Semeiotica e fisiopatologia medico-chirurgica

Semeiotica e sintomi

Sintomi: soggettivi
Segni: oggettivi

Cartella clinica

Anamnesi + esame obiettivo + programma terapeutico + risultato esami; da aggiornare

Sindrome

Insieme di segni e sintomi che sono le manifestazioni cliniche di una certa malattia

Anamnesi

Mantenere la privacy (stanza vuota)
Abbigliamento che rispetti l’idea di medico
Domande chiuse se logorroico, aperte in altri casi
Comunicazione non verbale: info sul sensorio del paziente, instaurare rapporto di fiducia (ascolto con attenzione, no giudizio) per ottenere informazioni su abitudini sessuali/atti illegali/uso di sostanze

• Presentarsi al paziente
• Nome e cognome, data e luogo di nascita, razza/etnia, residenza e domicilio attuali e passati (patologie carenziali, più diffuse in certe aree, esposizione ambientale)
• Motivo della visita/ricovero: come e in quando si è manifestato il disturbo, le sue manifestazioni e le eventuali terapie

Familiarità

• Malattie oncologiche, cardiovascolari, ipertensione, diabete, genetiche, autoimmuni, infiammatorie croniche, infettive
• Consanguinei (figli, genitori, zii):
  - Figli? Età, malattie, medicine
  - Genitori: età, malattie, medicine, cause del decesso
  - Figli dei genitori? Numero, età, stato di salute
• Non-consanguinei (a. fisiologica) (es. partner): età, malattie, medicine
• Animali domestici (a. fisiologica): allergie e malattie infettive

Stato di salute

• ABS: apparentemente in buona salute
• Affetto da marasma senile: morte di vecchiaia

Fisiologica/biologica

• Grado di autonomia: vigile = in stato di veglia vs soporoso
• Nascita: è nato di 9 mesi? Il parto è stato regolare? Il peso alla nascita era normale? Nato di parto precoce, nato pretermine di # mesi, nato da parto eutocico/distocico/cesareo Macrosomia (>4,5kg; diabete gestazionale), microsomia (<2,5 kg)
• Allattamento materno/artificiale/baliatico (x sviluppo microbioma intestinale, trasmissione infezioni virali, immunologia)
• Primi atti fisiologici (gattonare, mangiare, camminare, dentizione, parlare): anomalie? (ritardi psicofisici), nella norma
• Scuola frequentata, titolo di studio
• Eseguite vaccinazioni obbligatorie senza complicanze
• F: ciclo mestruale menarca a # anni, cicli regolari?, # nell’anno (ca. 13), intervalli fra cicli uguali o no, quantità, eventuali dolori
• F: età e disturbi associati alla menopausa Fisiologica, iatrogena x terapia ormonale, dovuta a isterectomia
• M: fatta visita di leva (patologie cardiovascolari, respiratorie o renali)? Risultato idoneo? Effettuato il servizio militare? Abile alla visita di leva
• Lavoro attuale e passati, età d’inizio, durata (lavori usuranti, esposizione a sostanze)
• Patologie professionali: silicosi (minatori, vetrerie, fonderie, cementifici, ceramica, laterizi), antracosi (minatori), asbestosi e mesotelioma pleurico (amianto), talcosi (ceramica e gomma), berilliosi (fonderie), siderosi (minatori, fonderie, industria metalmeccanica), malattie respiratorie da inalazione di polveri animali o vegetali, saturnismo (piombo in tipografi e verniciatori), idrargismo (Hg), malattie da solventi (calzature, vernici, manifestazioni ematologiche), patologie da vibrazioni (es. fenomeno di Raynaud, martelli pneumatici), infezioni (brucellosi) e intossicazioni (pesticidi) legate al lavoro agricolo, dermatosi, asma, patologi degli operatori sanitari (epatite, patologia da radiazioni)
• Hobby
• Attività fisica? Frequenza?
• Viaggi (soprattutto in Paesi extraeuropei)
• Partner? Età e stato di salute
• F: gravidanze a termine/interrotte volontariamente/aborti spontanei (#, in che periodo si sono verificati es. sindrome da anticorpi antifosfolipidi)
• Sonno: dorme bene? farmaci? Insonnia, difficoltà nell’addormentamento, risveglio precoce, risvegli notturni
• Appetito: dieta varia? (se no perché? es. problemi digestione) Dieta particolare? (es. in vegetariani e vegani carenza di B12) Perdita di peso? # pasti giornalieri, fatica a deglutire? (polmonite ab ingestis)
• Alvo: digestione, aspetto feci, # evacuazioni giornaliere
• Minzione: # nel dì e nella notte, difficoltà? dolore? aspetto urine
• Quanta H₂O beve? Poliuria e polidipsia (diabete mellito)
• Pat: urine scure, feci chiare e ittero = colestasi = arresto o diminuzione del flusso biliare
• Caffè e tè? (contengono metilxantine che agiscono su SN simpatico)
• Fuma? Da a che età, quante sigarette al giorno? Pack year: 1 pacchetto da 20 al giorno
• Stupefacenti?
• Alcol in unità alcoliche (125ml vino, 33cl birra, 1 shot, 1 cocktail leggero)

Patologica remota

• Malattie dell’infanzia: Risolte senza particolari complicanze
• Altre malattie (in ordine cronologico)
• Incidenti, traumi, fratture
• Interventi chirurgici (problemi di coagulazione)
• Allergie
• Malattie croniche

Farmacologica

• Farmaci assunti attualmente e in passato (nome di marca e del principio attivo, malattia, formulazione, dose, posologia e via di somministrazione, durata trattamento), contraccettivi orali, rimedi omeopatici
• Reazioni avverse (non si parla di allergie perché i FANS non implicano meccanismo IgE mediato) es. mezzo di contrasto

Patologica prossima

• Perché si trova qui
• Ricoverato/viene a visita per dolore in …
• Nel caso di bambini o persone con alterazioni cognitive l’anamnesi viene raccolta grazie ai familiari e alla documentazione clinica precedente (specificare chi/cosa fornisce i dati)

Sintomi guida

Dolore

• Caratteristiche: trafittivo pugnalata es. ulcera, costrittivo fasciature, oppressivo macigno es. infarto, dissecazione aortica, gravativo per masse espansive, urente bruciore per irritazione nervi periferici, lancinante lacera e squarcia per stimolazione diretta delle sierose, crampiforme va e viene, es. colica addominale, sordo (muto) non manifesto, ma tenace e profondo, tensivo tipico di ascesso o edema che aumentano la tensione del tessuto, pulsante per raccolte purulente, puntorio per irritazione pleurica, terebrante particolarmente intenso
• Localizzazione: sede d’insorgenza, estensione, localizzato, superficiale/profondo, riferito (=lontano dal viscere d’origine), diffuso (+ regioni corporee), irradiato es. infarto: petto > posteriore, mandibola, epigastrio, spalla sx
• Esordio: quando, cosa si stava facendo, durata (colico: va e viene, proprio del viscere che si contrae; costante es. colecisti: continuo per infiammazione e colico per calcolo), frequenza, decorso
• Severità: in scala NRS o VAS, verbale: lieve/moderato/grave/insopportabile, fattori aggravanti/allevianti
• Setting: in che circostanze è avvenuto?, manifestazioni associate (es. nausea, vomito, perdita peso, diarrea, febbre, brivido, …)
• Impatto sulle attività del vivere quotidiano (ADL): es. lavarsi, mangiare, lavorare, …
• Terapia e altri fattori influenzanti: compare/scompare se si esegue una certa manovra es. sollevare un peso, defecare, correre, …, se si assumono farmaci? Protettivo, ma può diventare malattia es. sindrome arto fantasma, fibromialgia (90% donne, almeno 11 punti trigger dolorifici)
• Segnale: acuto, di contatto con stimolo lesivo e che mette in atto meccanismo di protezione, nelle prime frazioni di secondo non discrimina es. metto mano sotto acqua bollente, la retraggo e solo poi sento caldo. Persistente: stimolo lesivo attiva meccanismi che mantengono
  - Nocicettivo: infiammazione e lesione tissutale > attivazione prolungata dei recettori (+ edema, cute ossa è calda, tumefatta) somatico (superficiale o profondo) o viscerale (spasmi, distensioni, contrazioni, angina)
  - Neuropatico: lesione delle strutture nervose es. nevralgia dopo Herpes-Zoster periferico o centrale
  - Psicogeno: sostenuto da meccanismo prevalentemente o esclusivamente psichico
  Cronico: meccanismi nervosi cronicizzano e diventano malattia
• Allochiria: stimolo applicato in una zona ma percepito anche in altra
  Allodinia: indotto da stimolo normalmente non nocivo es. spremendo bicipite di persona fibromialgica
  Iperalagesia: aumentata risposta al dolore in area definita; soglia normale
  Ipoalgesia: diminuita sensibilità al dolore
  Iperestesia: aumentata sensibilità periferica
  Ipoestesia: diminuita sensibilità periferica
  Iperpatia: nel neuropatico, aumentata risposta in aree estese o persistente dopo cessato stimolo; soglia del dolore abbassata
  Parestesia: sensazione abnorme non sgradevole descritta, in relazione al dolore, come formicolio, puntura, pulsazione (lampo-vista, fischio-udito)
  Disestesia: sensazione sgradevole, penosa, spontanea o provocata, in una certa sede
  Analgesia: no percezione dolorosa
  Anestesia: no percezione tattile, termica e dolorifica
  Anestesia dolorosa: dolore in un’area anestetizzata

Nocicettori

Terminazioni nervose libere, fibre di diametro piccole con bassa velocità di conduzione e capacità discriminativa, o di grande diametro; attivati da K, Ser, bradichinina, istamina, PG, LT, sostanza P: termici, meccanici, polimodali, silenti (iperalgesia secondaria). Terminano in una delle 5 lamine del corno dorsale del MS. Vie ascendenti (elaborazione di livello sensoriale-discriminativo):

• Tratto spinotalamico: sinapsi nel corpo posteriore > decussazione attraverso la commessura anteriore > tramite le colonne antero-laterali arriva ai nuclei ventrali posteriori del talamo
• Tratto spinoreticolare: sostanza reticolare > talamo
• Tratto spinomesencefalico: sostanza reticolare e sostanza grigia periacqueduttale
• Tratto spinotalamico per risposte neurovegetative ed endocrine

Talamo … corteccia prefrontale per percezione cosciente (elaborazione di livello cognitivo-valutativo) … sistema limbico per elaborazione emotiva (confronti con passato), interpretazione e valore attribuito, comportamento, memoria, sensazione (elaborazione di livello affettivo-emozionale)

Teoria del cancello

Interneuroni inibitori nelle corna posteriori del MS liberano endorfine che inibiscono la trasmissione nocicettiva modulando il dolore. Gli interneuroni sono controllati da sistemi discendenti originanti dalla SGP e che usano oppioidi endogeni (encefaline, dinorfina, beta-encefalina) che stimolano neuroni serotoninergici del rafe magno che proietta verso le corna dorsali del MS.

Sede del dolore

• Artralgia, cefalea, epigastralgia (stomaco), faringodinia (gola), lombalgia, mialgia, odinofagia (deglutizione), otalgia, pleurodinia, sciatalgia, stranguria (minzione)

Colesterolo > arteriosclerosi cardiaca
Dolore toracico Ipertensione > cerebrale
Patologie cardio-vascolari Diabete e fumo > arti inferiori

Cause cardiache

1. Cardiopatia ischemica: ostruzione coronaria > - sangue e O₂ al miocardio > dolore retrosternale, oppressivo o costrittivo, irradiato alla mano chiusa a pugno sullo sterno
   - Angina pectoris: no necrosi, dolore temporaneo (es. sforzo) che regredisce spontaneamente (con riposo o nitroglicerina sublinguale)
   - Infarto miocardico: necrosi, dolore + intenso e non rispondente a nitroglicerina e nitroderivati, spesso con sudorazione algida, dispnea, nausea, vomito, irrequietezza, debolezza
2. Stenosi valvola aortica: eco o auscultazione nel 2° spazio intercostale a dx della marginosternale (soffio sistolico, da stenosi valvolare aortica); dispnea, aumento pressione in atrio e vene polmonari, sincope (qui da sforzo: vasodilatazione periferica perché il sangue termina ai piedi, si riduce la perfusione cerebrale)
3. Cardiomiopatia ipertrofica: ipertrofia > richiesta di O₂ (chiedi di anemia familiare)
4. Pericardite: dolore retrosternale, opprimente, costante e spesso anche pleurico; febbre
5. Miocardite

Cause vascolari

1. Dissecazione aortica: dolore intenso, lacerante, nel centro del torace e irradiato al dorso, non si modifica con i cambi di posizione, possibile alterazione polsi periferici; S. Marfan (patologia connettiva con dilatazione aortica), gravidanza, ipertensione, fumo
2. Embolia polmonare: ("grande mimo" = diagnosi difficile)
3. Ipertensione vasi polmonari e sovraccarico ventricolo dx

Cause polmonari

Parenchima polmonare e pleura viscerale sono senza innervazione sensitiva; Dolore diaframma > riferito a spalla Dolore pleura parietale: localizzato, puntorio o trafittivo nell’area di pleura coinvolta; se peggiorato dai movimenti respiratori e dalla tosse è detto dolore pleurico=pleurodinia: per flogosi della pleura, del parenchima polmonare, pneumotorace. Caso particolare è la pleurodinia epidemica dovuta al virus coxsackie B che può dare anche miocardite e pericardite.

1. Pleurite e/o polmonite: tosse, dispnea, febbre
2. Tracheobronchiti
3. Pneumotorace: aria penetra nel cavo pleurico per rottura bolla di enfisema (= dilatazione alveolo con distruzione parete = creazione cavità detta bolla) o bolla di alterazione congenita della trama polmonare; dolore improvviso, intenso, dispnea; modifica percussione e auscultazione; con ecografia si vede aria.
4. Neoplasia
5. Mediastinite o enfisema mediastinico

Cause gastro-intestinali

1. Reflusso gastroesofageo
2. Spasmo esofageo
3. Ulcera gastrica: dolore quando lo stomaco si vuota 2-3 ore dopo pasto ed è aggredito dai succhi gastrici; assumere H₂O e latte attenua l’acidità
4. Lacerazione della mucosa gastro-esofagea da vomito protratto: sindrome di Mallory-Weiss
5. Malattie biliari: colica biliare = dolore dopo pasto ricco di grassi. Può scambiarsi per infarto
6. Pancreatiti
7. Diverticoli: normali nell’anziano, ma a rischio di rottura e quindi infezione

Cause muscolo scheletriche

1. Patologie dei dischi del rachide cervicale
2. Artriti
3. Infiammazioni delle articolazioni della spalla e della colonna cervicale
4. Costocondriti
5. Alterazioni o crampi dei muscoli intercostali
6. Sindrome dello scaleno
7. Patologia da iper-abduzione
8. Sindrome sub-acromiale

Altre cause

1. Patologie della mammella
2. Neoplasie della parete toracica
3. Riattivazione del virus varicella-zoster: dolore urente lungo i nervi, lesioni cutanee nelle terminazioni
4. Colica renale: dolore urente che dura ore, spesso irradiato all’inguine, se calcolo si frammenta dà dolore alla minzione

Dolore addominale

Apparato digerente Parenchima epatico, splenico e renale no terminazioni algogene

Dolore renale

Distensione della capsula per glomerulonefrite o pielonefrite > dolore gravativo nell’angolo costovertebrale e verso il fianco; problemi a muscoli e nervi che si dipartono dalla colonna a livello della 12° costa.

Dolore ureterale

Calcoli o coaguli; dolore colico nella regione lombare, sul fianco e si irradia fino all’inguine e livello dello scroto o delle grandi labbra

Dolore vescicale

Cistite, globo vescicale (dolore gravativo e continuo in ipogastrio o regione sovrapubica per distensione vescicale dovuta a mancato svuotamento)

Dolore prostatico

Sordo, pesantezza a livello perineale, del retto o sovrapubico

Emicrania o cefalea

Se paziente è giovane e ce l’ha spesso si fa TAC o risonanza.

Aneurisma: calibro vasale aumenta > 50%; può dare dissecazione. Soprattutto fra 15 e 25 anni. Acquisiti dell’aorta per ipertensione o altri fattori di rischio.

Nevralgia del trigemino: dolore occhio e cute punta del naso, cambia con la pressione e lo strofinamento

Emorragia cerebrale: dolore a colpo di tuono, improvviso e lancinante

Ischemia cerebrale = ictus: per embolia, stenosi, occlusione; generalmente no dolore

Dolore agli arti inferiori

Arteriopatia ostruttiva (dolore durante la deambulazione) o trombosi venosa profonda (dolore lieve e costante + arto gonfio; soprattutto donne in età fertile che assumono anticoncezionali e fumano, dopo intervento, innesto di protesi, allettamento > microembolie) (bendaggio stretto per evitare rottura del trombo e genesi embolia polmonare)

Dolore neuromuscolare

• Da escludere subito le gravi es. infarto miocardico
• Problema a tendini, articolazioni (artrite è flogosi, artrosi è malattia degenerativa cronica)
• Artrite reumatoide: flogosi e deformazione articolare
• Fibromialgia: dolore diffuso
• Polimialgia reumatica: dolore a muscoli e cingoli scapolare e pelvico al solo tatto (terapia steroidea è sufficiente)
• Mal di schiena generalmente per problemi posturali

Febbre

PGE₂ e le citochine (pirogeni endogeni indotti da pirogeni esogeni) agiscono sul centro termoregolatore ipotalamico modificandone il set point, facendo così aumentare la temperatura corporea.

• Ascesa con brivido, defervescenza (per crisi rapida e con sudorazione profusa, per lisi lenta e progressiva)
• Orale e rettale 0,5-1°C > ascellare
• Febbricola fino 37,8 - elevata fino 39,5 - iperpiressia oltre 40
• Continua: + giorni, >37, con oscillazioni < 1 es. meningite, infezione urinaria
• Remittente: >37, con oscillazioni >1
• Intermittente: intermittente, oscillazioni anche sotto 37
• Ricorrente: febbre alternata ad apiressia; quotidiana, terzana o quartana es. malaria
• A ciclicità diverse es. associate a malattie autoinfiammatorie es. febbre mediterranea familiare
• Settica: salita rapida con brivido scuotente > picco di poche ore > defervescenza rapida con sudorazione profusa
• Ondulante: come ricorrente ma con intervalli di apiressia più lunghi es. brucellosi, malattie linfo-proliferative come il linfoma di Hodgkin

FUO o criptogenica: da più di 3 settimane senza causa individuata

Spesso associata a: aumento frequenza cardiaca (10 battiti/min per 1°C), aumento frequenza respiratoria (2 cicli/min per 1°C), brivido, sudorazione (anche in febbri dette sudorali es. TBC, brucellosi, linfomi), delirio, convulsioni febbrili es. meningite nei bambini, cefalea, astenia, dolore.