Semeiotica

Semeiotica - Professoressa Servienti

Lezione 1

Argomenti

• La salutogenesi, principi
• Definizione di semeiotica
• La comunicazione
• La diagnosi dell’ostetrica: individuare i bisogni di natura fisica e psico-sociale
• Costituzione della cartella ostetrica seguendo un procedimento olistico
• Fase di accertamento: la raccolta dei dati
• Anamnesi: familiare, personale, fisiologica e patologica remota ed attuale. Storia ostetrica remota ed attuale, sociale, sessuale e lavorativa
• La selezione delle gravidanze normali (modello OMS), check list identificazione del rischio AOUC
• Datazione della gravidanza
• Segni di presunzione, probabilità e certezza della gravidanza
• Le manifestazioni riferite dalla donna
• I bisogni della sfera psichica/emotiva
• Esame obiettivo:
• Ispezione: generale e locale, losanga di Michaelis
• Palpazione: le manovre di Leopold
• Ascoltazione: lo stetoscopio e gli US
• Esplorazione: visita ostetrica, la valutazione perinatale
• La misurazione dei parametri materno fetali: P.A, T°, FC, peso materno, altezza (BMI), misurazione, S-F, MAF

Salutogenesi

La salutogenesi è un pensiero che è stato pensato da Antonovsky e che poi è stato preso in carico da un’ostetrica famosa di Firenze: Verena Schmid. Quest'ultima si è sempre occupata di sostenere le donne come libera professionista ed ha fondato negli anni '70, la scuola elementare di Arte Ostetrica a Firenze. Verena ha preso spunto ed ha approfondito il pensiero di Antonovsky sulla salutogenesi.

La salutogenesi si occupa delle fonti della salute. Quindi abbiamo a confronto 2 modelli: il modello salutogenico a differenza del modello patogenico.

• Modello patogenico: la salute come assenza di malattia e si concentra sull’insorgenza, la cura e la prevenzione delle malattie (dicotomia fisiologia/patologia).
• Pensiero salutogenico: l’obiettivo è capire in che modo un individuo può diventare più sano o malato.

Chi si approccia con il modello salutogenico non si limita al comprendere l’eziologia della malattia ma guarda sempre la storia della persona e si domanda, quindi, quali fattori possono contribuire anche al rigenerare la salute oppure contribuiscono a mantenere questa persona nella zona del continuo salute-malattia. Vengono poste al centro dell’attenzione le risorse che occorrono all’individuo per l’adattamento. Generalmente gli eventi di stress hanno un’accezione sempre negativa. Nel mondo salutogenico tutto è in relazione alla forza delle risorse della persona oppure in relazione con le capacità di adattamento individuale della persona.

Possiamo immaginare una persona vicina ad un centro attorno al quale gira il cerchio della vita: la persona, durante la vita, può subire delle oscillazioni e quindi può allontanarsi/avvicinarsi al centro in base ai fattori determinanti della salute e soprattutto in base alle sue risorse. Una persona con una buona reattività si terrà vicina al centro/fulcro dell’immagine, mentre una persona con scarsa reattività, non avrà la possibilità di stare in salute e sarà attratta dagli estremi negativi di questa situazione.

Il padre di questo pensiero è Antonovsky che si è posto varie domande, soprattutto, si è chiesto come mai alcune persone, anche in presenza delle stesse gravi condizioni avverse, rimangano in buona salute mentre altre si ammalano. Antonovsky ha studiato molte situazioni stressanti come per esempio gli ebrei e la crudeltà nei lager nazisti. Anche andando ad osservare le persone che sono sopravvissute ha evidenziato che non tutte le persone ne uscivano fortemente malate.

In particolare ha evidenziato che ad alti livelli di condizioni stressogene, se questi alti livelli sono associati a sostegno o condizioni potenziali tipo amore, affetti, avere un obbiettivo, tutte queste situazioni rendono più forte una persona. Quindi anche di fronte a stress molto potenti se la persona è ben attrezzata riesce a uscirne potenziata. Adattatori rafforzanti sono per esempio l’amore, gli affetti, le motivazioni, il piacere e la sessualità.

Domande sulla base del nuovo pensiero di Aaron Antonovsky

Le domande che Aron Antonovsky si poneva sono le seguenti:

• Perché alcune persone in presenza delle medesime gravi condizioni avverse rimangono in buona salute, mentre altre si ammalano?
• Perché agenti stressanti anche molto intensi non sono sempre patogeni?
• Che cosa mantiene le persone sane? È quindi fondamentale conoscere a fondo le persone non solo per quanto riguarda le indagini cliniche del sintomo. È fondamentale conoscere la persona nella totalità: conoscere quali sono le sue relazioni sociali/familiari, quali sono i suoi pensieri/valori in modo tale da individuare le risorse che questa persona ha.
• Che cosa fa muovere le persone nel continuum salute-malattia verso il polo della salute piuttosto che verso il polo della malattia?

(Leggere articolo sull’olocausto che la prof ci ha mandato) sui lager sono stati scritti molti libri/articoli ma non è mai stato trattato e approfondito l’argomento delle donne e le mestruazioni che avevano nei lager. Non esistevano gli assorbenti, le donne dovevano trovare un sistema per raccogliere il sangue. Con il tempo, il fisico stremato, le ha portate a non avere più mestruazioni però molte ragazze che hanno avuto il loro primo ciclo nei campi di concentramento, cosa le ha permesso di sopravvivere in questa situazione? Il fatto di riuscire a tessere un sostegno di gruppo: anche Liliana Segre ha avuto la sua prima mestruazione nel campo di concentramento e, racconta, che non sapeva cosa fosse ma è stata aiutata dalle altre donne del lager.

I nazisti non stupravano e non facevano violenza sulle donne che avevano il ciclo. Le donne quindi avevano messo in atto la strategia di passarsi le pezze sporche di sangue per evitare lo stupro (aiuto reciproco).

Che cosa muove il pensiero salutogenico?

La ricerca delle risorse generali di resistenza. Una caratteristica elaborata sempre da Antonovsky è il senso di coerenza. I due pilastri fondamentali del pensiero salutogenico sono le risorse generali di resistenza e il senso di coerenza.

Senso di coerenza

Ovvero la proprietà che ha una persona o una collettività di attuare un adattamento positivo rispetto ai fattori di stress innati nell’esistenza umana. Il senso di coerenza è un orientamento generale verso il mondo e il proprio futuro. Il senso di coerenza è identificabile attraverso 3 capacità:

1. Senso di comprensibilità: ovvero la capacità di comprendere la realtà che circonda e mettere in ordine gli argomenti. È noto che, chi comprende cosa sta accadendo, riesce ad affrontare meglio le situazioni difficili.
2. Senso di affrontabilità: la capacità di elaborare il proprio orizzonte della vita. Quindi essere in grado di esercitare un controllo verso gli eventi e le situazioni difficili. È legato alla consapevolezza di possedere le risorse (interne o esterne) necessarie per affrontare gli eventi ed è fortemente legato all’autostima.
3. Senso di significatività: essere in grado di plasmare ogni difficoltà e fattori di stress attraverso molteplici strategie di resistenza.

Il livello di salute è condizionato da diversi fattori che influenzano la salute. Le persone che hanno un forte senso di coerenza reagiscono a tutte le sollecitazioni e stress in maniera costruttiva. Ovvero vedono questi stress come delle sfide. Viceversa chi ha un senso di coerenza poco sviluppato, percepisce tutte queste sollecitazioni come un peso.

Verena Schmid ha approfondito questo modo di concepire la salute, definendo il senso di coerenza come: “il Senso di Coerenza è quindi un orientamento globale che esprime la misura di una sensazione di fiducia costante, penetrante e dinamica rispetto al fatto che gli stimoli della vita siano strutturati, spiegabili e prevedibili, che siano disponibili risorse per poter affrontare le sfide che questi stimoli comportano, che tali sfide valgano il nostro impegno e sforzo, perché hanno un significato.”

Salutogenesi e promozione della salute

Cosa è la promozione della salute all’interno del pensiero salutogenico? È il processo che rende gli individui e le comunità capaci di aumentare il controllo sui determinanti di salute, migliorando la salute e consentendo di vivere una vita sana, attiva e produttiva. Questa definizione è stata data dall’WHO. La promozione della salute non è solo un processo che riguarda la salute fisica ma è un processo culturale, sociale, ambientale, economico e politico.

Semeiotica

In ambito medico la semeiotica è la disciplina che studia i segni e i sintomi clinici che caratterizzano le singole malattie attraverso:

• Anamnesi
• Esame fisico
• Interpretazione degli esami diagnostici

Semeiotica ostetrica

È vista come l'arte dello studio dei segni. Comprende tutti i metodi per la raccolta e la valutazione dei segni e sintomi che la gestante ed il feto presentano e che ci permettono di formulare una diagnosi ostetrica.

Diagnosi ostetrica: attraverso la fase dell’accertamento (dati raccolti con l’anamnesi, dati clinici ottenuti attraverso esami di laboratorio, indagini strumentali e l’indagine clinica), vengono individuati i bisogni di una donna e del suo bambino. Sia i bisogni di natura fisica che psico-emotiva ed anche le risorse della persona e si arriva così, alla constatazione di uno stato fisiologico e/o delle eventuali deviazioni verso la patologia (dove il campo di competenza non è più di competenza ostetrica).

La raccolta ostetrica non deve essere in grado di raccogliere solo i dati anamnestici classici (dati anagrafici, storia della persona e della famiglia) ma anche altre informazioni che possono arricchire il nostro piano assistenziale. Quali altre informazioni potrebbero interessarci?

• Avere informazioni sul suo entourage familiare e sulle relazioni che la donna ha con le figure che le ruotano intorno
• Pensieri e sensazioni della donna poiché ci aiutano a comprendere meglio lo stato della donna e attraverso questa conoscenza, attraverso un atteggiamento acritico, capiamo il pensiero della persona. È una delle risorse da valorizzare.
• Conoscenze, aspettative, luoghi comuni su questo aspetto si lavora nei percorsi ostetrici ma anche nei corsi di accompagnamento alla nascita. Riuscire anche a dare delle informazioni che siano prove di indizione e che rendono la persona informata e consapevole in modo tale che sia in grado di scegliere i suoi bisogni.

Le conoscenze, anche se non vengono scritte, possono essere trasmesse nella relazione assistenziale che le ostetriche hanno con la donna attraverso la continuità di assistenza. Se io per esempio conosco una persona durante il percorso di accompagnamento, e vengono a conoscenza di alcune informazioni che potrebbero essere utili nel momento del travaglio, mi prenderò l’incarico di trasmettere queste informazioni anche ai professionisti che verranno dopo di me. Per continuità assistenziale quindi non si intende trasmettere solo la parte clinica ma trasmettere tutte queste informazioni utilissime (che ci vengono riferite dalla persona) per poter accompagnare la persona che seguirà la paziente successivamente. Una cosa utile da segnalare è anche la paura del travaglio. Le persone affrontano questa paura in maniera molto diversa: alcune censurano questo argomento, non ne vogliono parlare, ma è la paura che le blocca. Quest’atteggiamento può essere d’aiuto per le figure che seguiranno la donna nel momento del parto.

Come si fa a formulare una diagnosi ostetrica? Bisogna conoscere la persona e i suoi bisogni avendo una visione globale. Dobbiamo considerare, non solo la dimensione fisica, ma anche quella emozionale, psicologica, valoriale, relazionale della salute della donna con il suo ambiente. Questo è l’approccio giusto per rispettare i principi della Midwifery.

Accertamento ostetrico

Dove si fa una valutazione e la stima dello stato di salute della persona. L’accertamento ci porta alla formulazione di una diagnosi e quest’ultima ci porta a personalizzare i piani di assistenza dopo aver individuato lo stato di salute. Gli aspetti che possono influire sullo stato di salute devono essere identificati durante l’accertamento e quindi non si indagano soltanto sull’aspetto fisico ma anche sulle scelte, potenzialità, autonomia rispetto alla risoluzione dei problemi. Dobbiamo quindi sviluppare delle capacità per riuscire a conoscere la persona attraverso l’indagine ostetrica e dobbiamo essere in grado di avere:

• Intuizione
• Grande capacità di osservazione: dobbiamo quindi sviluppare gli organi di senso. L’osservazione è spinta anche dalla nostra curiosità, guardiamo/sentiamo/annusiamo tutto ciò che ci può essere utile per formulare una diagnosi.
• Realizzazione di un’intervista (senza farla sembrare un interrogatorio!) Dobbiamo quindi imparare a lavorare con degli schemi mentali senza dare l’impressione di fare un interrogatorio.
• Applicazione di tecniche (esame fisico generale e ostetrico)

Osservazione: è qualcosa di più del semplice guardare. È necessario utilizzare gli organi di senso quali la vista, olfatto, tatto, udito.

Intervista: raccogliere informazioni ponendo domande per ottenere dati soggettivi (ciò che riferisce di provare, sentire, vedere, ascoltare). Attraverso l’intervista è necessario realizzare una relazione aperta e positiva, ottenere e fornire informazioni.

Comunicazione strumento indispensabile

La comunicazione ostetrica ci permette di:

• Entrare in relazione/empatia
• Raccogliere dati
• Dare autonomia/empowerment
• Far emergere i bisogni
• Dare/trasmettere competenza

In Toscana il libretto della gravidanza è stato inserito in un progetto più ampio che è il libretto virtuale. Ogni donna che ritira il libretto può accedere al libretto virtuale attraverso l’applicazione “happy mamma” (in Toscana) che accompagna la mamma, dal punto di vista informativo, fino al primo anno di vita. È uno strumento che le permette di prenotare le visite, capire il senso degli esami previsti e decidere se farli oppure no.

Dobbiamo sempre tenere in considerazione la comunicazione tra gli operatori. La comunicazione deve sempre essere rispettosa e avere una comunicazione adeguata. Ovvero cercare di trasmettere tutti quegli elementi che possano essere utili per garantire una continuità assistenziale e raggiungere l’obiettivo di generare un’esperienza positiva nella donna. L’obiettivo è quello di fare vivere alla coppia un’esperienza positiva.

La comunicazione è considerata uno strumento essenziale per permettere alla donna di fare delle scelte informate. Le linee guide del Nice dedicano un intero capitolo sullo strumento della comunicazione e ne sottolineano l’importanza di questo tema. Nelle linee guide viene dichiarato che attraverso la comunicazione, la donna è in grado di essere resa autonoma in modo tale da fare le proprie scelte. Inoltre affermano un altro principio fondamentale: donna, compagno e famiglia devono sempre essere assistiti in modo rispettoso e acritico. Questa è una cosa fondamentale.

Anche le linee guide della gravidanza fisiologica creano un capitolo sulla comunicazione e parlano di questo percorso comunicativo come una danza. Una danza in cui la comunicazione deve avvenire in maniera efficace, essenziale, chiara, empatica, autorevole, pertinente. È un ballo in cui si conduce e si è condotti. Il professionista ha il ruolo di iniziare questa danza, però, poi ci possiamo alternare. Il professionista prima di instaurare una comunicazione deve prepararsi, chiedendosi anche cosa vuole andare a chiedere, quali informazioni saranno utili e dovrà preparare un ambiente adatto in modo tale da creare intimità.

Lezione 2

Comunicazione

È uno strumento indispensabile per instaurare una relazione terapeutica. Dobbiamo imparare qualche strategia e dobbiamo imparare a conoscere come è costituita la comunicazione e come possiamo utilizzarla al meglio per poter capire tutte le informazioni che ci permetteranno di conoscere la persona. Le linee guida italiane dedicano un intero capitolo a questo aspetto e in essa viene affermato che la comunicazione efficace deve essere chiara ed empatica. Ovvero deve considerare tutti quegli aspetti, anche ambientali, per mettere in una condizione di benessere la persona che viene intervistata attraverso un anamnesi. Le linee guide parlano di “ballo” che si intraprende con la persona che comunichiamo; un ballo in cui si conduce ma si è anche condotti.

Vediamo le caratteristiche che deve avere la comunicazione: L’ambiente può influenzare la comunicazione quindi l’ambiente deve essere adeguato e confortevole. La professoressa ci domanda quali cause, durante una visita, non ci hanno permesso di esprimerci al meglio o ci hanno fatto sentire a disagio:

• Quando in una stanza entrano ed escano persone. Come si risolve? Dobbiamo garantire una situazione di riservatezza, magari mettendo un cartello al di fuori della porta “non entrare visita in corso”. Dobbiamo creare una situazione di riservatezza.
• Quando l’operatore non ti guarda negli occhi ma è impegnato a fare altro. Come si risolve?