibili, ma il rapporto per ragioni meccaniche fa sì che ci sia una traslocazione batterica facilitata. I batteri gram + sono più rari, il più comune è l’enterococco (chi ha CV e ospedalizzati), mentre i gram- sono più comuni come Escherichia coli e la klebsiella.

Cistite

Si presenta generalmente con:

• Disuria: difficoltà alla minzione, talvolta associata a dolore
• Frequenza: necessità di urinare molte volte con quantità normale o ridotta (pollachiuria)
• Urgenza: necessità urgente di urinare, incapacità a trattenere urina
• Stranguria: dolore alla minzione e con scarsa quantità
• Dolore sovrapubico
• Ematuria: presenza di sangue nelle urine

Negli anziani i sintomi sono meno chiari, non specifici. La diagnosi di cistite si fa in maniera clinica tramite lo stick urine che danno informazioni sulla presenza di leucociti, nitriti (sostanze chimiche che presenti nell’urine indica che c’è infiammazione e i batteri convertono i nitrati in nitriti), è economico e rapido. Esame urine quella con la provetta è più costoso e lento e si vedono le stesse cose tranne il sedimento urinario. Altra cosa urinocoltura non fa diagnosi di infezione ma dice che c’è batteri ma molte volte si può avere una contaminazione per errore nello svolgimento (falso negativo), per aumentare la specificità si fa da mitto intermedio. Per i pazienti neurologici, pediatrici o non collaboranti si fa con un catetere. Urinocoltura: esame che generalmente si fa a casa.

Raccolta del campione

• Lavaggio delle mani
• Rimuovere il tappo
• Appoggiare con superficie interna verso l’alto
• Non toccare l’interno del contenitore
• Pulizia dell’area genitale:
  • Uomini: Retrazione del prepuzio e pulizia del glande
  • Donne: delle pieghe cutanee attorno alla vagina. Apertura, pulizia dell’area vaginale e periuretrale partendo dalla parte anteriore verso la posteriore.
• Evitare diffusione di batteri dall’ano all’uretra
• Iniziare ad urinare nel WC
• Mantenendo aperte le pieghe cutanee attorno alla vagina
• Dopo alcuni secondi posizionare il contenitore sotto al getto
• Raccogliere circa 60ml di urine da “mitto intermedio” senza interrompere flusso
• Evitare contatto dell’area genitale col contenitore
• Riposizionare tappo

Trattamento

Si trattano con antibiotici in base a delle caratteristiche, molte volte si fa terapia empirica ovvero senza sapere quale batterio ha causato l’infezione.

• Scelta guidata da:
  • Spettro di azione
  • Tollerabilità e reazioni avverse
  • Possibilità di selezione di resistenze
  • Costi
  • Disponibilità del farmaco

Esempi

• Fosfomicina
• Nitrofurantoina
• Cotrimoxazolo (trimethoprim/sulfametoxazolo)

Chinolonici sconsigliati: ad es. ciprofloxacina, levofloxacina. Alta prevalenza di resistenza, rischio di selezione di resistenze, alta frequenza di eventi avversi.

Cistiti ricorrenti

Avere più di due episodi in meno di 6 mesi o più di 3 in un anno. Rischio maggiore in giovani e anziani.

Gestione paziente

Prima di andare a dare antibiotici si prova a modificare comportamenti, stile di vita: apporto idrico, diuresi post-coito (sesso), pulizia.