Riassunto esame Psicologia delle relazioni traumatiche, Prof. Ionio Chiara, libro consigliato Trauma e psicopatologia: Un approccio evolutivo-relazionale, Caretti e Craparo

Trauma e psicopatologia

Un approccio evolutivo-relazionale

La disregolazione affettiva e la dissociazione nell'esperienza traumatica

Le esperienze traumatiche riguardano un complesso di vissuti emotivi particolarmente dolorosi e pertanto non mentalizzabili, a causa della mancata simbolizzazione avvenuta nelle relazioni primarie emotivamente trascuranti. Quando parliamo di trauma psicologico ci riferiamo alle manifestazioni psichiche di un'esperienza negativa da cui derivano una disorganizzazione e una disregolazione del sistema psico-biologico della persona. Il trauma psicologico è una reazione psichica da intendere come una ferita causata da un fattore (stressor) traumatico che comporta primariamente l'essere sopraffatti da emozioni angoscianti e intollerabili e tutto il coinvolgimento della persona per poterle gestire.

Gli scenari del disagio traumatico sono: disorientamento, perdita del controllo, comportamento di fuga e possono essere messi al servizio dell'adattamento, dell'identità e della mentalizzazione. Possono risolversi e scomparire, apparentemente, continuando però ad avere conseguenze psicopatologiche nel comportamento e nella personalità, oppure diventare permanenti nella sofferenza dei sintomi significativi del disturbo post traumatico da stress.

Le manifestazioni psicopatologiche di un'esperienza traumatica possono derivare da ognuno o da entrambi i seguenti agenti di stress:

• Da un evento stressante e di natura violenta (morte, lesioni, minacce all'integrità fisica e psicologica);
• Da una serie di microtraumi relazionali avvenuti nelle prime fasi dello sviluppo emotivo che si sono stabilmente ripetuti nel tempo, compresa l’adolescenza (separazioni precoci, maltrattamento, trascuratezza psicologica, carenza di sintonizzazione affettiva).

Si può considerare il trauma da due punti di vista diversi ma complementari: se consideriamo l'aspetto oggettivo, valutiamo prevalentemente la drammaticità intrinseca all'evento. Esistono eventi, come l'abuso o la tortura, che sono esperienze insostenibili e dolorose per chiunque le subisca con effetti distruttivi, che si connotano come esperienze oggettivamente traumatiche.

Nella dimensione soggettiva, la nostra attenzione si sposterà all'evento al soggetto dell'evento. In questo caso sono decisivi i processi affettivi e cognitivi, ossia il modo individuale di elaborare l'evento traumatico. Ci sono individui che tendono a essere subito sopraffatti e altri invece che combattono fino all'estremo delle forze senza smettere di sperare di potercela fare. Le possibili condizioni delle risposte al trauma dipendono dal modo in cui il soggetto mentalizza le emozioni dell'evento traumatico, dal modo in cui l'elabora e di reagisce.

L'esperienza traumatica, quindi, mette in moto dinamiche soggettive di ricerca di aiuto, di conforto e di protezione: vale a dire il sistema di attaccamento e il modello operativo interno che lo regola. Vivere in ambienti relazionali sicuri rappresenta la condizione essenziale perché si possano sedimentare nella memoria del bambino impressioni piacevoli di relazioni correlabili a esperienze corporee di calore. Di contro, stili di attaccamento traumatico si accompagneranno a una capacità di elaborazione metacognitiva dei vissuti emotivi sostanzialmente carente.

Le ragioni di questa carenza risiedono nella mancata connessione dei percorsi neurali e nei risvolti di questa dissociazione primaria sui processi di integrazione delle informazioni nella memoria implicita e di quella esplicita per ciò che riguarda le esperienze emotive mai nominate all'interno della relazione caregiver-infante. Non accogliere le richieste emotive di riconoscimento del bambino produce una possibile dissociazione primaria patologica, che ostacola il bambino nei processi di regolazione cognitiva delle emozioni nel corso di tutta la vita. I contenuti emotivi esclusi dalla memoria autobiografica finiranno con l'orientare i comportamenti e le modalità di conoscenza del soggetto, senza che egli ne abbia consapevolezza, oltre a provocare reazioni corporee spiacevoli.

Se in condizioni di relazione primaria adeguata, in cui il caregiver si è dimostrato capace di fungere da base sicura, gli schemi cognitivi, affettivi e comportamentali tendono ad organizzarsi solo temporaneamente in risposta a eventi stressanti, nei casi gravi di trascuratezza emotiva, di abuso, maltrattamento fisico, psicologico e sessuale, si assiste a un fallimento nei processi di integrazione dei modelli di relazione interiorizzati, dando origine a modelli operativi interni dissociati. In queste condizioni di vulnerabilità psicologica l'individuo, soprattutto in età adolescenziale, può essere a rischio di sviluppare particolari quadri psicopatologici di tipo dissociativo.

Le origini traumatiche della dissociazione patologica

Si apre quindi la questione su come interpretare la dissociazione, se come meccanismo di difesa o di vero e proprio organizzatore psicologico. Janet (1889) fu il primo a studiare in modo sistematico la relazione tra dissociazione e trauma psicologico. Egli riteneva che la dissociazione fosse il fattore in grado di determinare un adattamento, seppur provvisorio, all'esperienza traumatica. Secondo l'autore, l'intensità di un'emozione violenta dipende sia dallo stato emotivo della vittima al momento dell'evento, sia dalla valutazione cognitiva della situazione. È proprio l'eccessiva intensità della reazione emotiva, determinata dal significato attribuito all'evento, più che dall’evento in sé, a spiegare le conseguenti formazioni psicopatologiche.

Coloro che fanno ricorso alla dissociazione hanno le funzioni mentali indebolite da emozioni violente che inficiano la capacità dell’individuo di assimilare i contenuti mentali. Queste emozioni rimarranno invariate in aree della mente dissociate dai normali processi integrativi della coscienza, come "idee fisse subconsce", che tendono a riattualizzarsi in modo ricorrente nella forma di sintomi post traumatici. La dissociazione come meccanismo di difesa esplica una funzione primariamente adattiva. Essa, infatti, garantisce al soggetto di sopravvivere psichicamente a esperienze interattive dai contenuti emotivi intollerabili e sopraffacenti.

Sulla funzione difensiva della dissociazione rispetto alle esperienze traumatiche, Young (1988) sottolinea che "la dissociazione può essere definita come un attivo processo inibitorio che esclude dal campo di coscienza stimoli interni ed esterni. La dissociazione funziona come un meccanismo di sbarramento per impedire la sovrastimolazione o inondazione della coscienza da parte di stimoli eccessivi in arrivo. Nel corso dello sviluppo questi processi inibitori possono diventare psicologicamente organizzati per difendere da esperienze dolorose o intollerabili".

Van der Kolk (1996) ha osservato che gli individui che hanno imparato ad utilizzare la dissociazione come una modalità di fronteggiare le minacce, sembrano essere inclini a usarla anche durante gli stress acuti. L'autore distingue tre fenomeni dissociativi tra loro correlati:

• La dissociazione primaria ha a che fare con la natura dei ricordi traumatici, i quali vengono dapprima vissuti come frammenti delle componenti sensoriali dell'evento o come intense ondate di sentimenti. Le tracce delle esperienze traumatiche inizialmente dissociate vengono recuperate in forma di frammenti sensoriali caratterizzati da una ridotta componente linguistica.
• La dissociazione secondaria o dissociazione peritraumatica si osserva in coloro che sopravvivono ad abusi infantili o nelle vittime di incidenti stradali. La dissociazione che si verifica nel corso del trauma può assumere la forma di un senso alterato nel tempo, che può essere vissuto come rallentato o accelerato.
• La dissociazione terziaria avviene quando gli individui sviluppano stati dell'Io distinti in cui dare spazio all'esperienza traumatica, costituiti da identità complesse, caratterizzati da specifici modelli cognitivi, affettivi e comportamentali. Alcuni stati dell’Io possono contenere dolore, paura o rabbia relativi a particolari esperienze drammatiche, mentre altri stati restano inconsapevoli del trauma e dei sentimenti relativi, continuando a eseguire le funzioni ordinarie della vita quotidiana.

Il ricorso alla dissociazione permette dunque all'individuo di mantenere i propri schemi comportamentali, mentre stati separati raramente trattano l'evento traumatico. Di conseguenza, le strutture della memoria traumatica possono contenere pensieri legati al trauma e schemi di riferimento che differiscono tra loro e dallo stato abituale. Questo vuol dire che gli schemi cognitivi variano secondo lo stato in cui si trova l'individuo. Per esempio, un paziente dissociato nel suo stato normale può insistere nel dire di non avere subito abusi, mentre il sistema cognitivo dissociato contiene rappresentazioni di sé caratterizzate da disistima e sentimento di vuoto.

Se il trauma può essere contenuto in uno stato dell'Io distinto, una parte della personalità dell’individuo può continuare a svilupparsi senza subire interferenze da parte del ricordo traumatico, o addirittura risultare apparentemente più saggia, qui ci si riferisce all'immagine del "wise baby" proposta da Ferenczi. Se la teoria di Ferenczi è centrata sulla realtà traumatica di un'esperienza trascurante o abusante, vissuta dal bambino sin dai suoi primi anni di vita, quella di Freud sembra orientata invece a valorizzare il reale traumatico di un evento esterno. La realtà si riferisce a fatti oggettivi di cui si può avere un’immediata consapevolezza, laddove il reale riguarda la parte indicibili della realtà, ovvero quella parte inconoscibile se non per le sue manifestazioni corporee e oniriche.

Nei casi in cui il soggetto ha vissuto esperienze traumatiche infantili, i contenuti affettivi che vanno a caratterizzare il reale di quelle esperienze, assumono una forza tale da poter causare nel soggetto la paura di una frammentazione del sé. In Ferenczi la presenza di un contenuto affettivo non simbolizzato di esperienze traumatiche infantili, di cui il soggetto non sembra sapere più nulla, è il risultato di una reazione dissociativa. La confusione e la frammentazione generate da tale processo procurano un’enorme sofferenza, uno stato di impotenza e di assenza di speranza che spingerebbero alla morte; tuttavia, dopo la perdita o l'abbandono del pensiero cosciente si risveglierebbe una sorta di istinto vitale che "anestetizza" la coscienza quando sensazioni intollerabili. Ferenczi denomina questo stato mentale con il termine "orpha" per riferirsi sia a un aspetto frammentato della personalità dell’individuo, sia ad un istinto vitale organizzatore.

Balint (1968), allievo di Ferenczi, propose una teoria dello sviluppo traumatico costituita da tre fasi, utile alla comprensione clinica della dissociazione patologica:

• Nella prima fase il bambino ha una relazione intensa affidabile con un adulto;
• Successivamente l'adulto, contrariamente alle aspettative del bambino, fa qualcosa di molto eccitante, terrorizzante o doloroso, spinto da eventi occasionali o da motivazioni inconsce;
• Il bambino ha l'aspettativa di proseguire il gioco eccitante o, se stressato nella fase precedente, chiede riconoscimento e conforto, ma l'adulto si comporta come se nulla fosse successo (disconoscimento).

Balint con il suo concetto di "trauma cumulativo" riporta l'attenzione psicoanalitica da un'ipotesi eziologica del trauma di tipo intrapsichico a uno di tipo relazionale. In questa prospettiva, dunque, la dissociazione patologica sarebbe il prodotto di un disconoscimento della qualità emotiva di un'esperienza relazionale. Le rappresentazioni relative al sé e al caregiver di un bambino con attaccamento disorganizzato testimoniano come la dissociazione patologica non sia esclusivamente un meccanismo di difesa protettivo rispetto alle emozioni dolorose, ma anche il segno di una frattura nei processi di sintesi, integrazione e regolazione interattiva degli stati affettivi che normalmente producono un senso del sé coerente e coeso.

Quando i meccanismi di esclusione difensiva delle memorie traumatiche diventano estesi e sistematici, le conseguenze sul piano psichico risultano molto gravi, andando da alcune forme di estremo distacco emotivo che sembrano rappresentare il tentativo di disattivare il sistema di attaccamento attraverso il diniego delle componenti affettive dell’esperienza relazionale, fino allo strutturarsi di entità distinte, dove le personalità manifestano sintomi isolati inerenti alle memorie traumatiche.

Risulta interessante la considerazione proposta da Bromberg della dissociazione come di un organizzatore fondamentale della personalità normale e patologica. La dissociazione ha una funzione adattiva e vitale in tutti quei casi in cui il soggetto si trova a dover fare i conti con esperienze affettive devastanti, improvvise, terrorizzanti che per via della loro intensità sono allontanate dalla coscienza. Ciò è vero a condizione che se ne faccia un uso temporaneo e non pervasivo, in caso contrario, il ricorso continuo a stati alterati di coscienza determina un impoverimento del Sé, che si accompagna a sentimenti di vuoto, di impotenza e all'incapacità di recupero rispetto alle situazioni traumatiche.

Secondo Ira Brenner (2001) sebbene la dissociazione rappresenti un meccanismo adattivo in un soggetto con un sano sviluppo mentale, essa può assumere forme caratterologiche di diverso livello. L'autrice distingue cioè un carattere dissociativo di alto livello (in cui sono frequenti gli stati alterati di coscienza, disturbi nella costanza d’oggetto, disturbi nella continuità dell’identità), da un carattere associativo di basso livello nel quale rientrano invece i casi di disturbo dissociativo dell'identità.

Meares (2000) sembra affermare che il disaccoppiamento della coscienza sia da interpretare in termini fisiologici. Infatti, egli sostiene che “la dissociazione è la manifestazione, alla sua prima comparsa, di una sottile disorganizzazione del funzionamento cerebrale, ingenerata dall’effetto dirompente delle emozioni associate con l'evento traumatico. Non è in tale occasione una difesa. Tuttavia, chi ha sperimentato una volta la dissociazione può essere in grado in seguito di riprodurre questa esperienza a scopo protettivo”.

Tale prospettiva è condivisa da Nijenhuis (2004), che pone l'attenzione su quelle componenti della dissociazione che si esprimono in forma somatica piuttosto che psicologica. La dissociazione somatoforme rappresenta una particolare forma dissociativa che consiste nella perdita della normale integrazione delle componenti somatoformi dell’esperienza, delle reazioni delle funzioni corporee, che si esprime attraverso fenomeni quali l'anestesia, l'analgesia e le inibizioni motorie. I fenomeni dissociativi non si esprimono unicamente attraverso manifestazioni psicologiche ma chiamano in causa alterazioni nelle funzioni nella percezione degli stimoli. A questi deficit si aggiungono fenomeni intrusivi a contenuto sensoriale, per lo più legati a esperienze traumatiche vissute durante i primi anni di vita.

Myers (1940) aveva spiegato la dissociazione nei termini dell’avvicendamento tra una parte emotiva della personalità, focalizzata primariamente sulle strategie difensive, e una parte della personalità apparentemente normale, che garantisce il funzionamento adeguato rispetto alle attività quotidiane. In presenza di eventi traumatici, la parte emotiva della personalità si fisserebbe su specifiche azioni con l'attenzione diretta esclusivamente su alcuni stimoli, mentre la parte “apparentemente normale” eviterebbe fisicamente le memorie traumatiche e la parte emotiva che la racchiude. L'incompatibilità tra parte “emotiva” e parte “apparentemente normale” generata dal trauma spiegherebbe così la loro separazione e relativo restringimento del campo di coscienza. In questa prospettiva la dissociazione viene descritta nei termini di una mancanza di integrazione tra sistemi psico-biologici che costituiscono la personalità.

Il modello degli stati comportamentali separati di Frank W. Putnam

La teoria degli “stati comportamentali separati” proposta da Putnam nel 1997, rappresenta uno dei riferimenti teorici per la comprensione della natura dei disturbi dissociativi. Secondo tale modello, ognuno di noi sin dalla nascita è corredato da una serie di stati comportamentali di base. Putnam descrive 5 stati comportamentali:

• Stato uno: il bambino è in una condizione di riposo, immerso in un sonno regolare, tranquillo e senza rapidi movimenti oculari o non REM;
• Stato due: sono presenti movimenti periodici degli arti e un sonno irregolare o REM;
• Stato tre: è caratterizzato da inattività vigile;
• Stato quattro: è contraddistinto da attività di veglia o pre-pianto;
• Stato cinque: caratterizzato dal pianto.

Ognuno di questi stati comportamentali esiste all'interno di uno spazio multidimensionale più vasto, definito da una serie di variabili. All'interno di questo spazio gli stati separati sono collegati da percorsi direzionali, così da formare la struttura di personalità del soggetto. Il passaggio da uno stato all'altro avviene attraverso dei “salti” che influenzano il comportamento che il soggetto metterà in atto in risposta alle sollecitazioni ambientali. Nei primi anni di vita, i genitori e le figure di accudimento sono di fondamentale importanza nell’aiutare il bambino a integrare le informazioni e il comportamento tra diversi stati comportamentali.