Concetti Chiave
- La classificazione del danno midollare secondo i criteri ASIA include cinque categorie, da A a E, in base alla gravità e alla preservazione della funzione.
- Il sacral-sparing è un indicatore chiave di un danno midollare incompleto e può suggerire una prognosi migliore.
- Le tecniche di imaging come TC e RMN sono fondamentali per la valutazione delle lesioni midollari, ciascuna con specifiche aree di focalizzazione.
- La terapia medica per il trauma spinale si concentra sul mantenimento della pressione di perfusione e sulla correzione di condizioni come ipossia e ipoglicemia.
- La terapia neurochirurgica è prioritaria in caso di lesioni instabili con danno incompleto e si propone di correggere deformità e stabilizzare il rachide.
Indice
Classificazione del danno midollare
Il bilancio lesionale clinico dovrebbe essere condotto secondo i criteri della Asia (American Spinal Injury Association), che classificano il danno midollare in 5 categorie in ordine decrescente di gravità:
- A, completo: non c’è preservazione della funzione al di sotto del livello di lesione (assente anche il sacral-sparing);
- B, incompleto: è preservata la funzione sensoriale ma non motoria al di sotto della lesione (è presente il sacral-sparing);
- C e D, incompleto: sono anch’essi quadri di lesione incompleta, con anche elementi di preservazione della funzione motoria;
- E, normalità: funzione sensoriale e motoria sono preservate.
Importanza del sacral-sparing
Un segno specifico di danno incompleto è il sacral-sparing (risparmio delle fibre sacrali, associato a prognosi relativamente migliore), che evidenzia la continuità fisiologica delle fibre lunghe del midollo e quindi anche l’incompletezza del danno: si valuta il distretto perineale e, tramite l’esplorazione rettale (manovra non sempre attuabile), si ricercano sensibilità o una minima attività motoria a livello di S1 (si chiede al paziente di contrarre gli sfinteri).
Ruolo dell'imaging nelle lesioni
È importante ricordare che nelle lesioni midollari l’imaging si basa su Tc e/o Rmn. Questi due esami si focalizzano su caratteristiche diverse:
- la Tc evidenzia meglio la vascolarizzazione e le strutture ossee (es. frattura del dente dell’epistrofeo);
- la Rmn permette di valutare legamenti e canale midollare;
- L’Rx ha perso di significato e viene fatta solamente nel caso in cui Tc e Rmn non fossero disponibili.
Terapia medica nel trauma spinale
Nel trauma spinale si devono considerare la terapia medica, chirurgica e riabilitativa di supporto. La terapia medica riconosciuta si basa sul:
- Mantenimento di un’adeguata pressione di perfusione, evitando danno secondario da ipotensione (la lesione stessa può determinare ipotensione tramite vasodilatazione anche senza emorragia);
- Correzione dell’ipossia;
- Mantenimento della normoglicemia (fino a 180mg);
- Mantenimento della normocapnia (o lieve ipocapnia).
Considerazioni sulla terapia cortisonica
- Controversa è invece la terapia cortisonica: trials di fine anni ‘90 non hanno dimostrato alcuna rilevanza nell’attuare protocolli di somministrazione di alte dosi di steroidi per 48 ore al fine di una migliore prognosi neurologica. Attualmente l’utilizzo di steroidi è discusso, le linee guida dal 2015 ne permettono la somministrazione per non più di 48 ore se il danno è avvenuto da meno di 8 ore; dopo le 8 ore prevalgono gli effetti avversi.
- Trattamenti relativi ad un miglioramento del danno secondario tramite cellule staminali sono ancora in fase di studio.
Terapia neurochirurgica e di supporto
La terapia neurochirurgica varia in base alla stabilità della lesione: una lesione instabile con un danno incompleto con ampi margini di recupero ha maggior priorità ad essere affrontata anche chirurgicamente, rispetto a una lesione con danno completo. Gli scopi del trattamento chirurgico sono:
- la correzione delle deformità (fissazione con viti e barre);
- l’esplorazione canalare per rimuovere frammenti ossei dislocati e l’eliminazione della compressione diretta;
- la stabilizzazione del rachide.
La terapia di supporto comprende:
- terapia occupazionale;
- fisioterapia;
- terapia ricreativa;
- riabilitazione;
- cura negli aspetti nutrizionali;
- supporto psicologico.
Domande da interrogazione
- Quali sono le categorie di classificazione del danno midollare secondo l'ASIA?
- Che cos'è il sacral-sparing e quale importanza ha nella prognosi?
- Qual è il ruolo dell'imaging nelle lesioni midollari?
- Quali sono le principali considerazioni nella terapia medica per il trauma spinale?
- Qual è la posizione attuale riguardo alla terapia cortisonica nel trauma spinale?
L'ASIA classifica il danno midollare in 5 categorie: A (completo), B (incompleto con preservazione sensoriale), C e D (incompleti con preservazione motoria), ed E (normalità) in ordine di gravità.
Il sacral-sparing è un segno di danno incompleto che indica una prognosi migliore, evidenziando la continuità delle fibre del midollo. Si valuta tramite l'esplorazione rettale per verificare sensibilità o attività motoria a livello di S1.
L'imaging nelle lesioni midollari si basa su TC e RMN: la TC evidenzia la vascolarizzazione e le strutture ossee, mentre la RMN valuta legamenti e canale midollare. L'Rx è meno utilizzato.
La terapia medica si concentra sul mantenimento della pressione di perfusione, correzione dell'ipossia, normoglicemia e normocapnia, evitando danni secondari.
La terapia cortisonica è controversa; le linee guida attuali ne permettono l'uso per un massimo di 48 ore se il danno è avvenuto da meno di 8 ore, poiché dopo prevalgono gli effetti avversi.
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