Riassunto esame Psicologia dell'infanzia e counseling psicologico-educativo, Prof. Ionio Chiara, libro consigliato Manuale di psicopatologia dell'infanzia, Renata Tambelli

Cap. 1 Introduzione alla psicopatologia dell'infanzia

Development psychology

Il primo passaggio chiave era presentato dall'abbandono del bambino ricostruito di Freud (bambino delineato dalle ricostruzioni dell'adulto) all'ingresso del bambino nel setting clinico parlando di bambino reale o paziente-bambino.

Nel passaggio dal bambino ricostruito al bambino clinico, si strutturano il bambino osservato e il bambino reale. Il percorso bambino osservato-reale-clinico ci aiuta a delineare le traiettorie evolutive di sviluppo.

In questo passaggio è stato centrale l'ascolto delle parole del bambino, dei gesti, delle posture, dei pianti e delle reazioni. In questa prospettiva assume un valore di primo piano il contributo della lente d'ingrandimento dell'infant research, che si è focalizzato sulle espressioni facciali del bambino e sull'interlocutore del bambino, sia esso il genitore. Ha rilevato la sede strutturale della memoria implicita.

La comunicazione implicita è importante nello scambio con l'altro ed è il mezzo espressivo maggiormente utilizzato dai bambini nelle fasi precoci dello sviluppo. Questo orienta il processo allo scopo di rilevare i segni di disagio del paziente che non può parlare.

Genitori e bambini con problemi rappresentano una nuova popolazione clinica; non sono i problemi a essere nuovi, ma il modo in cui sono identificati e classificati.

Caratteristiche del nuovo paziente prototipico

Partorire, avere un bambino e avere problemi con il bambino sono normali eventi di vita. I genitori hanno una struttura psicologica diversa dalle altre popolazioni cliniche. La relazione genitore-bambino ha un aspetto interpersonale e un aspetto intrapsichico. Le madri sviluppano un'organizzazione psicologica diversa definita costellazione materna.

L'agire terapeutico si aziona in un'ottica orientata alla prevenzione primaria del malessere psichico e nella strutturazione dell'intervento clinico. Questo iter procedurale ha permesso di individuare precocemente gli indicatori di rischio relativi soprattutto alle prime relazioni intrattenute dal bambino con i suoi caregivers. L'attaccamento sicuro si è rivelato un fattore di resilienza significativo rispetto all'emergere di eventi traumatici e negativi nel corso dello sviluppo infantile.

Si assiste a uno scambio tra il campo della ricerca evolutiva e quello dell'intervento clinico. L'intervento clinico si occupa sia di prevenzione rispetto alle distorsioni delle relazioni nella prima infanzia sia di interventi terapeutici rivolti a genitori e bambini. La valutazione e il trattamento dei problemi relazionali precoci risultano di fondamentale importanza per due motivi: da una parte alleviare la sofferenza nel momento presente e dall'altra prevenirne le conseguenze a lungo termine.

Modelli evolutivi

Esistono tre diversi modelli evolutivi per la comprensione della psicopatologia dello sviluppo: modello del tratto, modello ambientale, modello transazionale o interazionale.

• Modello del tratto: Parte dalla considerazione dello specifico modo che il bambino presenta di percepire, organizzare i pensieri e rapportarsi con gli altri; permette di prevedere lo sviluppo successivo a un tempo dato. Il tratto può derivare da fattori innati, genetica, apprendimento, interazioni.
• Modello ambientale: Si focalizza sull'ambiente in cui il bambino cresce e si sviluppa; l'ambiente ha il potere di influenzare lo sviluppo infantile ed è considerato responsabile diretto dell'insorgenza della psicopatologia. Si valutano le capacità genitoriali, poste alla base dello sviluppo infantile.
• Modello transazionale: Posto alla base del modello di comprensione della psicopatologia evolutiva; prende in considerazione sia le caratteristiche del bambino sia quelle dell'ambiente che concorrono insieme a determinare il corso dello sviluppo del bambino, il suo adattamento e il suo disadattamento; ideato da Sameroff.

Lo sviluppo infantile è il prodotto di interazioni dinamiche continue tra il bambino e le esperienze fornite dalla sua famiglia e dal contesto sociale, secondo quattro modelli interpretativi che combinandosi e interagendo tra di loro offrono una visione complessiva delle componenti che favoriscono lo sviluppo umano:

• Modello del cambiamento personale: Necessario per la comprensione della progressione delle diverse competenze funzionali dell'individuo che vanno dall'infanzia fino all'età adulta.
• Modello contestuale: Delinea le fonti multiple di esperienza che favoriscono o contrastano lo sviluppo individuale.
• Modello della regolazione: Permette di comprendere lo sviluppo e gli elementi della crescita umana nell'interazione tra biologia ed esperienza.
• Modello rappresentazionale: Ciò che l'individuo vive nel mondo è dato e nello stesso tempo esiste nella propria mente. Queste rappresentazioni sono strutture cognitive dove le esperienze vissute nel mondo esterno sono codificate a un livello mentale astratto che permette una interpretazione delle nuove esperienze.

Esistono tre livelli di organizzazione strutturale della personalità, nucleo del trattamento multifocale sulla relazione genitore-bambino:

• 1. Aspetti innati, temperamento
• 2. Mondo interno intrapsichico, personalità, sviluppo del sé importante per la genitorialità a rischio
• 3. Comportamenti, interazioni diadiche, aspetti consci

Triade psichica della costellazione materna

Madre della madre (bambina) - donna come madre - madre con il suo bambino. Questa struttura diventa l’asse dominante delle interazioni diadiche.

Temi della costellazione materna

• Tema della vita e crescita: La madre è in grado di garantire la vita e la crescita del bambino?
• Tema della relazionalità primaria: La madre è in grado di impegnarsi con il bambino in modo autentico?
• Tema della matrice di supporto: La madre saprà come dare supporto?
• Tema della riorganizzazione dell'identità: La madre sarà in grado di trasformare la sua identità del sé?

Cap. 2 I disturbi a espressione psicosomatica, del sonno e del pianto

Definizione dei disturbi psicosomatici nell'infanzia

La centralità della sfera corporea-somatica è considerata come il punto di partenza dello sviluppo. Il pediatra ha un ruolo centrale nell'individuare i disordini psicosomatici e inviare la famiglia al clinico specialista nel momento in cui rileva che il disagio è di natura psicosomatica. Si parte dal sintomo per arrivare a comprendere i conflitti nascosti.

Il pianto e i disturbi del sonno possono essere la spia di altri disturbi dello sviluppo, come l'ansia e la depressione, ma anche i disturbi dello spettro autistico e della condotta.

Kreisler afferma che il corpo è il luogo e il mezzo privilegiato attraverso il quale il bambino esprime il suo malessere e viene tanto più utilizzato quanto più il bambino è piccolo. L'indagine deve comprendere: il bambino sul versante medico e psicologico, le influenze eziologiche degli avvenimenti contemporanei allo scompenso somatico, la personalità dei partner nella relazione con il bambino, la famiglia nel suo insieme.

L'infanzia è l'età d'oro della psicosomatica.

Prospettiva psicodinamica

Il corpo rappresenta per il genitore un mezzo per comprendere e interpretare le richieste del bambino. Lo sviluppo della mente è un processo graduale che si muove dal corpo alla psiche e coincide con la graduale acquisizione del sé corporeo; solo intorno ai 18 mesi il bambino riconosce la sua immagine allo specchio.

La figura materna assume la funzione adattiva di aiutare il bambino a realizzare un'adeguata integrazione psicosomatica. La personalizzazione è una forma positiva di depersonalizzazione; perdita di contatto del bambino o del paziente con il proprio corpo e con il funzionamento corporeo. È una conquista che si stabilisce gradualmente, un vero segno di salute che il bambino possa utilizzare relazioni in cui ripone la massima fiducia.

I fattori di protezione della relazione diadica genitore-bambino rispetto alla disorganizzazione psicosomatica sono: ricchezza di scambi affettivi, stabilità relazionale (coerenza e permanenza), flessibilità degli adattamenti reciproci. Se i processi di sintonizzazione affettiva genitore-bambino risultano essere difettosi, possono manifestarsi disturbi psicosomatici di varie entità generando un dolore emotivo che si manifesta in un dolore corporeo.

I quadri clinici

Il corpo è per il bambino lo strumento attraverso cui esprimere una sofferenza psicologica ancor prima del linguaggio. I disturbi psicosomatici nei bambini sono malesseri fisici che si manifestano con sintomi di varia natura e che spesso sono difficilmente identificabili.

I disturbi psicosomatici della prima infanzia sono: coliche, vomito, asma, cefalea, colite, disturbi del sonno e disturbi del pianto. Questi disturbi sono quadri clinici veri e propri che comportano disagi emozionali profondi, danni organici e dolori psicosomatici.

I quadri psicosomatici possono rappresentare sintomi di espressione e copertura di abusi e maltrattamenti. La più alta frequenza dei disturbi psicosomatici nell'infanzia si registra intorno ai due anni di età.

I disturbi della sfera respiratoria

Asma

L'asma bronchiale è tra le malattie psicosomatiche che nel passato è stata considerata una malattia organica. Oggi è tra le malattie maggiormente diffuse nei bambini e viene tenuta in grande considerazione anche la componente psichica. È considerata un disturbo complesso la cui interpretazione clinica non risulta essere univoca. Si accompagna a un fischio durante l'espirazione e a gravi difficoltà respiratorie e presenza di tosse. Può manifestarsi in forma acuta.

Il bambino, nonostante sia tormentato da una grave dispnea, può rimanere allegro e attivo nelle sue attività. Alcune crisi possono essere particolarmente gravi e necessitano di terapie farmacologiche o di ricovero ospedaliero; la crisi acuta scompare di solito in un lasso di tempo relativamente breve, da uno a pochi giorni. La forma maggiormente frequente del disturbo è quella che assume l'aspetto di una bronchite asmatica ed è caratterizzata dalla sua evoluzione relativamente lunga, dagli 8 ai 10 giorni. L'asma del neonato evolve verso la guarigione spontanea in tempi abbastanza brevi, circa due-tre anni.

La relazione del bambino asmatico con il caregiver primario sembra essere caratterizzata da un sovraccarico del rapporto duale nel quale il bambino si sente schiacciato dal peso dell'iper protezione genitoriale.

Laringospasmo o convulsione affettiva respiratoria

È un disturbo che insorge solitamente nel secondo anno di vita. Lo sviluppo intellettivo risulta essere eccellente. Quando il bambino si riprende può apparire abbattuto, talvolta si addormenta, e quando si dedica ad altre attività sembra aver dimenticato i motivi che hanno scatenato la crisi. Questo disturbo viene spesso confuso con l'epilessia. Il disturbo in genere scompare nel corso del secondo o terzo anno di vita. Il ripetersi del disturbo aumenta l'apprensione del genitore.

Vi sono due forme cliniche specifiche: la forma cianotica o blu e la forma pallida:

• La forma cianotica o blu è la più frequente; si manifesta solitamente in occasione di una contrarietà, di collera o di una frustrazione. Il bambino singhiozza con forza fino a che la respirazione diventa difficoltosa e il torace si blocca; il bambino perde coscienza e cade per terra; a volte la crisi può sfociare in una convulsione; la durata della pausa respiratoria è di solito molto breve.
• La forma pallida o sincopale: I fattori che scatenano la crisi fanno riferimento a un dolore, a un evento traumatico o a un'emozione come la paura. Molto spesso si verifica una convulsione e la durata della crisi varia da qualche secondo fino a un massimo di un minuto.

Disturbi della sfera cutanea

Eczema o dermatite atopica

Verso i 5-6 mesi si presenta un prurito intenso sulle guance, sul collo e può espandersi a tutto il corpo. Il bambino inizia a grattarsi in modo insistente determinando un eritema. È frequente la sua regressione intorno al secondo anno di vita, che a volte viene seguita dall'asma.

L’eczema è considerato l'espressione di una relazione di cura non soddisfacente. Queste madri hanno una personalità infantile e una latente ostilità nei confronti dei propri figli, non amano occuparsi di loro e li toccano molto poco (studio effettuato da Spitz nel 1956). I bambini con eczema mostrano un'incapacità a gestire le emozioni e le frustrazioni e un intenso bisogno affettivo che li spingerebbe a ricercare continuamente la vicinanza dell'altro.

La pelle diventa un luogo in cui il bambino deposita le sue emozioni e le sue angosce. Si verifica l'assenza di un rapporto privilegiato con la figura di attaccamento primario. Sono bambini fragili, emozionali, intolleranti e bisognosi di affetto.

Alopecia

Perdita o assenza di peli, solitamente visibile solo sul cuoio capelluto. Questo disturbo sembra manifestarsi sia in caso di carenza affettiva precoce e continuativa, sia in caso di perdita delle figure di attaccamento. Bambini con una forte rigidità dell'io accumulano tensione.

Le madri di questi bambini mostrano spesso sentimenti di colpa e di impotenza per non essere state in grado di fornire le cure necessarie ai loro figli (ad esempio non allattandoli al seno). Due forme cliniche: alopecia totale o alopecia areata:

• Alopecia totale: Caduta di tutti i capelli e di tutti i peli del corpo, nei casi più gravi anche delle sopracciglia e delle ciglia.
• Alopecia areata: Una o più chiazze prive di capelli.

Alterazioni del controllo sfinterico

Enuresi

Disorganizzazione psicosomatica. È motivo di forte imbarazzo e rinunce per i bambini, limitando le azioni sociali al di fuori del contesto familiare. Predominanza del genere maschile. Questi bambini in genere raggiungono la continenza entro l'adolescenza. È un campanello d'allarme per altre forme di malessere più invasive come ad esempio disturbi della regolazione affettiva e dell'attaccamento.

I poli relazionali genitori-bambino nel disturbo dell’enuresi:

• Bambini estremamente passivi → Ambiente familiare iperprotettivo.
• Bambini estremamente aggressivi → Ambiente familiare punitivo, rivendicativo.

Encopresi

Emissione involontaria o volontaria delle feci in modo e in luoghi inappropriati per il contesto sociale e culturale del bambino. Esclusivamente diurna. È più frequente nei maschi. L'esordio del sintomo è intorno ai 7-8 anni di età. È spesso associata a una condizione di stress emotivo. Compromissione dell'autostima del bambino. Si distingue in:

• Encopresi primaria
• Encopresi secondaria, che insorge dopo una fase più o meno lunga di controllo sfinterico.

Le cefalee

Molto spesso il mal di testa viene sottostimato. Si parla di:

• Cefalea primaria: Si escludono deficit strutturali alla base; risultano essere associate a depressione e ansia, disturbi del sonno, epilessia, disturbo da deficit di attenzione e iperattività. Le forme più comuni sono l'emicrania e la cefalea tensiva.
• Cefalea secondaria: Si può risalire a una causa organica.

I dolori addominali ricorrenti

Ricorrenza almeno mensile, per almeno tre mesi consecutivi, della durata inferiore alle tre ore e tali da modificare le normali attività del bambino. Si manifesta per la prima volta in età scolare. Si presenta spesso in comorbidità con altri disordini somatici quali la cefalea, mal di schiena, dolore agli arti.

Disturbi del sonno

Disturbi più comuni e più rappresentativi nella prima infanzia. Risultano essere correlati con l'assetto psico-emozionale dell'individuo e sono espressione del malessere psicologico in tutte le fasce di età. Sono un importante campanello d'allarme per valutare la regolazione affettiva tra il caregiver e il bambino.

Questi disturbi possono avere effetti deleteri sullo sviluppo cognitivo (apprendimento, funzioni esecutive), sulla regolazione dell'umore (irritabilità, scarsa regolazione affettiva), sullo sviluppo comportamentale (aggressività, iperattività, scarso controllo degli impulsi) e sulla qualità di vita in generale sia per il bambino che per l'intero nucleo familiare.

La regolazione del ritmo sonno-veglia è fondamentale per lo sviluppo della regolazione emotiva del bambino. Quando il modello di attaccamento inizia a consolidarsi, il momento di andare a dormire può essere considerato come una verifica della base sicura che testimonia la fiducia o la sfiducia del bambino di ritrovare la madre nel momento del risveglio.

Nel caso di una relazione d'attaccamento sicura, l'oggetto transizionale viene utilizzato dal bambino per favorire il distacco dalla madre e il processo di separazione; nel caso di insicurezza relazionale, lo porterà a vivere con ansia o timore il momento dell'addormentamento come momento di separazione dal genitore. I disturbi del sonno del bambino possono attivare vulnerabilità psicologica dei genitori.