Parte 2 Malattie apparato cardiovascolare

Cardiopatie

Coronaropatia

Coronaropatia: processo patologico caratterizzato da accumulo di placche aterosclerotiche nelle arterie coronariche a carattere sia ostruttivo che non ostruttivo.

Cardiopatie

Per cardiopatia si intende qualsiasi malattia che interessa il cuore e quindi il sistema cardiovascolare; possono interessare il cuore da un punto di vista strutturale (morfologia) oppure da un punto di vista funzionale (disfunzioni del sistema cardiovascolare).

Le cardiopatie si dividono in due gruppi:

• Forme congenite: sono quelle malformazioni/alterazioni presenti già alla nascita. Sono dovute ad alterazioni nella fase di sviluppo del feto oppure a causa anche di malattie genetiche. Queste malattie possono non essere evidenziabili fin dalla nascita perché si possono manifestare durante la vita. Ecografia fetale: l’ecofetale è un’ecografia, ovvero un’indagine strumentale non invasiva basata sugli ultrasuoni per osservare se il feto ha già delle anomalie cardiache durante la vita fetale; se ci sono anomalie congenite molto complesse, alla nascita del bambino si può intervenire immediatamente a livello cardiochirurgico per garantire la vita del nascituro;

• Forme acquisite: sono le forme maggiormente presenti. In queste forme il cuore va incontro a delle malattie che alterano la morfologia e la funzione del sistema cardiovascolare. Le cause molto spesso sono quelle infettive, facendo avvenire una fase infettiva e poi infiammatoria che può provocare un’alterazione in un cuore sano o altera un cuore che ha già delle patologie; esse possono essere di origine ormonale o degenerative.

Es. con il passare degli anni si può avere una degenerazione delle valvole cardiache, le quali perdono la loro funzione, oppure c’è lo stato infiammatorio che può degenerare il muscolo o le valvole, o possono esserci forme legate a ormoni o al metabolismo (diabete). Tutte queste cause possono provocare una disfunzione del muscolo cardiaco con un danneggiamento della sua funzione di pompare, provocando un’insufficienza cardiaca/scompenso cardiaco.

Possono essere danneggiate:

• Le arterie coronariche: ovvero le arterie che portano il sangue ossigenato al muscolo cardiaco; queste arterie possono ammalarsi, provocando il processo aterosclerotico;

• Le grandi arterie: come l’aorta; esse devono essere elastiche; sono dei serbatoi. Quando arriva il sangue dal ventricolo destro, l’arteria si distende, prende il sangue, una parte lo immagazzina e poi lo trasmette in periferia;

• Il muscolo cardiaco: provocando le cardiomiopatie. Uno stato infiammatorio può provocare una miocardite, cioè un’infiammazione del muscolo cardiaco;

• Le valvole: si instaurano le valvulopatie, le quali possono essere congenite o acquisite;

• Aritmie;

• Malattie del pericardio: il pericardio è una struttura formata da foglietti che rivestono esternamente il muscolo cardiaco.

Cardiopatia ischemica

La cardiopatia ischemica è l’insieme di quadri clinici ad etiologia diversa ma sempre sostenuto da uno squilibrio tra le necessità metaboliche del miocardio e l’apporto di ossigeno e substrati mediante la circolazione coronarica.

Per quanto riguarda la cardiomiopatia ischemica è causata dall’aterosclerosi delle arterie coronariche.

Vengono definite arterie coronariche perché circondano come una corona il cuore; esse sono due:

• Arteria coronarica destra: è costituita da un grande ramo che si biforca, dando dei rami sempre più piccoli;

• Arteria coronarica sinistra: nasce da una parte comune che prende il nome di tronco comune e si divide in due grandi branche: branca discendente anteriore o intraventricolare o branco/ramo circonflesso. Da un’unica grande arteria dipartono dei rami sempre più piccoli fino a formare il microcircolo coronarico; le arterie grandi si dividono in arterie più piccole, in arteriole e capillari che si approfondano dentro la struttura muscolare coronarica, in quanto devono portare sostanze nutritizie a tutto il muscolo cardiaco, fino alla parte più interna dello spessore.

Nelle arterie coronariche possono presentarsi diversi problemi, ad esempio le placche aterosclerotiche, malattia del microcircolo coronarico presente ad esempio nei diabetici.

A livello dell’organismo quando è richiesto un maggiore lavoro, c’è un aumento del flusso e le arterie coronariche si dilatano, cioè la massima capacità di vasodilatazione delle arterie coronariche ad uno stimolo metabolico. Le coronarie vengono stimolate dalla dilatazione perché c’è bisogno di ossigeno e può esserci ipossia, ovvero un incremento della richiesta di ossigeno.

Si può parlare di ipossia, anossia e ischemia; tutti questi tre caratteri fisici, chimici, fluido-dinamici, portano ad una sofferenza del muscolo cardiaco.

L’ipossia, anossia, ischemia portano una sofferenza del muscolo cardiaco.

L’ipossia è l’insufficiente presenza di ossigeno nei tessuti dovuta a scarso apporto o a una sua mancata utilizzazione.

L’anossia si ha quando non arriva per niente ossigeno.

Questo vuol dire che non è la quantità di sangue ma la composizione del sangue che non va bene; questo può succedere per esempio, in casi di avvelenamento da monossido di carbonio; quindi, il cuore soffre non perché arriva una minor quantità di sangue ma una riduzione di ossigeno e delle sostanze nutritizie nel sangue.

L’ischemia è la privazione di ossigeno accompagnato da una inadeguata riduzione di metaboliti in quanto c'è una riduzione della perfusione, ovvero una riduzione della quantità di sangue che riesco a portare in quella arteria coronarica. L'ischemia miocardica è una sofferenza del muscolo; ischemia non vuol dire morte delle cellule ma sofferenza del tessuto miocardico, è importante sottolineare questo perché la sofferenza miocardica recupera se non dura troppo a lungo.

Per far sì che non ci sia una sofferenza miocardica ci deve essere un giusto bilanciamento tra la richiesta di ossigeno e l'apporto di ossigeno; il cuore richiede maggior quantità di ossigeno quando lavora di più, quando aumenta la frequenza cardiaca, quando aumenta la contrattilità, la forza di contrazione, la velocità di contrazione, quando aumenta lo stress parietale quindi quando c'è un aumento della pressione arteriosa, c'è una riduzione delle resistenze perché le resistenze sono indirettamente proporzionali alla dimensioni del vaso, se il vaso si può vasodilatare, non contiene placche che riducano la dimensione del vaso e c'è un adeguato apporto.

Tutto questo è nell'insieme della cardiopatia ischemica, ovvero l'insieme dei quadri clinici che possono avere una causa diversa ma è sempre sostenuto tra uno squilibrio delle necessità metaboliche del miocardio e l'apporto di ossigeno e substrati mediante la circolazione coronarica.

La cardiopatia ischemica si divide in:

• Sindromi coronariche croniche;

• Sindromi coronariche acute.

Sindromi coronariche croniche

Il soggetto presenta sofferenza, ad esempio fa attività fisica e sta male; es. angina pectoris, sta a significare “dolore”, c’è sofferenza da parte del muscolo cardiaco.

I quadri clinici della sindrome coronarica cronica sono:

• Angina pectoris: si divide in stabile e angina variante di Prinzmetal.

L’angina stabile è la forma più comune di angina pectoris; dovuta ad aterosclerosi coronarica, si manifesta durante l’attività fisica o l’eccitazione emotiva. Risulta alleviata dalla nitroglicerina e la placca impedisce il passaggio di ossigeno nel momento in cui ce n’è bisogno. Quindi l’angina stabile è causata prevalentemente da uno sforzo; di breve durata; si risolve rapidamente con il riposo e con i nitrati; pattern costante di comparsa per almeno due mesi; non tende all’evoluzione a breve termine verso l’infarto o la morte improvvisa.

L’angina variante di Prinzmetal è un’angina poco comune, che si presenta a riposo a causa di spasmi delle coronarie. Gli attacchi non sono correlati all’attività fisica, alla pressione o alla frequenza cardiaca.

Sindromi coronariche acute

C’è una modificazione della placca, essa si rompe e si instaura il trombo, potendo causare angina instabile, infarto e morte improvvisa.

I quadri clinici della sindrome coronarica acuta sono:

• L’angina instabile si può presentare in concomitanza di sforzi sempre minori oppure a riposo; riconosce la placca che si fessura e la formazione del trombo. È caratterizzata da attacchi di dolore che non vengono solo sotto-sforzo ma che possono venire anche quando si è a riposo, in quanto non ha la stessa causa dell’angina stabile; tendono ad avere durata sempre maggiore e sconfinare nell’infarto. Si ha un senso di oppressione localizzato prevalentemente alla zona mediana del petto; bruciore precordiale; senso di strangolamento; dolore profondo, gravoso; aumento graduale dell’intensità seguito da una risoluzione altrettanto graduale spesso agevolata dal riposo o dall’assunzione di farmaci (nitroglicerina).

Localizzazione: regione retrosternale; in qualsiasi punto fra epigastrio e faringe; occasionalmente limitato alla spalla sinistra e al braccio sinistro; raramente limitato al braccio destro; localizzato alla mandibola; parte inferiore del collo o tratto superiore del rachide toracico; regione interscapolare.

Irradiazione: spalla sinistra; mandibola; occasionalmente all’arto destro; area mediale dell’arto superiore di sinistra.

Durata: da 30 secondi a 20 minuti.

• Infarto miocardico acuto: si ha morte delle cellule del miocardio per ischemia prolungata dovuta all’insufficiente apporto di ossigeno rispetto alla loro richiesta. È stato classificato in diversi tipi (5) in base a differenze patologiche, cliniche e prognostiche che corrispondono a diverse strategie terapeutiche.

Il dolore intenso e prolungato è il sintomo con cui l’infarto si manifesta più frequentemente al suo esordio, accompagnato da irrequietezza, sudorazione, astenia, nausea, più raramente vomito e dispnea; è presente nell’85% dei casi.

I fattori precipitanti sono: attacco provocato da sforzo, da un lavoro che comporta l’utilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla; ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo un pasto abbondante; crisi ipertensiva; paura, rabbia, stati d’ansia, tensione emotiva; rapporti sessuali. Sintomi associati: respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza.

L’infarto si divide in STEMI e non STEMI.

Infarto STEMI: è la forma più grave; si ha la presenza di un trombo che occlude completamente la parte di arteria; c’è bisogno di ricovero immediato. Se sono passate tante ore dall’episodio, al paziente viene