Semeiotica

Cos'è la semeiotica?

La semeiotica medica è lo studio dei segni e dei sintomi delle varie malattie. La semeiotica medica studia i segni e i sintomi che permettono di iniziare l’iter che conduce alla formulazione della diagnosi clinica di malattia. Essa fornisce anche la metodologia per assemblare insieme segni e sintomi e formulare un ventaglio di possibilità (diagnosi di malattia più probabile e diagnosi differenziale fra le malattie che, come quasi sempre avviene, condividono sintomi e segni comuni).

Metodo diagnostico

Il metodo per giungere alla diagnosi è quello di approcciare il paziente, dapprima ascoltandolo per raccogliere ed organizzare i sintomi (anamnesi), poi visitandolo per raccogliere i segni (esame obiettivo) e formulare, in base alla propria conoscenza delle malattie (studiate nelle patologie sistematiche), un elenco di possibilità diagnostiche che condividano i sintomi ed i segni riscontrati (diagnosi differenziale).

• Segni soggettivi (sintomi)
• Segni oggettivi (segni)
• Segni di laboratorio e strumentali (esami) finalizzato alla diagnosi

In medicina tradizionalmente i sintomi sono riferiti (e devono essere considerati veri anche se non dimostrabili) e costituiscono un dato anamnestico, mentre i segni sono rilevati durante l’esame fisico sistematico del paziente. Segno riferito: eccezione, è un segno oggettivamente dimostrabile ma non più presente al momento dell’anamnesi.

Accoglienza dell'infermiere

L’infermiere è la prima persona che assiste il paziente, ed è il primo contatto del paziente con la struttura sanitaria. Per tale motivo, da un punto di vista sociale, l’infermiere deve supportare il paziente nell’attesa della prestazione sanitaria (soprattutto da parte di anziani e bambini). Da un punto di vista fisico, l’infermiere deve essere sempre in ordine: divisa pulita, capelli raccolti, unghia corte, e bisogna evitare gioielli o accessori che intralciano il nostro lavoro o che possono essere veicolo di infezione per il paziente.

La parola infermiere deriva da infermo: cioè la persona instabile perché malata. Dall’inglese invece deriva dal termine nurse, che significa nutrire, allattare. Quindi il compito dell’infermiere è quello di prendersi cura del paziente così come la madre si prende cura del figlio. Per cui, ogni ammalato è una persona, e non un numero. Per tale motivo necessita di sapere:

• Quale male lo affligge: Diagnosi
• Che evoluzione avrà la sua malattia: Prognosi
• Percorso per la guarigione: Terapia

Il paziente deve firmare un consenso per il trattamento medico e dei dati personali. Dobbiamo rispettare la loro privacy, infatti i loro dati sono chiusi in queste cartelline plastificate, sulla quale viene scritto il numero di letto del paziente, perché in presenza di altre persone non si dice nome e cognome. Il paziente deve firmare il documento per il consenso di parlare con altre persone della condizione del paziente stesso: ad esempio bisogna chiedere il consenso per parlare con un familiare.

Anamnesi

L’anamnesi rappresenta quasi sempre il primo passo che apre l’incontro fra medico e paziente. Questa consiste nella storia clinica del paziente, ed è alla base di una buona diagnosi. Per creare una giusta anamnesi bisogna:

• Creare un'atmosfera distesa e un clima di fiducia con il paziente
• Mettere il paziente in condizione di sentirsi libero di esprimere le proprie difficoltà
• Fargli capire che sarà aiutato
• Dobbiamo saper ascoltare ed estrapolare i dati rilevanti per la diagnosi

In caso di emergenza, ad esempio quando un paziente viene portato in pronto soccorso, bisogna che l’anamnesi sia sintetica e con dati essenziali, e deve riportare i fatti che hanno portato l’insorgere dell’urgenza. L’estensore di ogni anamnesi deve essere conscio del fatto che, oltre a compilare un documento che servirà per la cura del paziente, sta trasmettendo ai posteri un documento che può contenere notizie di grande importanza. L’esperienza ha consigliato di ordinarla in settori, per renderne più semplice la consultazione. I settori hanno fondamentalmente un ordine cronologico e vengono divisi come segue:

1. Anamnesi familiare
2. Anamnesi personale fisiologica
3. Anamnesi personale patologica remota
4. Anamnesi personale patologica prossima

Anamnesi familiare

In essa vengono riportati gli eventi patologici più importanti di cui hanno sofferto i componenti del nucleo familiare: il padre, la madre, fratelli e sorelle. In caso di patologie con particolare familiarità patologica, l’esplorazione si estende anche ai collaterali. Vengono indagate in particolare la presenza di particolari patologie ereditarie frequenti, quali neoplasie, ipertensione arteriosa, diabete mellito, cardio-vasculopatie ecc. e, in caso di decesso, le cause attribuite alla morte. (esempio: padre iperteso, deceduto a 62 anni per ictus cerebrale. Madre vivente ed apparentemente sana. Due fratelli ed una sorella in apparente buona salute).

Anamnesi personale fisiologica

Sintesi della storia di vita del paziente, e prende in considerazione cose apparentemente irrilevanti come:

• Stato civile: è importante sapere se il paziente ha un partner per eventuali malattie trasmissibili
• Professione: importante da sapere perché alcune professioni possono comportare dei rischi di salute
• Abitudini di vita: in particolare fumo, consumo di alcool, l’attività fisica
• Nel sesso femminile vengono inoltre registrati dati come: comparsa del ciclo mestruale, il ritmo, la durata e il flusso di quest’ultimo; il numero di gravidanze e il loro esito; l’epoca della menopausa.

Anamnesi personale patologica remota

Contiene tutti i processi morbosi sofferti dal paziente prima dell’episodio morboso che conduce il paziente a rivolgersi al medico. Devono essere descritti in modo sintetico se trattasi di episodi cui segue una guarigione (esempio: tra le comuni malattie esantematiche ricorda il morbillo a 8 anni e la varicella a 13 anni. È stato appendicectomizzato a 23 anni). Se, viceversa, si tratta di malattie di una certa importanza o malattie croniche, quindi inguaribili, è bene entrare nei particolari. Se il paziente è stato sottoposto ad esami, è necessario farsi consegnare in visione la relativa documentazione, che dovrà essere restituita. Se inoltre sono stati effettuati precedenti ricoveri ed il paziente è stato così diligente da conservare fotocopie di cartelle cliniche o semplici referti di dimissione contenenti la/le diagnosi e gli esami eseguiti, si ha a disposizione una documentazione di grande importanza per ricostruire gli eventi morbosi nei dettagli e riportarli in anamnesi. In caso di mancanza di documentazione di ricoveri, è sempre bene riportare l’indisponibilità della documentazione affinché rimanga traccia dello sforzo eseguito dall’estensore dell’anamnesi per la ricostruzione della storia clinica.

• Malattie dell’infanzia
• Allergopatie: Importante chiedere se ha mai avuto allergie a farmaci e poi anche se è allergico a molecole ambientali (graminacee, pollini, pelo di animali, polvere) attuali o pregresse (“rinite allergica dai 15 ai 20 anni). Tuttavia la maggior parte delle volte che dice che è allergico in realtà non lo è: magari ha solo un’intolleranza, ma non ha mai fatto un test apposito. Se si viene categorizzato erroneamente allergico a una classe di farmaci, quando poi serve non viene somministrato perché risulta “allergico” dalla cartella clinica anche sei in realtà non lo è. Chiedere anche se è allergico al mezzo di contrasto.
• Traumi e viaggi: importanti i viaggi perché determinati agenti patogeni sono tipici di alcuni paesi
• Situazione immunitaria
• Emotrasfusioni
• Interventi chirurgici

Anamnesi personale patologica prossima

Contiene la storia che il paziente racconta e che lo porta a rivolgersi al medico. Essa deve essere dettagliata perché permette di conoscere bene l’insorgenza (o il riacutizzarsi) dell’evento morboso. La presenza e la tipologia di segni, come ad esempio la febbre, deve essere riportata con accuratezza, cercando di descrivere bene la tipologia e la cronologia sull’insorgenza di altri sintomi e segni. Deve essere riportata con correttezza di dettagli l’eventuale terapia che il paziente assumeva (in caso di presenza di patologia cronica) o che ha assunto nei giorni immediatamente precedenti l’inizio (o il riacutizzarsi) della malattia. Questo aspetto è di particolare importanza in quanto sono numerosi gli effetti collaterali dei farmaci. Devono pertanto essere riportati i nomi dei medicinali e la corretta posologia (per es. Enapren compresse da 20 mg, 1 cp al mattino).

È da tener presente inoltre che la cartella clinica è un documento che ha valore legale, e, come tale, deve essere compilato con grande accortezza, a cominciare dall’anamnesi. È per questo motivo che vengono spesso utilizzate frasi del tipo “il paziente riferisce che…”, “la moglie ha riferito che…”, il fratello Giovanni riferisce che…”, trattandosi di notizie che possono anche non essere necessariamente corrette e che potrebbero essere sottoposte a successiva verifica.

Esame obiettivo

Consiste nella prima visita e consiste nell’attuare una serie di manovre per identificare segni in modo da rendere più chiaro il problema del paziente, ed è l’atto che precede l’anamnesi. Infatti insieme a quest’ultima è un aspetto fondamentale della semeiotica.

Anche se sembrerebbe essere di maggior competenza del medico, anche l’infermiere esegue un esame obiettivo. Si occupa di rilevare dati fondamentali:

• Frequenza degli atti respiratori
• Stato della cute e delle mucose
• Pressione arteriosa
• Polso
• Temperatura
• Decubito: ovvero la posizione che assume il paziente. Di parla di decubito obbligato per quelle persone che per determinate patologie sono obbligate alla sedia a rotelle, o sono immobilitate.

Questi parametri sono per un esame obiettivo generale; ma ovviamente avremo un esame obiettivo locale: più dettagliato e mirato alla sede della patologia in questione.

Questo esame prevede 4 fasi standard:

• Ispezione:
  • Aspetto generale del paziente: segni di traumi, di violenza, problemi di ordine sociale
  • Colorito
  • Distribuzione dei peli
  • Dimensioni corporee
  • Deambulazione
  • Masse visibili
  • Presenza di sintomi (tosse, dispnea)
  • Presenza di eventuali supporti
• Palpazione: valutare ciò che può essere evidenziato con un toccamento superficiale o profondo
  • Sede di organi
  • Presenza di linfonodi
  • Presenza di masse
  • Distribuzione di rumori sulla superficie
• Percussione: L’uso del tatto per valutare le caratteristiche di un organo/apparato
  • Delimitare organi
  • Valutare presenza di masse
  • Valutare la presenza di liquidi fissi e mobili
• Auscultazione: Ascoltare i suoni prodotti da organi interni (sempre in associazione alle altre fasi):
  • Cuore e rumori respiratori
  • Soffi arteriosi
  • Rumori intestinali
  • ATM: è l’articolazione temporo-mandibolare

L’ordine non è casuale, si fanno in quest’ordine preciso: ispezione viene sempre per prima (prima si guarda, poi si tocca). In base al sistema o apparato che si sta esaminando, prende nomi diversi, come: EON (nervoso), EOC (cardiaco), EOM (muscolare).

Parametri vitali

I parametri vitali sono segni e parametri da monitorare quotidianamente con molta precisione durante il ricovero del paziente:

• Temperatura corporea
• Diuresi nelle 24 ore
• Scariche alvine (emissione di feci)
• Liquidi introdotti nelle 24 ore
• Frequenza cardiaca e respiratoria
• Pressione arteriosa
• Peso corporeo
• Alimentazione
• Profilo glicemico (glicemia: concentrazione di glucosio nel sangue). Si misura prima di colazione, pranzo e cena, e due ore dopo la colazione, pranzo e cena.

Temperatura corporea

La temperatura corporea nasce da un sistema di regolazione che comprende segnali caldo-freddo del sistema nervoso e la temperatura del sangue circolante. Deve essere regolato e rimanere stabile per il buon funzionamento delle cellule. Il calore in eccesso viene eliminato tramite respirazione e sudorazione.

Abbiamo agenti che fanno aumentare la temperatura:

• Pirogeni esogeni: LPS
• Pirogeni endogeni: citochine
• Centro ipotalamico: PGE₂
• Elevazione soglia termoregolatoria
• Conservazione e produzione di calore

Febbre

La febbre prevede una temperatura corporea superiore a 37 °C. La condizione omeostatica della temperatura è dettata dall’ipotalamo che detta la produzione di calore o la perdita di calore.

• Febbricola 37,5 °C
• Febbre moderata 38,5 °C
• Febbre elevata fino a 39,5 °C
• Iperpiressia Oltre i 39,5 °C. Dovuta a emorragie del SNC che compromettono l’ipotalamo.

La febbricola può essere la spia per una malattia molto più grave di una semplice influenza, in quanto prevede un lieve aumento della temperatura corporea ma tale aumento è prolungato nel tempo.

Quando si misura la febbre?

La temperatura corporea si misura quattro volte al giorno: Alle 8 del mattino, alle 12, alle 16 e alle 20.

Come si misura

Si misura tramite termometro:

• Digitale ascellare
• Digitale ad infrarossi
• Digitale auricolare

Dove si misura la febbre?

Si misura nel cavo ascellare, nella cavità orale o nel retto. La temperatura rettale è quella più rappresentativa ed è più bassa di 0,4 °C. Riguardo alla misurazione della febbre nel cavo ascellare è importante che questo sia deterso e asciutto per non influenzare la temperatura corporea.

La curva termica indica l’andamento della temperatura corporea nelle 24 ore, che costruiamo con le quattro misurazioni giornaliere. È un foglio che sintetizza la condizione del paziente e non indica solo la temperatura corporea ma anche gli altri parametri vitali.

Andamento della febbre

Dal momento che la febbre, essendo espressione di numerosissime condizioni patologiche, presenta spesso difficili inquadramenti eziologici, l’attenta osservazione del suo andamento in relazione ad altri segni e sintomi, o in relazione a provvedimenti terapeutici, diviene della massima importanza.

• Febbre continua, presenta una temperatura costantemente elevata con oscillazioni inferiori a 1 °C. Un esempio è la tubercolosi.
• Febbre remittente, presenta temperature elevate con oscillazioni superiori ad 1 °C. Prototipo: molte infezioni localizzate: ascesso.
• Febbre intermittente, presenta accessi febbrili intervallati da periodi con temperature normali. Prototipi: malaria, sepsi, malattia di Still dell’adulto.
• Febbre ricorrente, presenta periodi con febbre elevata che si alternano ad apiressia. Prototipo: borreliosi, leptospirosi.
• Febbre ondulante, periodi di ascensione progressiva e defervescenza progressiva della temperatura, separati da periodi di apiressia. Per individuarla bisogna seguire la febbre per alcuni giorni. Prototipo: brucellosi.

Come appare il paziente

• Caldo
• Astenico
• Sudato
• Confuso
• Dolorante
• Con brividi

È un sintomo molto comune e per tale motivo ha specifico in quanto può essere conseguenza di malattie:

• Infettive
• Neoplastiche
• Traumatiche
• Allergiche
• Genetiche

Può insorgere in seguito all’uso di farmaci, sostanze tossiche o stupefacenti. Può insorgere anche dopo aver mangiato determinati alimenti che possono riportare agenti patogeni. Per tale motivo bisogna fare un’anamnesi:

• Anamnesi alimentare per valutare i cibi ingeriti dal paziente non solo nelle ore immediatamente precedenti alla comparsa dei sintomi, perché bisogna considerare anche il periodo di incubazione dell’agente patogeno. Dobbiamo stare attenti:
  • Ai mitili, ovvero i frutti di mare -> tifo, epatite A
  • I latticini, in quanto il latte non pastorizzato provoca -> brucellosi
  • I gelati e dolci alla crema -> infezione stafilococcica
  • Dobbiamo stare attenti al consumo di carne o pesce crudo -> toxoplasmosi e Anisakidosi
• Anamnesi dei viaggi, in quanto determinate zone sono caratterizzate dalla presenza di determinati agenti patogeni -> malaria
• Anamnesi del campo lavorativo importante in quanto alcuni ambienti di lavoro possono essere caratterizzati dalla presenza di sostanze tossiche, ma in alcuni ambiti è possibile ferirsi e andare incontro a infezione della ferita.

Dobbiamo prestare attenzione ad altri disturbi del paziente

Tramite l’associazione di altri disturbi possiamo più facilmente diagnosticare la causa della febbre e degli altri disturbi.

• Disturbi respiratori: tosse con espettorato e fuoriuscita di sangue rosso vivo -> sintomo di polmonite o tumore ai polmoni
• Disturbi digestivi
• Problemi nella minzione: dolore, fastidio nell’urinare o ematuria -> cistite
• Patologie reumatologiche: patologie a livello osseo, articolare e muscolare
• Patologie neoplastiche: tumori

Patologie associate alla febbre

Infettive:

• Tonsillite
• Mononucleosi
• Processi suppurativi
• Epatiti virali
• Sepsi
• Tubercolosi
• Tifo
• Malaria
• Leishmaniosi
• Malattie esantematiche

Neoplastiche:

• Linfomi
• Mielomi
• Tutti i tumori in genere

Altre malattie:

• Ipertiroidismo
• Trombosi venose
• Collagenopatie
• Sindromi psicotiche (in cui il paziente crede di avere la febbre)

In caso di febbre bisogna sempre controllare

• Frequenza cardiaca (generalmente aumenta)
• Frequenza respiratoria (generalmente aumenta)
• Iperemia della faringe e delle tonsille

Esami di laboratorio che sempre vanno fatti in caso di febbre sono:

• Emocromo: cioè la conta di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine.